眩暈多學科專家診治共識

1、相關(guān)概念,關(guān)于眩暈或頭暈的定義和分類，國際上目前存在2中方案。1972年美國的drachman和Hart把頭暈分為眩暈、暈厥前、失衡和頭重腳輕。專注于研究前庭疾病的跨學科國際組織巴拉尼協(xié)會，于2009年將前庭癥狀分為眩暈、頭暈、姿勢性癥狀和前庭-視覺癥狀。,國內(nèi)的臨床實踐中習慣于使用眩暈、頭暈、頭昏的概念。其中，眩暈和頭暈的含義與國外基本一致。,眩暈是指沒有自身運動時的旋轉(zhuǎn)感或擺動感的運動幻覺頭暈是指非幻覺性的空間位置感受障礙，但

2、不包括現(xiàn)實感喪失和思維遲鈍、混亂等障礙頭昏是指頭腦不清晰感或頭部沉重壓迫感，通常與自身運動并無關(guān)聯(lián),病史采集和體格檢查,準確和完整的病史采集可使70%以上眩暈/頭暈的診斷近乎明確。 本共識建議：問診需要還原眩暈/頭暈的真實場景，并實用簡練的語句如實地記錄，在準確掌握前庭癥狀的若干亞類的定義之前，病歷記錄應避免僅僅使用簡單的“頭暈”，“眩暈”等詞組替代對平衡障礙場景的描述； 眩暈/頭暈發(fā)作的持續(xù)時間、伴隨癥狀、誘發(fā)因素和發(fā)作

3、頻率等因素，須完整地記錄。,,除常規(guī)的體格檢查之外，應重視神經(jīng)-耳科學的檢查，包括自發(fā)性眼球震顫、視動性檢查、前庭-眼反射以及前庭-脊髓反射等內(nèi)容。眼球震顫、平滑跟蹤、甩頭試驗和閉目難立征及加強試驗均屬于基礎(chǔ)性的檢查，對于鑒別中樞和周圍前庭病變或判斷前庭功能低下的側(cè)別，具有極為重要的價值。位置試驗對于良性發(fā)作性位置性眩暈的診斷和鑒別診斷，具有重要的價值；眼偏斜反應和搖頭性眼震試驗對于部分中樞和周圍前庭 病變的鑒別有幫助；瓦氏動作、耳屏

4、壓迫試驗和強聲誘發(fā)試驗對于某些少見的周圍前庭病變，具有一定的參考價值。,輔助檢查,常用的輔助檢查包括前庭功能、聽力學和影像學檢查。前庭功能檢查包括兩部分，分別對半規(guī)管和耳石器功能：冷熱試驗和視頻頭脈沖試驗用于判斷半規(guī)管的低頻和高頻功能，前庭誘發(fā)肌源性電位包括頸性前庭誘發(fā)肌源性電位和眼性前庭誘發(fā)肌源性電位，用于判斷球囊和橢圓囊及其通路的功能。聽力學檢查包括純音電測聽和腦干誘發(fā)電位，前者用于了解聽力下降的程度及類型，后者主要用于蝸后病變

5、的篩查。MRI和CT等影像學檢查主要用于診斷一些發(fā)生了結(jié)構(gòu)改變的中樞或周圍前庭病變。,常見疾病的診斷及治療,一、前庭周圍性病變,前庭周圍性病變在眩暈/頭暈疾病譜中的占比為44%-65%，其中，良性發(fā)作性位置性眩暈、前庭神經(jīng)炎、梅尼埃病、突發(fā)性耳聾眩暈等相對常見。,良性發(fā)作性位置性眩暈17%-30%,是發(fā)病率最高的一種前庭疾病發(fā)病機制主要是橢圓囊斑中的碳酸鈣顆粒脫落并進入半規(guī)管。后半規(guī)管、水平半規(guī)管和前半規(guī)管BPPV的發(fā)率分別為80

6、-85%，10-15%和5%以下。BPPV表現(xiàn)為短暫的視物旋轉(zhuǎn)或不穩(wěn)感，多發(fā)生在患者起臥床或翻身過程中，有時出現(xiàn)在抬頭和低頭時；位置誘發(fā)試驗可在70%以上的患者中發(fā)現(xiàn)與癥狀同步發(fā)生的眼球震顫，眼震的方向與受累半規(guī)管相對應的眼外肌的作用方向相一致。,,Dix-hallpike試驗用于診斷垂直半規(guī)管耳石癥。Roll試驗用于診斷水平半規(guī)管耳石癥。不典型BPPV需要與前庭性偏頭痛及中樞性位置性眩暈等鑒別。,BPPV治療方法,后半規(guī)管BPP

