神經(jīng)外科醫(yī)院感染診治專家共識

1、神經(jīng)外科醫(yī)院感染診治專家共識（草案）,背景,醫(yī)院感染（hospital-acuqired infection, HAI）是神經(jīng)外科患者常見并發(fā)癥，不僅影響患者的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，同時(shí)增加醫(yī)療費(fèi)用，延長住院時(shí)間，給患者和社會帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為規(guī)范神經(jīng)外科患者醫(yī)院感染的診治工作，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會、中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會和中國病理生理學(xué)會危重病專業(yè)委員會共同組織國內(nèi)32位相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，對近年來神?jīng)外科醫(yī)院感染的流行病學(xué)、病

2、原學(xué)及耐藥現(xiàn)狀、臨床診斷和治療的最新文獻(xiàn)進(jìn)行整理分析，經(jīng)反復(fù)討論，形成共識，供臨床醫(yī)務(wù)人員參考,鄧敏,林寧.神經(jīng)外科醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素臨床研究——非條件Logistic模型.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005;15(7):739-742.,2,神經(jīng)外科醫(yī)院感染總論,3,主要內(nèi)容,神經(jīng)外科醫(yī)院感染發(fā)生率與常見種類神經(jīng)外科醫(yī)院感染常見病原菌與耐藥現(xiàn)狀神經(jīng)外科醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素神經(jīng)外科醫(yī)院感染的抗菌藥物應(yīng)用策略,4,神經(jīng)外科醫(yī)院感染定義,醫(yī)

3、院感染是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染。但不包括入院前已出現(xiàn)或入院時(shí)已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。1美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC）規(guī)定醫(yī)院感染為患者在住院48h 以后發(fā)生的感染。2,1.中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行).2001.2.汪復(fù),張嬰元等.實(shí)用抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2005.,5,神經(jīng)外科醫(yī)院感染發(fā)生率,1.鄧敏

4、,林寧.神經(jīng)外科醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素臨床研究——非條件Logistic模型.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005;15(7):739-742.2.金涌,劉池波,羅永康等.神經(jīng)外科患者醫(yī)院感染的臨床分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010;20(5):644-645.3.韓雪玲,華梅,王娟莉等.神經(jīng)外科院內(nèi)感染調(diào)查與分析.世界感染雜志,2006;6(3):230-232.4.李梅,胡三蓮.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染調(diào)查及護(hù)理對策.實(shí)用診斷與治

5、療雜志,2008;22(5):393-394. 5.程國雄,姚謙明,何啟等.神經(jīng)外科ICU醫(yī)院內(nèi)感染臨床分析.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2009;25(9):1468-1469.,6,神經(jīng)外科感染常見種類,一項(xiàng)薈萃分析對38834例神外住院患者的分析顯示，神經(jīng)外科感染前三位分別為呼吸道、泌尿道及手術(shù)部位的感染,鄭一、徐明、周建新等。神經(jīng)外科患者醫(yī)院獲得性感染的發(fā)病與構(gòu)成分析。北京醫(yī)學(xué)。2008;30(5):267-9,7,神經(jīng)外科醫(yī)院感染常見病原

6、菌,革蘭陰性菌約占神經(jīng)外科醫(yī)院感染病原菌的59.8%~80.3%，主要包括：1,2,3假銅綠單胞菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌鮑曼不動桿菌革蘭陽性菌占神經(jīng)外科醫(yī)院感染病原菌的15.1%~43.1% ，主要包括：1,2,3,4凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌,1、韓雪玲,華梅,王娟莉等.神經(jīng)外科院內(nèi)感染調(diào)查與分析.世界感染雜志,2006;6(3):230-232.2、羅良生,李英斌,張健等.神經(jīng)外科醫(yī)院感染的特點(diǎn)及病原菌耐藥性

