不動(dòng)桿菌診治和防控專家共識(shí)

1、中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí),,目前針對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌并沒(méi)有指南可供參考為規(guī)范鮑曼不動(dòng)桿菌感染的診療，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，專家已在2011制定了,《中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》,旨在為鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治和防控提供規(guī)范的策略,共識(shí)薈萃了國(guó)內(nèi)外最新進(jìn)展,32位國(guó)內(nèi)知名專家共同發(fā)起全國(guó)323位專家提供了寶貴修改意見(jiàn)得到了鐘南山院士大力支持和悉心指導(dǎo)歷時(shí)7個(gè)多月，召開(kāi)了12場(chǎng)專題討論會(huì)《中華醫(yī)學(xué)雜志 》權(quán)威出版

2、薈萃了國(guó)外鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控的最新進(jìn)展，體現(xiàn)了我國(guó)權(quán)威專家對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控的寶貴經(jīng)驗(yàn),共識(shí)主要內(nèi)容（1）,一、概述：共識(shí)目的和意義二、流行病學(xué)、耐藥狀況及主要耐藥機(jī)制三、感染病原學(xué)診斷四、感染治療1、鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌治療原則2、治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的常用抗菌藥物3、不動(dòng)桿菌感染的抗菌藥物選擇4、聯(lián)合抗菌治療,共識(shí)主要內(nèi)容(2),五、主要感染類型與診治1、肺炎2、血流感染3、顱內(nèi)感染4、腹

3、腔感染5、泌尿系感染6、皮膚軟組織感染7、其他六、鮑曼不動(dòng)桿菌感染防控,不動(dòng)桿菌已成為臨床重要病原菌,2005-2010年CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)提示：不動(dòng)桿菌檢出率逐年增加,1.汪復(fù)等.2005中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果.中國(guó)感染與化療雜志.2006;6(5):289-2952.汪復(fù)等.2006年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志.2008;8(1):1-93.汪復(fù)等.2007年中國(guó)CHINET細(xì)菌

4、耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志.2008;8(5):325-333,檢出率(%),菌株(株) 22774 33945 36001 36216 43670 47850,4.汪復(fù)等.2008年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志.2009;9(5):321-3295.汪復(fù)等.2009年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志.2010;1

5、0(5):325-3346.汪復(fù)等.2010年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)(未發(fā)表),2010年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)革蘭陰性菌菌種分布,耐藥性逐年增加-CRAB是21世紀(jì)的耐藥哨兵事 件，是21世紀(jì)的MRSA,%,year,耐藥性(CHINET數(shù)據(jù)；不動(dòng)桿菌）,2010年14家醫(yī)院5523株不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌的耐藥率（%）,除頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素外，其余抗菌藥的耐藥率均＞50%亞胺培南和美羅培

6、南的耐藥率接近60%,,美國(guó)Detroit鮑曼不動(dòng)桿菌監(jiān)測(cè)結(jié)果,耐藥性增加伴隨著感染數(shù)上升?。?AAC, 2010：2235–2238,藥敏發(fā)現(xiàn)其大多為： MDR、XDR和PDR,,,,通用定義：對(duì)三種以上不同類別的抗菌藥物耐藥的細(xì)菌,多重耐藥菌（MDR）：不同菌種 定義不完全一致,多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌

7、 一般是指CRAB,INSPEAR將不動(dòng)桿菌中出現(xiàn)碳青霉烯類抗生素耐藥株稱之為全球性的哨兵事件，呼吁進(jìn)行正確的流行病學(xué)和微生物學(xué)的干涉也有學(xué)者將亞胺培南耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌稱為革蘭陰性桿菌中的MRSA,多重耐藥菌（Multidrug-resistance)：,對(duì)以下≥3類抗菌藥物耐藥抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢吡肟）抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素（亞胺培南、美羅培南）含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑氟

8、喹諾酮類氨基糖苷類,針對(duì)主要非發(fā)酵菌,XDR vs XDR,Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122,David L. Paterson, et al. CID 2007:45 (1) :1179-1181,Antipseudomonal penicillinsCephalosporinsCarbapenemsMonobactamsQuinolonesAmino