7、V的治療長用Epley法和Semont法水平半規(guī)管BPPV則常用Barbecue法和Gufoni法。不能配合的患者，可嘗試Brandt-Daroff法。頻繁復發(fā)以及復位后存在殘余癥狀的患者可嘗試藥物輔助治療。極少數(shù)難治性BPPV，可以考慮手術(shù)。,前庭神經(jīng)炎（VN）5%-9%，,可能與前驅(qū)的病毒感染有關(guān)。VN常急性或亞急性起病，劇烈的眩暈長持續(xù)1-3d、部份可達1周余；眩暈消失后，多數(shù)患者尚有行走不穩(wěn)感，持續(xù)數(shù)天到數(shù)周；一般無聽

8、力障礙。VN多累及前庭上神經(jīng)，體檢見眼震為水平略帶旋轉(zhuǎn)并朝向健側(cè)，甩頭試驗患側(cè)陽性，閉目難立征及加強試驗多向患側(cè)傾倒，冷熱試驗、vHIT（視頻頭脈沖試驗）及oVEMP（眼性前庭肌源性誘發(fā)電位）顯示患側(cè)前庭功能顯著減退。VN需要與少數(shù)孤立性中樞性眩暈相鑒別。,VN治療,應盡早使用糖皮質(zhì)激素，盡早進行適當?shù)幕顒?。多?shù)患者數(shù)周后可恢復正常。冷熱試驗等異?？沙掷m(xù)較長時間；冷熱試驗具有較大的診斷價值眩暈惡心等癥狀控制后，應及時停用前庭抑

9、制劑。,梅尼埃?。?.4%-10%）,首次發(fā)作多出現(xiàn)在30-60歲，其病理改變主要為膜迷路積水確定的梅尼埃病診斷標準為：（1）自發(fā)性眩暈發(fā)作至少2次，持續(xù)20min至12h（2）至少1次純音測聽為低到中頻感音性聾（3）患側(cè)耳聾、耳鳴或耳脹滿感呈波動性（4）排出其他疾病引起的眩暈。,可能的梅尼埃病診斷標準為： （1）眩暈或發(fā)作性平衡障礙或空間定位障礙至少2次，持續(xù)20min至24h；（2）患側(cè)耳聾、耳鳴、耳脹滿感呈波動性；

10、（3）排出其他疾病引起的前庭功能障礙。,純音測聽是診斷梅尼埃病的重要工具冷熱試驗在梅尼埃病的診斷中價值有限。少數(shù)梅尼埃病合并偏頭痛樣發(fā)作，而少數(shù)前庭性偏頭痛可能出現(xiàn)耳蝸癥狀，應相互鑒別,梅尼埃病治療,眩暈發(fā)作期可使用前庭抑制劑；預防眩暈復發(fā)應采取階梯性療法，包括限制食鹽的攝入，忌煙酒、咖啡等刺激性食物，口服倍他司汀或利尿劑等保守治療無效時刻考慮有創(chuàng)性治療。,突發(fā)性感音性耳聾（SSHL）伴眩暈,30-40%的SSHL患者出現(xiàn)眩暈

11、或頭暈發(fā)作。SSHL的診斷標準為（1）突發(fā)的感音性耳聾于72h內(nèi)達到高峰（2）與病前或?qū)?cè)比較，聽力圖中至少2個連續(xù)頻段的聽力下降≥20dB。,極少數(shù)耳蝸出血，橋小腦角腫瘤以及橋臂腦梗死的表現(xiàn)與SSHL類似，有條件者應盡可能進行MRI檢查。必要時應將患者轉(zhuǎn)診至?？?。需要強調(diào)的是，伴有眩暈的SSHL應與孤立性中樞性眩暈相鑒別。部分SSHL伴眩暈，因前庭功能嚴重受損，姿勢性不穩(wěn)可遷延不愈，應注意與其他病因?qū)е碌穆灶^暈相鑒別。,SS

12、HL 治療,SSHL的治療主要是及早應用糖皮質(zhì)激素，推薦血液稀釋和改善微循環(huán)等措施，高壓氧可以試用。,前庭陣發(fā)癥（VP）3-4%，,好發(fā)于中年人群，男性稍多于女性，其發(fā)病機制與血管袢壓迫前庭蝸神經(jīng)有關(guān)。確診VP的標準：（1）至少10次眩暈發(fā)作；（2）多數(shù)眩暈發(fā)作，每次持續(xù)時間不超過1min；（3）對于患者個體而言，眩暈發(fā)作具有刻板性；（4）卡馬西平或奧卡西平試驗性治療有效；（5）難以歸咎為其他疾病。,盡管95%-100%患者存在血管袢