7、分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008;13(10):600-603.3、錢樹星,龍軍,徐宗俊.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房常見病原菌的分布與耐藥性研究.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2006;5(10):1050-1052.4、靳桂明,董玉梅,余愛榮等.開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染流行病學(xué)調(diào)查的薈萃分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2007;12(3):149-151.,8,1995年-2004年上海地區(qū)部分醫(yī)院及2005-2009中國CHINET耐藥監(jiān)測1，一

8、項(xiàng)針對開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染流行病學(xué)調(diào)查的薈萃分析顯示，革蘭陽性菌占顱內(nèi)感染分離菌的比例為47.2%，革蘭陰性菌為45.7%3,神經(jīng)外科醫(yī)院感染常見病原菌,1、李光輝，中華醫(yī)院感染雜志 2007;17 :12782、 2005-2009年中國CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù)3、中國臨床神經(jīng)外科雜志 2007, 12(3): 149,9,神經(jīng)外科病原菌耐藥現(xiàn)狀,國外研究報(bào)道：,Oris GB, Scorzolini L, Franchi C, et

9、 al. Hospital-acquired infection surveillancein a neurosurgical intensive care unit. Journal of Hospital Infection, 2006;64:23-29.,10,神經(jīng)外科病原菌耐藥現(xiàn)狀,1、羅良生,李英斌,張健等.神經(jīng)外科醫(yī)院感染的特點(diǎn)及病原菌耐藥性分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008;13(10):600-603.2、鄭少欽,

10、楊應(yīng)明,陳偉強(qiáng).神經(jīng)外科醫(yī)院感染部位及病原菌的臨床分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2004;14(9):999-1001.,11,神經(jīng)外科醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素,侵入性操作意識障礙高齡住院時(shí)間長,羅良生,李英斌,張健等.神經(jīng)外科醫(yī)院感染的特點(diǎn)及病原菌耐藥性分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008;13(10):600-603.,12,危險(xiǎn)因素之侵入性操作,侵入性操作是神經(jīng)外科醫(yī)院感染的首要危險(xiǎn)因素1神經(jīng)外科置管（導(dǎo)尿管

11、、口插管、氣切插管）>28天，醫(yī)院感染發(fā)生率達(dá)100%2,1。鄧敏,林寧.神經(jīng)外科醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素臨床研究——非條件Logistic模型.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005;15(7):739-742.2。李梅,胡三蓮.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染調(diào)查及護(hù)理對策.實(shí)用診斷與治療雜志,2008;22(5):393-394.,13,1.鄧敏,林寧.神經(jīng)外科醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素臨床研究——非條件Logistic模型.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,

12、2005;15(7):739-742.2.羅良生,李英斌,張健等.神經(jīng)外科醫(yī)院感染的特點(diǎn)及病原菌耐藥性分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008;13(10):600-603.,危險(xiǎn)因素之意識障礙,意識障礙,,吞咽、咳嗽等生理反射減弱或消失,痰、血和嘔吐物等不易排出,長期留置導(dǎo)尿管,下呼吸道阻塞,,,,肺部感染,,,尿路感染,14,危險(xiǎn)因素之高齡,李梅,胡三蓮.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染調(diào)查及護(hù)理對策.實(shí)用診斷與治療雜志,2008

13、;22(5):393-394.,老年人免疫力低下，原發(fā)病重，易發(fā)生醫(yī)院感染,15,危險(xiǎn)因素之住院時(shí)間長,隨著住院時(shí)間的延長，醫(yī)院感染發(fā)生率明顯增加1研究顯示，當(dāng)住院時(shí)間>30天時(shí)，醫(yī)院感染發(fā)生率顯著增加（P<0.01） 2,1。鄧敏,林寧.神經(jīng)外科醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素臨床研究——非條件Logistic模型.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005;15(7):739-742.2。任玲,周宏,茅一平等.神經(jīng)外科手術(shù)患者醫(yī)院感染目標(biāo)性