9、glycosides Polymyxins,,,,PDR,,P. aeruginosa,,A. baumannii,Antipseudomonal penicillinsCephalosporinsCarbapenemsMonobactamsQuinolonesAminoglycosides PolymyxinsSulbactamTetracyclineTigecycline,MDR-XDR-PDR,,,,,,,,,

10、,,XDR,PDR,僅1-2種藥物敏感（一般指多粘菌素和替加環(huán)素）,全耐藥（包括多粘菌素和替加環(huán)素）,包括藥物當(dāng)時(shí)所能得到的藥物 有潛在抗菌活性的藥物,,,Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122,不動(dòng)桿菌耐藥狀況,頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為30.7%米諾環(huán)素次之為31.2%亞胺培南、美羅培南在內(nèi)的抗菌藥物的耐藥率均在50%以上,根據(jù)CHINET2010年監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù),多

11、粘菌素E對(duì)CRAB體外抗菌活性,多粘菌素E對(duì)CRAB耐藥率為10.8％,多粘菌素E異質(zhì)性耐藥,AAC, 2010, 5316–5322,24小時(shí),多粘菌素E依賴性性生長(zhǎng),,全球鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)替加環(huán)素敏感性監(jiān)測(cè)（T.E.S.T.）2004-2009,,,T.E.S.T監(jiān)測(cè)顯示鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)替加環(huán)素仍表現(xiàn)出較好的體外敏感性,,Clin Ther. 2011 Dec 15,Tetracycline Susceptibility Testing

12、 in Isolates of Acinetobacte from a U.S. Military Hospital,Kevin S. Akers, AAC, 2009,,臺(tái)灣地區(qū)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)替加環(huán)素敏感性監(jiān)測(cè)（T.I.S.T.）2008-2019,,臺(tái)灣地區(qū)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)替加環(huán)素敏感性較差,Antimicrob Agents Chemother. 2011 Dec 12.,替加環(huán)素對(duì)73株亞胺培南不敏感鮑曼不動(dòng)桿菌的體外抗菌活性,,

13、敏感6株（8.2％），中介6株（8.2％），耐藥61株（83.6％）,替加環(huán)素對(duì)43株亞胺培南敏感鮑曼不動(dòng)桿菌的體外抗菌活性,敏感19株（44.2％），中介6株（14.0％），耐藥18株（41.9％）,替加環(huán)素對(duì)中國(guó)CRAB體外抗菌活性,不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制,L. Silvia Munoz-Price & Robert A. Weinstein. N Engl J Med. 2008;358:1271-81.,鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制復(fù)

14、雜,鮑曼不動(dòng)桿菌碳青霉烯類耐藥機(jī)制主要是產(chǎn)碳青霉烯酶,Karageorgopoulos DE et al. Current control and treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infections. Lancet Infect Dis. 2008;8(12):751-62,Anton Y. Peleg, et al. CMR. 2008, 21:538

15、–582.,OXA酶是最重要的 耐藥機(jī)制,OXA-23是我國(guó)CRAB最主要的碳青霉烯酶,,基因組序列分析證實(shí)OXA-23基因已經(jīng)整合進(jìn)入鮑曼不動(dòng)桿菌染色體,插入序列ISAba1介導(dǎo)OXA基因的獲得及其高水平表達(dá)，基因序列在Genebank登錄號(hào)：DQ923478、DQ923479,產(chǎn)OXA-24、OXA-58的CRAB流行,OXA-24: 西班牙、比利時(shí)、法國(guó)、葡萄牙、美國(guó)OXA-58: 西班牙、比利時(shí)、法國(guó)、土耳其、羅馬尼亞、希臘、