13、壓迫前庭蝸神經(jīng)，但MRI發(fā)現(xiàn)約1/4的正常人群也存在血管袢與前庭蝸神經(jīng)的緊密接觸，故影像學的結(jié)果必須結(jié)合臨床。不典型VP需要與BPPV、直立性低血壓性頭暈、驚恐發(fā)作和少數(shù)癥狀持續(xù)短暫的前庭性偏頭痛相鑒別。VP的診斷應結(jié)合病史、試驗性治療和輔助檢查等綜合判斷，防止漏診以及診斷的泛化。,雙側(cè)前庭?。˙VP）4-7%,BVP一般隱襲起病，緩慢進展，表現(xiàn)為行走不穩(wěn)且夜間為著，近半數(shù)患者出現(xiàn)振動幻覺；約1/3的患者早期表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈，數(shù)年

14、后出現(xiàn)行走不穩(wěn)；約1/4的患者合并不同程度的聽力障礙。主要的治療措施是前庭康復訓練，繼發(fā)性BVP還應針對原發(fā)病治療。,較少見的前庭周圍性病變,前庭中樞性病變,導致眩暈/頭暈的中樞 病變，多位于腦干和小腦，少數(shù)見于丘腦、前庭皮質(zhì)或顱底高頸髓。前庭中樞病變大致分為三類： 一類為存在解剖結(jié)構(gòu)改變的病灶且常能被影像學等檢查所證實。除眩暈/頭暈之外，患者往往合并中樞損害的其他表現(xiàn)，主要見于血管性、炎癥性、腫瘤或變性病等； 另一

15、類則沒有解剖結(jié)構(gòu)的改變，除眩暈/頭暈和頭痛之外，患者沒有中樞損害的其他表現(xiàn)母，見于前庭性偏頭痛； 最后一類極為少見，如癲癇性眩暈和發(fā)作性共濟失調(diào)等。,腦干和小腦病變 7-12%,病因以腦梗死最多，其次為腦出血、多發(fā)性硬化、腫瘤、感染和變性病等。眩暈持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時者多見于TIA和部分多發(fā)性硬化持續(xù)數(shù)小時到數(shù)天者多見于腦梗死、腦出血和多發(fā)性硬化或感染性疾病持續(xù)數(shù)周以上者多見于腫瘤或變性病。,絕大多數(shù)的腦干和小腦病變同時伴隨

16、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的其他表現(xiàn)，如偏癱、偏身感覺障礙、構(gòu)音障礙、錐體束征或共濟失調(diào)等經(jīng)典表現(xiàn)，常同時可見垂直性眼震、凝視性眼震、單純旋轉(zhuǎn)性眼震或分離性眼震等，平滑跟蹤試驗陽性而甩頭試驗陰性，有時可見中樞性位置性眼震、搖頭試驗的錯位性眼震。神經(jīng)影像學常能幫助確定病變的性質(zhì)。,孤立性中樞性眩暈的發(fā)病率很低，一般見于病灶較小的腦梗死，多累及小腦小結(jié)或延髓外側(cè)，少見于小腦絨球、內(nèi)側(cè)縱束、前庭神經(jīng)核或丘腦和皮質(zhì)病變。對于突發(fā)的孤立性眩暈，須進行包

17、括甩頭-眼震-偏斜視（HINTS）在內(nèi)的全面床邊體檢；少數(shù)急性期的后循環(huán)梗死，MRI DWI可呈陰性，應及時隨訪復查。,前庭性偏頭痛（VM）6.7-11.2%,曾稱為偏頭痛性眩暈，女性患病率明顯高于男性。VM的確診標準： （1）至少發(fā)作5次中到重度的眩暈/頭暈，每次持續(xù)5min至72h；（2）現(xiàn)病史或既往史中存在符合國際頭痛疾病分類（ICHD）標準的偏頭痛 （3）至少50%的眩暈/頭暈發(fā)作合并下列癥狀中的一項①頭痛：至少符