14、監(jiān)測及感染相關(guān)危險(xiǎn)因素分析.中國感染控制雜志,2006;5(2):120-123.,16,其他相關(guān)危險(xiǎn)因素,手術(shù)持續(xù)時(shí)間長（>4小時(shí)）再次手術(shù)者NNIS危險(xiǎn)評分>0分等,周炯,李桂平,王愛等.顱腦手術(shù)部位感染率及危險(xiǎn)因素前瞻性研究.中華神經(jīng)外科雜志,2007;23(10):758-760.,17,神經(jīng)外科醫(yī)院感染應(yīng)對措施,提高預(yù)防意識加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理盡量縮短住院時(shí)間積極治療神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病在侵入性診療時(shí)嚴(yán)格無菌操作根

15、據(jù)感染部位及臨床表現(xiàn)合理選用藥物,金涌,劉池波,羅永康等.神經(jīng)外科患者醫(yī)院感染的臨床分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010;20(5):644-645.,18,神經(jīng)外科抗生素預(yù)防用藥原則,神經(jīng)外科預(yù)防用藥的目的主要有：減少以手術(shù)部位感染為主的術(shù)后感染發(fā)病率減少因術(shù)后感染而延長住院的時(shí)間減少醫(yī)療支出預(yù)防用藥的選擇主要根據(jù)引起術(shù)后感染最可能的致病種類而定，藥物必須：有效不良反應(yīng)少給藥方便價(jià)格低,汪復(fù),張嬰元等.實(shí)用抗感染治

16、療學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2005.,19,神經(jīng)外科醫(yī)院感染治療策略,經(jīng)驗(yàn)性用藥參考依據(jù)主要有：各類感染的病原學(xué)分布和當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況既往抗菌藥物使用情況病情的嚴(yán)重度藥物的藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)（PK/PD）特點(diǎn),1、羅良生,李英斌,張健等.神經(jīng)外科醫(yī)院感染的特點(diǎn)及病原菌耐藥性分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008;13(10):600-603.2、鄭少欽,楊應(yīng)明,陳偉強(qiáng).神經(jīng)外科醫(yī)院感染部位及病原菌的臨床分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志

17、,2004;14(9):999-1001.,20,神經(jīng)外科手術(shù)部位感染（Surgical site infection，SSI）,21,主要內(nèi)容,神經(jīng)外科SSI的危害定義與發(fā)病率神經(jīng)外科SSI的診斷神經(jīng)外科SSI的危險(xiǎn)因素神經(jīng)外科SSI常見病原菌與耐藥現(xiàn)狀神經(jīng)外科SSI抗菌治療神經(jīng)外科SSI感染預(yù)防及抗生素應(yīng)用,22,神經(jīng)外科SSI的危害,手術(shù)部位感染是神經(jīng)外科術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，尤其是顱內(nèi)感染與圍手術(shù)期死亡率直接相關(guān)，嚴(yán)

18、重影響患者的預(yù)后,徐明,史中華,唐明忠等.神經(jīng)外科患者腦脊液細(xì)菌流行病學(xué)和耐藥性10年監(jiān)測.北京醫(yī)學(xué),2007;29(10):583-586.,23,神經(jīng)外科SSI的定義,神經(jīng)外科SSI是指圍手術(shù)期（個(gè)別情況在圍手術(shù)期以后）發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染 1手術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生的感染以及體內(nèi)植入人工材料（或裝置）的手術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的感染，都屬于SSI 1神經(jīng)外科手術(shù)根據(jù)部位分為顱腦手術(shù)、脊柱手術(shù)、周圍神經(jīng)手術(shù)，其中顱腦

19、手術(shù)SSI發(fā)生率相對最高 2,1、《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見( 草案)II—預(yù)防手術(shù)部位感染,中華外科雜志,2003;41(7):552-554.2、McClelland III S,Hall WA.Postoperative Central Nervous System Infection: Incidence and Associated Factors in 2111