16、英國(guó)、意大利、澳大利亞、阿根廷、奧地利、美國(guó)、科威特、巴基斯坦,不動(dòng)桿菌中的B類酶,IMP型：IMP-1, IMP-2, IMP-4, IMP-5, IMP-6, IMP-11, IMP-8 日本、香港、中國(guó)大陸VIM-2、SIM-1：韓國(guó)金屬酶多位于I類整合子,多個(gè)國(guó)家發(fā)現(xiàn)產(chǎn)NDM的鮑曼不動(dòng)桿菌,不動(dòng)桿菌中的KPC,波多黎各一項(xiàng)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)10株MDRAB　KPC基因陽(yáng)性，陽(yáng)性率3.4%基因型包括KPC-3、KPC-4、KPC-2

17、、KPC-10一株同時(shí)攜帶OXA-58考慮KPC基因可能來(lái)自于腸桿菌科細(xì)菌,SHV型：SHV-12（湖州、汕頭、廣州；荷蘭）、SHV-5（紐約）；SHV-48、-56、-71（中國(guó)）TEM型：TEM-116（荷蘭），TEM-92（意大利）CTX-M型：CTX-M-2（日本、玻利維亞、南充）、　 CTX-M-9（廣州）PER型：PER-1（土耳其、韓國(guó)、法國(guó)、中國(guó)、比利時(shí)、俄國(guó)、羅馬尼亞、美國(guó)、保加利亞）、PER-2（阿根廷）

18、VEB型：VEB-1（法國(guó)、比利時(shí)、阿根廷）、VEB-3（臺(tái)灣）GES-11（法國(guó)）RTG-4 (or CARB-10) （法國(guó)）,不動(dòng)桿菌中的ESBLs,PER-1是鮑曼不動(dòng)桿菌最主要的ESBL,CTX-M型、SHV型、VEB型ESBLs也有發(fā)現(xiàn),CTX-M-3基因，位于一個(gè) ～55kb 質(zhì)粒，易于傳遞至大腸埃希菌受體菌,16S rRNA甲基化酶,4,6-disubstituted DOS，including almost al

19、l clinical used aminoglycoside,一旦產(chǎn)酶, MIC ＞1024mg/L,George M. et al. CID, 2007, 45:88-94,armAso widely in China17 of 19 hospitals,在我國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌，特別是CRAB中廣泛分布,鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥機(jī)制 氨基糖苷類耐藥基因,鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制

20、 喹諾酮耐藥基因,OMPs(22、22.5、29、33、35、36、37、43、44、47KD…）,29-kD, also named carO was associated with carbapenems resistant,www.bio.davidson.edu,Anton Y. Peleg, et al. CMR. 2008, 21:538–582.,多粘菌素E耐藥,脂多糖被修飾脂多糖編碼基因失活后導(dǎo)致脂多糖的完

21、全不表達(dá)LPS 亞單位A合成通路的關(guān)鍵基因lpxA、 lpxC、lpxD突變,AAC, 2010, 4971–4977.,LPS缺陷介導(dǎo)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多黏菌素耐藥,,多黏菌素E耐藥株LPS缺失,多黏菌素E耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌外膜缺陷,,,LPS合成相關(guān)基因突變導(dǎo)致LPS缺失多黏菌素作用靶位點(diǎn)改變,Antimicrob Agents Chemother.2010;54:4971-7Antimicrob Agents Chemothe

22、r.2011;55:3022-4,ISAba11插入介導(dǎo)lpx基因失活,磷脂酶A修飾介導(dǎo)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多黏菌素耐藥,,,,,磷酸氨基乙醇修飾Lipid A導(dǎo)致多黏菌素作用靶位點(diǎn)改變,Antimicrob Agents Chemother.2011;55:3743-51,不動(dòng)桿菌中的外排泵,JAC (2007) 59, 1210–1215.,鮑曼不動(dòng)桿菌外排泵,RND家族最重要,近年來(lái)， AdeABC外排系統(tǒng)研究成為熱點(diǎn),替甲環(huán)素耐藥主

23、要與adeABC有關(guān),AdeABC外排系統(tǒng)基因,耐藥基因 AdeB為胞質(zhì)膜外排蛋白 AdeC為外膜通道蛋白 AdeA為膜融合蛋白調(diào)控基因 AdeS為調(diào)節(jié)傳感器 AdeR為反應(yīng)調(diào)節(jié)器,,典型的三聚體復(fù)合物,兩個(gè)成分的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑,,不動(dòng)桿菌是不發(fā)酵糖的革蘭陰性球桿菌至少可分29個(gè)基因組其中至少17個(gè)已命名： ①鮑曼不動(dòng)桿菌（A baumanii） ②醋酸