18、合2項，即位于頭部一側(cè)或呈搏動性或疼痛達到中到重度或活動后加重頭痛；②畏光且畏聲③視覺前兆④臨床表現(xiàn)不能用其他疾病解釋。除了（1）之外，若患者只存在（2）或（3），則應該診斷可能的VM。,部分VM出現(xiàn)梅尼埃病樣或BPPV樣的表現(xiàn)，應注意鑒別；VM合并焦慮抑郁的比例較高，應與精神心理性頭暈相鑒別。VM的治療應參照偏頭痛的治療方案。,精神心理性頭暈,目前對精神心理性頭暈的診斷尚無統(tǒng)一意見，大致可概括為3個方面:(1)患者沒有器質(zhì)性病

19、理損害或損害輕微難以解釋其前庭癥狀（巴拉尼協(xié)會的定義）（2）患者存在器質(zhì)性病理損害但因合并的精神心理障礙而明顯加重或?qū)е虑巴グY狀的遷延（3）患者并無器質(zhì)性病理損害但因精神心理障礙而表現(xiàn)為非特征性的頭昏悶。既往相關(guān)的診斷改變包括姿勢性恐懼性眩暈（PPV）和慢性主觀性頭暈（CSD）等。,2015年國際前庭疾病分類將PPV和CSD合并修改為持續(xù)性姿勢性感知性頭暈（PPPD），作為行為性前庭疾病納入最新的國際疾病分類草案中，其診斷標準為：,

20、（1）頭暈和（或）姿勢性不穩(wěn)感持續(xù)3個月以上，發(fā)作超過15d/月；（2）癥狀可為自發(fā)性，但常在直立位或置身于復雜的視覺環(huán)境中加重；（3）多在前庭病變或平衡障礙事件后急性或亞急性發(fā)表，緩慢起病者少見。PPPD需要前庭康復訓練、心理治療及必要的藥物治療。,部分驚恐發(fā)作的患者，有時過于強調(diào)姿勢性不穩(wěn)或眩暈而回避其他相關(guān)癥狀，應注意與器質(zhì)性前庭疾病相鑒別。多數(shù)從無前庭病變史，一般見于焦慮抑郁等精神心理異常；少數(shù)頭昏僅由姿勢或頭位改變等活

21、動所誘發(fā)，或繼發(fā)于眩暈或姿勢性不穩(wěn)的發(fā)作之后，可見于器質(zhì)性前庭疾病。,器質(zhì)性前庭病變中大約40-6-%的患者合并焦慮抑郁等精神心理異常，而精神心理障礙中約有30%的患者出現(xiàn)類似前庭癥狀的發(fā)作。診斷精神心理頭暈時，應首選排除器質(zhì)性前庭病變病注意鑒別焦慮抑郁等共患的精神心理障礙。,全身疾病相關(guān)性頭暈,部分貧血、低血糖、甲狀腺功能低下或亢進、嚴重的心急跟死活心律失常、心力衰竭、體液電解質(zhì)或酸堿度紊亂、眼肌麻痹和屈光不正等疾患可能導致頭暈，應

22、重視全身相關(guān)疾病的病史采集、全面的體格檢查和必要的輔助檢查。一些特殊疾病需要注意鑒別：,1、直立性低血壓,患者在直立位時收縮壓和（或）舒張壓下降超過20mmHg和（或）10mmHg，（1mmHg=0.133kPa）臨床表現(xiàn)為將要摔倒的不穩(wěn)感，可能伴隨黑曚或視物模糊、惡性出汗等，但患者的意識并未喪失，癥狀多持續(xù)數(shù)秒奧數(shù)十秒，極少超過數(shù)分鐘，優(yōu)勢也稱暈厥前。病因多為降壓藥過量、血容量不足或自主神經(jīng)功能障礙，也可為心臟器質(zhì)性疾病，可有空腹

23、或飽食后的運動所誘發(fā)。患者出現(xiàn)上述表現(xiàn)或疑診本病時，應行三位血壓監(jiān)測、直立傾斜試驗及必要的心臟檢查。,對因治療如應糾正降壓藥的過量或血容量的不足，自主神經(jīng)功能障礙者應給予病因治療，必要時可使用糖皮質(zhì)激素或鹽酸米多君等；避免誘因，如空腹或飽食后的過量運動；心臟疾患應轉(zhuǎn)診至?？?。,2、藥源性眩暈（DIV）,一些藥物可能會導致眩暈或頭暈，主要見于部分抗癲癇藥、降壓藥、抗精神病性藥物、前庭抑制劑、氨基糖苷類抗生素以及部分抗腫瘤藥物等。