20、Neurosurgical Procedures.Clinical Infectious Diseases, 2007;45:55–9.,24,神經(jīng)外科SSI發(fā)生率,我國顱腦手術(shù)后顱內(nèi)感染病死率高達(dá)21%,1、靳桂明,董玉梅,余愛榮等.開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染流行病學(xué)調(diào)查的薈萃分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2007;12(3):149-151.2、McClelland III S.Postoperative intracranial neur

21、osurgery infection rates in North America versus Europe:A systematic analysis.Am J Infect Control,2008;36:570-573.,25,神經(jīng)外科手術(shù)類型及感染率,神經(jīng)外科手術(shù)按照切口污染程度可分為4類,靳桂明,董玉梅,余愛榮等.開顱手術(shù)后顱內(nèi)感染流行病學(xué)調(diào)查的薈萃分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2007;12(3):149-151.,26,

22、《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見( 草案)II—預(yù)防手術(shù)部位感染,中華外科雜志,2003;41(7):552-554.,神經(jīng)外科SSI分類——切口組織感染,27,神經(jīng)外科SSI分類——器官/腔隙感染,《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見( 草案)II—預(yù)防手術(shù)部位感染,中華外科雜志,2003;41(7):552-554.,28,神經(jīng)外

23、科切口組織感染癥狀及處理,《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見( 草案)XII—神經(jīng)外科感染的防治,中華外科雜志,2004;42(13):823-825.,29,神經(jīng)外科SSI危險(xiǎn)因素,腦脊液鼻漏、耳漏及切口漏術(shù)后切口外引流手術(shù)放置異物（如分流管、顱骨修補(bǔ)材料、人工腦膜、電極板等）手術(shù)切口污染手術(shù)持續(xù)時(shí)間長（>4小時(shí)）再次手術(shù)者伴有其他部位感染（呼吸道、泌尿道等感染）,

24、1、《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見( 草案)XII—神經(jīng)外科感染的防治,中華外科雜志,2004;42(13):823-825.2、Lietard C,Thebaud V,Besson G,et al.Risk factors for neurosurgical site infections:an 18-month prospective survey.J Neurosurg,

25、2008;109:729-734.3、周炯,李桂平,王愛等.顱腦手術(shù)部位感染率及危險(xiǎn)因素前瞻性研究.中華神經(jīng)外科雜志,2007;23(10):758-760.,30,神經(jīng)外科SSI常見病原菌分布,顱內(nèi)感染以革蘭陽性菌為主，以葡萄球菌屬最為常見1手術(shù)切口感染主要為金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌22005-2008Seanir腦脊液病原菌監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌及鮑曼不動桿菌為最常見的致病菌3,1、徐明,史中華,唐

26、明忠等.神經(jīng)外科患者腦脊液細(xì)菌流行病學(xué)和耐藥性10年監(jiān)測.北京醫(yī)學(xué),2007;29(10):583-586.2、徐敏，聶紹發(fā)，劉愛萍，等。綜合醫(yī)院外科手術(shù)部位感染的監(jiān)測研究。疾病控制雜志。2005;9(4):358-93、2005-2008年新名,焦秋云,張亞東等中國Seanir監(jiān)測數(shù)據(jù),31,,神經(jīng)外科SSI常見病原菌,王進(jìn)，肖永紅。2008年Mohnarin 腦脊液分離菌耐藥性分析。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2010;20(16):2

27、405-8,32,,神經(jīng)外科SSI常見病原菌,2005-2009年中國CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù),33,神經(jīng)外科常見病原菌敏感率數(shù)據(jù),1、王進(jìn)，肖永紅。2008年Mohnarin 腦脊液分離菌耐藥性分析。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2010;20(16):2405-82、2005-2008年中國Seanir監(jiān)測數(shù)據(jù),34,神經(jīng)外科常見病原菌耐藥數(shù)據(jù),2005-2009年中國CHINET腦脊液監(jiān)測數(shù)據(jù)：,2005-2009年中國CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù),