24、鈣不動(dòng)桿菌（A calcoacelicus） ③溶血性不動(dòng)桿菌（A haemolyticus） ④約翰遜不動(dòng)桿菌（A johnonii） ⑤洛菲不動(dòng)桿菌（A lwoffii） ⑥瓊氏不動(dòng)桿菌（A junii） ⑦耐放射性不動(dòng)桿菌（A radioresistens）,鮑曼不動(dòng)桿菌、醋酸鈣不動(dòng)桿菌、未命名的基因種3、13TU表型十分接近，所以把它們統(tǒng)稱為“鮑曼不動(dòng)桿菌群”，臨床實(shí)驗(yàn)室也報(bào)：“鮑曼復(fù)合醋酸鈣不動(dòng)桿菌”或鮑

25、曼不動(dòng)桿菌復(fù)合體。 臨床標(biāo)本中分離到的不動(dòng)桿菌絕大數(shù)為鮑曼不動(dòng)桿菌，其它菌種引起的感染比較少見(jiàn)。 鑒定鮑曼不動(dòng)桿菌： 16sRNA, 23sRNA, 51-like-OXA,Amplified Fragment LengthPolymorphism (AFLP),Genotypic methods for Acinetobacter species identification,,,Amplified 16S ribos

26、omalDNA (rDNA) restriction analysis (ARDRA),Nat Rev Microbiol 2007; 5: 939-51.,Current Taxonomy,,Current Taxonomy,Putative species with provisional designations,The colonization of human skin and mucousmembranes with A

27、cinetobacter species,Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999; 18: 179-83,J Clin Microbiol 1997; 35: 2819-25.,Respirology (2009) 14, 1200–1205.,社區(qū)獲得性鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎,社區(qū)獲得性不動(dòng)桿菌感染,PubMed 6項(xiàng)回顧性研究：3項(xiàng)臺(tái)灣、1項(xiàng)香港、2項(xiàng)澳大利亞80例患者，51例CAP、29例血流感染

28、56%患者死于感染基礎(chǔ)疾病包括：COPD、腎臟疾病、糖尿病、心腦血管疾病、惡性腫瘤抽煙和酒精過(guò)量也可能為危險(xiǎn)因素?zé)釒?、亞熱帶溫濕氣候是關(guān)鍵,Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2007) 26:857–868,不動(dòng)桿菌主要引起院內(nèi)感染,王睿等.臨床抗感染藥物治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2006版,不動(dòng)桿菌可導(dǎo)致呼吸道感染、敗血癥、泌尿系感染、腦膜炎、腹膜炎等，其中肺炎和敗血癥最為常見(jiàn),腦膜炎,肺炎,敗血癥

29、,腹膜炎,泌尿系感染,不動(dòng)桿菌肺炎,最新調(diào)查發(fā)現(xiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌位于我國(guó)院內(nèi)獲得性肺炎臨床分離菌的第一位，占所有分離菌的29％左右2010年CHINET提示不動(dòng)桿菌占所有呼吸道分離菌的19.4%、其中鮑曼不動(dòng)桿菌占17.5%,鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染,國(guó)外：鮑曼不動(dòng)桿菌成為5種最常見(jiàn)的導(dǎo)致血流感染的病原菌之一（表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌）2010年CHINET監(jiān)測(cè)顯示血流感染病原菌不動(dòng)桿菌占3.9%，其中鮑曼不

30、動(dòng)桿菌占3.4%高危因素：導(dǎo)管留置,鮑曼不動(dòng)桿菌感染,鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎 占VAP的5–10% 鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染ICU 患者死亡率＞35% 顱腦術(shù)后鮑曼不動(dòng)桿菌腦膜炎死亡率可達(dá)70%濕熱地區(qū)酗酒患者不動(dòng)桿菌引起CAP死亡率約50%鮑曼不動(dòng)桿菌引起約2.1%的ICU內(nèi)皮膚軟組織感染伊拉克、阿富汗外傷創(chuàng)口培養(yǎng)中不動(dòng)桿菌陽(yáng)性率>30%,CID 2005; 41:848-54.CID 2004; 39:309-17.JA