24、DIV發(fā)生的機制與藥物的使用常呈鎖時關(guān)系，如降壓藥、抗精神病類藥物、前庭抑制劑或卡馬西平、左旋多巴等；部分DIV發(fā)生在突發(fā)停藥后，如帕羅西汀和曲舍林等；少數(shù)DIV發(fā)生在長期用藥后，如苯妥英鈉和氨基糖苷類等。多數(shù)DIV在停藥后癥狀可逐漸緩解。,3、視性眩暈 4.5%,女性多于男性。臨床表現(xiàn)為：（1）常有前庭病變史（2）癥狀發(fā)生于非特定的活動著的視覺場景中，如患者處于車流或涌動的人群中或電影屏幕前。發(fā)病機制推測為視覺信息與前庭信號

25、在中樞整合過程中發(fā)生沖突。視性眩暈可合并PPPD。應予病因治療、視覺脫敏均適當心理干預。,4、暈動病,指乘車船等交通工具時出現(xiàn)的惡心嘔吐、出冷汗、臉色蒼白、困乏、頭痛、氣味敏感、無食欲以及血壓不穩(wěn)等一系列自主神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)。發(fā)病機制不明，一般認為與視覺、前庭覺和本體覺在中樞的整合沖突有關(guān)。兒童、女性和偏頭痛患者更易罹患本病?？刂茣瀯硬“l(fā)作的藥物多為前庭抑制劑?；颊叱塑嚧瑫r，應靠窗而作，避免環(huán)顧周圍環(huán)境，脫敏性適應包括漸進

26、性暴露于誘發(fā)環(huán)境及漸進性的駕車訓練等。,病因不明的頭暈,限于認識的局限性，目前仍有部分頭暈患者的病因不明。對于此類患者，經(jīng)過仔細的問診，認真地體檢以及必要的輔助檢查后，應該密切隨訪。而部分所謂病因不明的慢性頭暈，本質(zhì)實為發(fā)作性或急性單側(cè)前庭病變后，未及時或正確診療而導致癥狀的遷延不愈，應注意鑒別。,病因診斷中值得商榷的問題,椎基底動脈供血不足（VIB）頸性眩暈良性復發(fā)性眩暈（BRV）,椎基底動脈供血不足（VIB）：,VIB曾被廣

27、泛地用于眩暈/頭暈的診斷，盡管近年來VBI的診斷已鮮有見到，卻出現(xiàn)后后循環(huán)缺血（PCI）代之的錯誤傾向。事實上PCI僅指后循環(huán)的梗死或TIA。盡管一些回顧性統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)眩暈發(fā)作后患者后循環(huán)梗死的風險增高，但眩暈的常見病因卻并非VBI或被曲解的PCI。因此對于病因不明確的眩暈/頭暈患者，應該加強病因診斷或隨訪，而不應該隨意診斷為VBI或PCI。,頸性眩暈：,推測有3種病理機制參與了頸性頭暈的發(fā)生， 包括選擇性椎動脈閉塞（RVAO）、

28、頸部交感神經(jīng)損傷以及頸部本體覺損傷。RVAO是指當頭頸部轉(zhuǎn)向一側(cè)是，椎動脈受到牽拉或被壓迫，在側(cè)枝循環(huán)缺乏的情況下，導致一過性后循環(huán)血流的下降，其本質(zhì)為PCI，目前全世界范圍的報道僅150余例。頸部交感神經(jīng)損傷的假設(shè)，已基本被否定。頸部本體覺異常，多與揮鞭樣損傷相關(guān)，相對較為肯定。多數(shù)國內(nèi)外的專家對頸性頭暈的概念和機制仍持謹慎的態(tài)度，需要進一步的研究。,良性復發(fā)性眩暈（BRV）：,BRV的概念由Slater在1979年提出，曾一

29、度被認為與偏頭痛性眩暈的關(guān)系密切。但近年的研究發(fā)現(xiàn)，BRV僅有少數(shù)發(fā)展為MV或梅尼埃病，絕大部分依然保持其初始表現(xiàn)，因此因加強BRV的隨訪。,防治原則,對癥治療病因治療及預防措施康復訓練,對癥治療：,眩暈急性發(fā)作持續(xù)時間較長且伴有惡心嘔吐等表現(xiàn)者，應予前庭抑制劑，常用藥物包括抗組胺藥、抗膽堿能劑和苯二氮卓類等。急性期的癥狀控制后應及時停藥，否則會抑制中樞代償機制的建立。,病因治療及預防措施：,BPPV應重視手法復位，VN或SSH