28、35,神經(jīng)外科SSI抗菌治療原則,病原檢測，明確診斷藥物應(yīng)對所懷疑或已經(jīng)證實(shí)的細(xì)菌有良好的抗菌活性藥物能通過血腦屏障進(jìn)入腦脊液若聯(lián)合用藥，應(yīng)選擇互相有協(xié)同作用的配伍,1.《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見( 草案)XII—神經(jīng)外科感染的防治,中華外科雜志,2004;42(13):823-825.2.高景陽.細(xì)菌性腦膜炎的診斷與治療.中國抗感染化療雜志,2001;1(3):187

29、-190.,36,抗菌藥物的腦膜通透性,所用藥物在腦脊液中的濃度，應(yīng)比該藥物的最小殺菌濃度至少高出數(shù)倍：能通過正常血腦屏障的抗菌藥物：氯霉素，磺胺嘧啶，復(fù)方磺胺異惡唑，甲硝唑，利奈唑胺；大劑量時(shí)能部分通過血腦屏障或能通過炎癥腦膜的抗菌藥物：青霉素類，頭孢菌素類，氨曲南，美羅培南，萬古霉素，磷霉素，氟喹諾酮類；不能通過血腦屏障抗菌藥物：氨基糖苷類，多粘菌素，大環(huán)內(nèi)酯類，四環(huán)素類和克林霉素抗菌藥物在腦脊液中的濃度常明顯低于血清濃度

30、，腦膜炎癥時(shí)反而有利于抗菌藥物向腦脊液中移動避免鞘內(nèi)和腦室內(nèi)給藥,1.《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見( 草案)XII—神經(jīng)外科感染的防治,中華外科雜志,2004;42(13):823-825.2.高景陽.細(xì)菌性腦膜炎的診斷與治療.中國抗感染化療雜志,2001;1(3):187-190.,37,神經(jīng)外科術(shù)后細(xì)菌性腦膜炎經(jīng)驗(yàn)治療,經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)聯(lián)合使用覆蓋革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的藥物

31、,38,神經(jīng)外科術(shù)后細(xì)菌性腦膜炎目標(biāo)治療,1、《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見( 草案)XII—神經(jīng)外科感染的防治,中華外科雜志,2004;42(13):823-825.2、 2005-2008年中國Seanir監(jiān)測數(shù)據(jù)3、 Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, et al. Practice Guidelines for the Managemen

32、t of Bacterial Meningitis. Clinical Infectious Diseases, 2004; 39:1267–1284.4、肖永紅，王進(jìn)，宋燕，等。Mohnarin 2008年度全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2010;20(16):2377-83,39,神經(jīng)外科SSI感染預(yù)防,患者體溫術(shù)后每6小時(shí)測量1次，術(shù)后1天和3天檢查手術(shù)切口術(shù)后7-8天拆線后，再次檢查傷口，量體溫、血常規(guī)檢查、

33、CSF樣本做生化、鏡檢和培養(yǎng)術(shù)后1個(gè)月最后一次檢查手術(shù)切口任何時(shí)候患者體溫一旦超過38℃，都要再次檢查切口是否有感染跡象，如果表現(xiàn)為陰性，需做CSF樣本的細(xì)胞學(xué)檢查和細(xì)菌培養(yǎng)，每隔1天進(jìn)行1次外周血常規(guī)檢查,Ji Zong Zhao, Shuo Wang, Jing Shen Li, et al. The perioperative use of ceftriaxone as infection prophylaxis in n

34、eurosurgery. Clinical Neurology and Neurosurgery. 1995;97 :285-289,40,神經(jīng)外科SSI感染抗生素應(yīng)用,首選頭孢唑啉或頭孢拉定，最佳時(shí)機(jī)在切皮前20~30分鐘，靜脈給藥， 20~30分鐘內(nèi)滴完以達(dá)到有效藥物濃度因某種限制而選用萬古霉素、喹諾酮等，應(yīng)在術(shù)前2小時(shí)應(yīng)用手術(shù)時(shí)間較長應(yīng)在3~4小時(shí)后重復(fù)給藥1次，半衰期較長的藥物一般無需追加劑量堅(jiān)持短程用藥原則。若手術(shù)