31、C 2007; 60:197-9.Chest 2006; 129:102-9.CID 2007; 45:409-15.,鮑曼不動(dòng)桿菌感染危險(xiǎn)因素,長(zhǎng)時(shí)間住院入住監(jiān)護(hù)室接受機(jī)械通氣侵入性操作抗菌藥物暴露嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病,Munoz-Price LS, Robert AW. Acinetobacter Infection. N Engl J Med. 2008, 358:1271-81,不動(dòng)桿菌自然界分布,自然界中廣泛存在土壤、

32、水、食物容易分離 (A. johnsonii, A. lwoffii and A. radioresistens)動(dòng)物或人體皮膚表面和口咽部常見(jiàn)棲生菌(A. calcoaceticus and A. johnsonii)多重耐藥菌一般分離自醫(yī)院環(huán)境或患者，以鮑曼為多見(jiàn),Journal of Hospital Infection (2009) 73, 355-363,病原學(xué)診斷,采集血液、腦脊液等體液標(biāo)本時(shí)，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的皮膚消毒、避免

33、污染臨床微生物實(shí)驗(yàn)室要嚴(yán)格把握痰標(biāo)本的質(zhì)量呼吸道標(biāo)本的半定量、定量細(xì)菌培養(yǎng)能夠?yàn)榕R床提供重要參考價(jià)值對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌皮膚感染取樣應(yīng)注意采用不同的方法：淺表、開(kāi)放性膿庖和創(chuàng)口感染: 清創(chuàng)后，使用拭子在創(chuàng)口涂抹蜂窩織炎和丹毒：穿刺針抽吸組織取樣，但不易獲取，培養(yǎng)陽(yáng)性率較低復(fù)雜性皮膚軟組織感染：取深層組織進(jìn)行培養(yǎng)，不能用創(chuàng)口拭子進(jìn)行培養(yǎng),不動(dòng)桿菌肺炎--定植or感染,與肺炎相符合的臨床癥狀、體征和影像學(xué)改變宿主因素，包括基礎(chǔ)疾病

34、、免疫狀態(tài)、其他與發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素如機(jī)械通氣時(shí)間等先期抗菌藥物使用（尤其是：碳青霉烯類的暴露）從標(biāo)本采集方法、標(biāo)本質(zhì)量、細(xì)菌濃度（定量或半定量培養(yǎng)）、涂片所見(jiàn)等，評(píng)價(jià)陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義2次以上痰培養(yǎng)顯示純鮑曼不動(dòng)桿菌生長(zhǎng)或鮑曼不動(dòng)桿菌優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng),定植or感染？VAP－細(xì)菌學(xué)標(biāo)準(zhǔn),侵入性：防污染樣本毛刷 (PSB) 肺泡灌洗液（BAL）非侵入性： 氣管內(nèi)吸出物定量培養(yǎng) (QEA),Chest 2002;122;662-

35、668,,,,,,,Chest 2002;122;662-668,該研究顯示：臨床診斷VAP的QEA折點(diǎn)：105cfu/ml,Early use of QEA is helpful to clinical physicians in decision making with regard to antibiotics use.,鮑曼不動(dòng)桿菌藥敏,不動(dòng)桿菌屬菌種抗菌藥物敏感試驗(yàn)可采用K-B紙片擴(kuò)散法或MIC法對(duì)于XDRAB或PDRAB菌

36、株建議采用MIC法測(cè)定藥物敏感性，給臨床提供更有價(jià)值的用藥參考對(duì)于XDRAB或PDRAB感染，推薦根據(jù)臨床需要進(jìn)行聯(lián)合藥敏試驗(yàn),鮑曼不動(dòng)桿菌聯(lián)合藥敏,瓊脂棋盤(pán)稀釋法可精確判斷兩藥是否有協(xié)同、相加或拮抗作用K-B法觀察兩個(gè)紙片間抑菌圈是否有擴(kuò)大Etest法可觀察藥物間是否有協(xié)同作用聯(lián)合藥敏方案主要選擇以含舒巴坦的合劑或多粘菌素E為基礎(chǔ)的聯(lián)合,多黏菌素E和舒巴坦的體外協(xié)同作用Case report,Co:32µg/ml

37、 Sul:2µg/ml,Co:4µg/ml Sul:0.5µg/ml,Int J Antimicrob Agents. 2011 Nov 17,感染治療原則,根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果 聯(lián)合用藥通常需用較大劑量 療程常需較長(zhǎng)根據(jù)不同感染部位選擇組織濃度高的藥物，并根據(jù)PK/PD理論制定合適的給藥方案 肝、腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應(yīng)根據(jù)血清肌酐清除率及肝功能情況作適當(dāng)調(diào)整；常需

38、結(jié)合臨床給予支持治療和良好的護(hù)理,不動(dòng)桿菌感染的藥物選擇,舒巴坦及含舒巴坦的β內(nèi)酰胺類抗生素的復(fù)合制劑碳青霉烯類抗生素多粘菌素替加環(huán)素四環(huán)素類抗菌藥物氨基糖苷類抗生素其他,常用于治療鮑曼不動(dòng)桿菌的抗菌藥物特點(diǎn),2011年《中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》草案,,鮑曼不動(dòng)桿菌感染抗菌藥物的單藥治療選擇,2011年《中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》草案,,鮑曼不動(dòng)桿菌感染抗菌藥物的單藥治療方案,鮑曼不動(dòng)桿菌聯(lián)合治

39、療方案,,,兩種抗菌藥物聯(lián)合,三種抗菌藥物聯(lián)合,,,,,含舒巴坦合劑或舒巴坦＋米諾環(huán)素/多西環(huán)素/多粘菌素/利福平/氨基糖苷類/碳青霉烯類,含舒巴坦合劑或舒巴坦＋多西環(huán)素＋碳青霉烯類,2011年《中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》草案,FASS RJ, et al. Antimicrobial agents and chemotherapy 1990; 34(11): 2256-2259.,舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌有內(nèi)源性抗菌活性,,

40、按照舒巴坦計(jì)算MIC分布,,,MIC：64mg/L,MIC：16mg/L,頭孢哌酮/舒巴坦(2:1) PK/PD研究,,,,MIC：32mg/L,頭孢哌酮/舒巴坦(2:1） 3g,q8h對(duì)非發(fā)酵菌不同MIC值時(shí)%Time>MIC,不動(dòng)桿菌混合感染發(fā)生率高,鮑曼不動(dòng)桿菌混合感染發(fā)生率高達(dá)57%，常與葡萄球菌、銅綠假單胞菌和腸桿菌等混合感染,對(duì)一項(xiàng)回顧性調(diào)查研究75例鮑曼不動(dòng)桿菌感染外科患者的亞群分析,Dent et al. R Mu

41、ltidrug resistant Acinetobacter baumannii: a descriptive study in a city hospital.BMC Infectious Diseases .2010;10:196,,,70%,,,,,,57%,混合感染,N=75例,MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；MSSA：對(duì)甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌,臨床病例,患者，男，57歲，上腹痛伴皮膚發(fā)黃20天急診放置左肝內(nèi)PTC

42、D， PTCD引流液培養(yǎng)：大腸埃希菌（ESBL+）診斷：化膿性膽管炎，PTCD內(nèi)引流術(shù)后，痛風(fēng)，糖尿病，肢體動(dòng)脈閉塞癥，高血壓,EICU,WBC 11.2*10^9/L，N 89%CRP 97.5mg/LTB/DB 258/171umol/L,美平+萬(wàn)古,培養(yǎng)結(jié)果,,,頭孢哌酮/舒巴坦3g，q6h磷霉素4g，q8h,病情轉(zhuǎn)歸,鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染,療程取決于感染嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、病原菌的耐藥性無(wú)植入物及免疫正常的單純血流感染，