35、前已有污染發(fā)生（如開放性創(chuàng)傷）或患者有感染高危因素，可將用藥時(shí)間延長到24~48小時(shí),1、《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見( 草案)II—預(yù)防手術(shù)部位感染,中華外科雜志,2003;41(7):552-554.2、《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見( 草案)XII—神經(jīng)外科感染的防治,中華外科雜志,2004;42(13):823-8

36、25.,41,神經(jīng)外科醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）,42,神經(jīng)外科HAP發(fā)生率及病死率,1.何禮賢.醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病機(jī)制及防治.中華全科醫(yī)師雜志,2006;5(10):587-589.2.楊維,莊鵬.神經(jīng)外科手術(shù)后醫(yī)院獲得性肺炎高危因素分析.中國感染控制雜志,2007;6(5):326-328.3.劉花,劉仲梅,沈玉杰.神經(jīng)外科醫(yī)院感染的調(diào)查.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005;15(2):149-151.,據(jù)上海市18家綜合性醫(yī)院橫斷

37、面調(diào)查，HAP導(dǎo)致平均住院日延長31天，每例增加直接醫(yī)療費(fèi)用1.8萬元以上,43,主要內(nèi)容,定義神經(jīng)外科HAP的危險(xiǎn)因素神經(jīng)外科HAP常見病原菌與耐藥現(xiàn)狀神經(jīng)外科HAP診斷神經(jīng)外科HAP抗菌治療,44,醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）定義,醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）是指入院后48小時(shí)或以上發(fā)生的肺炎，而且入院時(shí)不處于感染潛伏期1早發(fā)性HAP——發(fā)生在住院4天內(nèi)的HAP遲發(fā)性HAP——發(fā)生在住院5天后的HAP若早發(fā)性HAP存在MD

38、R（多重耐藥）病原菌危險(xiǎn)因素，則應(yīng)該按照遲發(fā)性HAP治療2,1、Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005;

39、171:388-416．2、《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見( 草案)XVI—外科患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎,中華外科雜志,2004;42(24):1519-1521.,45,高齡意識障礙長期住院應(yīng)激反應(yīng),神經(jīng)外科HAP危險(xiǎn)因素,患者自身相關(guān)因素 醫(yī)源性因素,H2受體阻滯劑的應(yīng)用長時(shí)間使用廣譜抗生素使用免疫抑制劑呼吸道侵襲性操作（氣管插管、氣

40、管切開、機(jī)械通氣等）感染控制措施不利,何朝輝,孫曉川,支興剛等.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)院獲得性肺炎細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果分析及防治對策.中國藥房,2007;18(2):128-130.,46,HAP的預(yù)防措施,患者取半坐位以減少吸入危險(xiǎn)性診療器械特別是呼吸治療器械嚴(yán)格消毒、滅菌，切實(shí)執(zhí)行無菌操作制度醫(yī)護(hù)人員洗手盡可能縮短人工氣道留置和機(jī)械通氣時(shí)間減少鼻胃插管和縮短留置時(shí)間盡量避免或減少使用H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑和抗酸劑，或以胃黏膜

41、保護(hù)劑取代之,中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)分會.醫(yī)院獲得性感染肺炎診斷和治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,1999;22(4):201-203.,47,HAP常見病原菌分布,革蘭陰性桿菌為主，銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和不動桿菌屬最常見革蘭陽性球菌則以金黃色葡萄球菌為主，1,2,3并有增加趨勢，尤其是MRSA1,2,4神經(jīng)外科HAP混合感染比例較高，有報(bào)道達(dá)33.33%~37%2,3,1、何禮賢.醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病機(jī)制及防治.中華全科醫(yī)師雜志

42、,2006;5(10):587-589.2、楊維,莊鵬.神經(jīng)外科手術(shù)后醫(yī)院獲得性肺炎高危因素分析.中國感染控制雜志,2007;6(5):326-328.3、Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-asso

43、ciated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-416．4、何朝輝,孫曉川,支興剛等.神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)院獲得性肺炎細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果分析及防治對策.中國藥房,2007;18(2):128-130.,48,HAP常見病原菌,早發(fā)性HAP或VAP的病原菌：肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌和腸桿菌科細(xì)菌遲發(fā)性HAP或VAP：銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌

44、不動桿菌MRSA嗜麥芽窄食單胞菌,Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-416．,

45、49,病原菌MDR的危險(xiǎn)因素,先前90天內(nèi)用過抗生素治療本次住院時(shí)間≥5天所在社區(qū)或病區(qū)的抗生素耐藥率高居住在養(yǎng)老院或護(hù)理院免疫抑制疾病或免疫抑制治療1 *若早發(fā)性HAP具備以上高危因素，則發(fā)生MDR病原菌定植與感染風(fēng)險(xiǎn)大，應(yīng)按照遲發(fā)性HAP治療2,1、 Song JH, the Asian HAP Working Group. Treatment recommendations of hospital-acquired

46、pneumonia in Asian countries: first consensus report by the Asian HAP Working Group. Am J Infect Control,2008 May;36(4 Suppl):S83-922、Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am. Guidelines for the management of adults with hospi

47、tal-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-416．,,50,HAP 的臨床診斷依據(jù),新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重, 并出現(xiàn)膿性痰, 伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實(shí)變體征和( 或) 聞及濕性啰音WBC> 10 x 109 / L 或< 4

48、x 109 / L， 伴或不伴細(xì)胞核左移胸部X 線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變, 伴或不伴胸腔積液以上1-4 項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5 項(xiàng),并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后,可建立臨床診斷1,2,1、中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)分會.醫(yī)院獲得性感染肺炎診斷和治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,1999;22(4):201-203.2、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會。社區(qū)獲得性

49、肺炎診斷和治療指南。中華結(jié)核和呼吸雜志。2006；29（10）：651-5,,51,HAP的病原學(xué)診斷,可進(jìn)行痰培養(yǎng)，血或胸液培養(yǎng)，經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)1特別強(qiáng)調(diào): 準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷對HAP處理非常重要HAP 患者除呼吸道標(biāo)本外常規(guī)作血培養(yǎng)2 次呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)尤需重視半定量培養(yǎng)在免疫損害宿主應(yīng)重視特殊病原體(真菌、卡氏肺孢子蟲、分支桿菌、病毒) 的檢查為減少上呼吸道菌群污染,建議采用侵襲性下呼吸道防

50、污染采樣技術(shù)在ICU 內(nèi)HAP 患者應(yīng)進(jìn)行連續(xù)性病原學(xué)和耐藥性監(jiān)測,指導(dǎo)臨床治療不動桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、沙雷菌、腸桿菌屬細(xì)菌、軍團(tuán)桿菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和結(jié)核桿菌可以引起HAP 的暴發(fā)性發(fā)病，尤應(yīng)注意監(jiān)測2,1、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會。社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南。中華結(jié)核和呼吸雜志。2006；29（10）：651-52、中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)分會.醫(yī)院獲得性感染肺炎診斷和治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,19

51、99;22(4):201-203.,52,神經(jīng)外科HAP的抗菌治療,懷疑HAP,下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)+鏡檢,除非臨床可疑度低且LRT鏡檢陰性，否則立即開始經(jīng)驗(yàn)治療,第2、3天，檢查培養(yǎng)結(jié)果和評價(jià)治療反應(yīng),是否在48-72小時(shí)出現(xiàn)改善,尋找其他病原體、并發(fā)癥、其他診斷、其他部位的感染,培養(yǎng)（-）,培養(yǎng)（+）,培養(yǎng)（-）,培養(yǎng)（+）,調(diào)整抗生素治療尋找其他病原體、并發(fā)癥、其他診斷,考慮停止抗生素,降階梯治療，對部分患者治療7-8天,無,是,,,

52、,,,,,,,,,,,,1、 Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-416．2、周新

53、.美國2005年院內(nèi)獲得性肺炎診治指南要點(diǎn)與解讀.中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2006;26(4):295-297.,53,HAP經(jīng)驗(yàn)性治療,選用最佳的廣譜抗菌藥物1是否具有病原菌MDR的危險(xiǎn)因素根據(jù)當(dāng)?shù)氐哪退幥闆r調(diào)整藥物2,3,4,采用靜脈給藥途徑，在癥狀改善后，部分適當(dāng)?shù)幕颊呖梢赞D(zhuǎn)為口服給藥3,1、肖永紅，王進(jìn)，宋燕，等。Mohnarin 2008年度全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2010;20(16):2377-832、

54、何禮賢.醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)病機(jī)制及防治.中華全科醫(yī)師雜志,2006;5(10):587-589.3、Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir

55、Crit Care Med,2005;171:388-416．4、Song JH, the Asian HAP Working Group. Treatment recommendations of hospital-acquired pneumonia in Asian countries: first consensus report by the Asian HAP Working Group. Am J Infect Con

56、trol,2008 May;36(4 Suppl):S83-92,54,對早發(fā)型HAP且無病原菌MDR危險(xiǎn)因素的治療：,HAP經(jīng)驗(yàn)性治療,55,對遲發(fā)性或有病原菌MDR危險(xiǎn)因素的HAP治療：,HAP經(jīng)驗(yàn)性治療,56,病原菌目標(biāo)治療,在用藥48~72小時(shí)后，根據(jù)臨床反應(yīng)和病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行臨床評估：若初始治療無反應(yīng)，而病原學(xué)培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)耐藥或經(jīng)驗(yàn)性治療沒有覆蓋的病原體，則應(yīng)調(diào)整抗菌治療藥物若初始經(jīng)驗(yàn)性治療有效，且沒有發(fā)現(xiàn)MDR病原菌，或

57、分離到的病原菌對初始方案中的抗菌藥物敏感，則應(yīng)采用降階梯治療，即改為有針對性、窄譜或相對窄譜的藥物治療如果病原菌不是非發(fā)酵菌（如銅綠假單胞菌、不動桿菌）初治反應(yīng)良好，且無并發(fā)癥，則應(yīng)將療程從傳統(tǒng)的2~3周縮短至1周，推薦短期（7~8天）的抗生素治療,Am Thorac Soci/Infect Dis Soci Am. Guidelines for the management of adults with hospital-acqui

58、red,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia.Am J Respir Crit Care Med,2005;171:388-416．,57,MDR病原菌的藥物選擇,58,MRSA所致肺炎的治療,兩項(xiàng)大規(guī)模前瞻性醫(yī)院獲得性肺炎的回顧性分析研究中發(fā)現(xiàn)，利奈唑胺較萬古霉素在MRSA所致肺炎中有更好的臨床治愈率和生存率1,22010年IDSA會議中發(fā)布的一個(gè)最新

59、的關(guān)于利奈唑胺與萬古霉素RCT研究的結(jié)果表明，對于MRSA所致肺炎，利奈唑胺有更好的臨床治愈率和細(xì)菌清除率3,1、Wunderink RG, Rello J, Cammarata SK，et al. Linezolid vs Vancomycin Analysis of Two Double-Blind Studies of Patients With Methicillin-Resistant Staphylococcus aure

60、us Nosocomial Pneumonia. CHEST 2003; 124:1789–17972、Kollef MH, Rello J, Cammarata SK,et al. Clinical cure and survival in Gram-positive ventilator-associated pneumonia: retrospective analysis of two double-blind studie

61、s comparing linezolid with vancomycin. Intensive Care Med. 2004 Mar;30(3):388-94.3、Mark Kunkel,Jean E.Chastre,Marin Kollef,et al.Linezolid Vs Vancomycin In the Treatment of Nosocomial Pneumonia Proven Due to Methicilli