43、若治療反應(yīng)好，則抗感染治療至末次血培養(yǎng)陽(yáng)性和癥狀體征好轉(zhuǎn)后10~14天若出現(xiàn)遷徙性感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)延長(zhǎng)療程：感染性心內(nèi)膜炎4~6周，骨髓炎6~8周，感染性血栓性靜脈炎4~6周祛除病灶是影響鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染療效及預(yù)后的重要環(huán)節(jié)導(dǎo)管相關(guān)性感染，應(yīng)盡可能拔除導(dǎo)管對(duì)植入人工裝置以及治療效果差的患者，應(yīng)查找感染遷徙灶，建議除外感染性心內(nèi)膜炎 外科治療也是處理嚴(yán)重并發(fā)癥的手段之一。如感染性心內(nèi)膜炎、感染性血栓性靜脈炎，必要時(shí)應(yīng)考

44、慮外科手術(shù)治療,腹腔感染,腹腔引流液培養(yǎng)為鮑曼不動(dòng)桿菌首先需明確致病菌還是定植菌患者有腹腔置管，需盡早拔除，若無(wú)臨床及實(shí)驗(yàn)室感染依據(jù)一般不推薦抗菌藥物治療腹膜透析患者需用透析液清洗腹腔,鮑曼不動(dòng)桿菌顱內(nèi)感染,需根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感、易透過(guò)血-腦脊液屏障的抗菌藥物如為MDRAB、XDRAB、PDRAB感染，推薦聯(lián)合治療，療程往往需要4～6周 腦脊液引流應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，密切觀察，病情好轉(zhuǎn)后盡早去除植入的異物，以減少繼發(fā)感染,,舒普

45、深 3.0g Q6H,CSF：WBC 2000，N 97.5%,,鮑曼,術(shù)后第二周,腦脊液常規(guī)、生化及培養(yǎng),Jian Li, et al. AAC, 2006, 50:2946–2950,多粘菌素E用藥期間鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥水平可能上升,多粘菌素的異質(zhì)性耐藥,PAPs of ZP06,ZP06 Colistin MIC=0.5μg/mL,Free(1:106 dilution),0.5μg/mL Colistin(1:106 d

46、ilution),10μg/mL ColistinNo dilution,Unpublicated data,多黏菌素E霧化吸入有助于呼吸道多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的清除,Clin Microbiol Infect. 2011 Sep 20,Clin Microbiol Infect.2010;16:1230-6,多黏菌素E輔助霧化吸入不能改善VAP患者的細(xì)菌清除率和預(yù)后,,,,Clin Infect Dis.2010;51:1238-4

47、4,替加環(huán)素-PK/PD,靜脈應(yīng)用替加環(huán)素100mg后1h，Cmax：0.85-1mg/LAUC 0-∞：4.2-5.8mg.h/L半衰期 ：16－24h,Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2005) 56, 470–480,替甲環(huán)素治療產(chǎn)KPC腸桿菌,,,Clinical Infectious Diseases 2008; 46:567–70,替加環(huán)素？,,,替加環(huán)素：負(fù)荷劑量 100

48、mg ；維持 50mg bid療程：21天，至CSF培養(yǎng)陰性后一周,替加環(huán)素治療顱內(nèi)不動(dòng)桿菌感染？,藥代動(dòng)力學(xué)不支持，血腦屏障穿透力低－ 100 mg靜脈給藥 90 min后： CSF濃度 0·015 μg/mL (血清濃度 0·306 [SD 0·15] μg/mL) 24 h 后：CSF 濃度 0·025 μg/mL (血清濃度0·062 μg/mL)－遠(yuǎn)低于鮑曼不動(dòng)桿菌

49、的MIC值,替甲環(huán)素單藥治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染存在的問(wèn)題？,總體敏感性不高使用過(guò)程中易誘導(dǎo)耐藥替加環(huán)素耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌不斷出現(xiàn)目前替加環(huán)素仍不被推薦于MDRAB的常規(guī)治療確需使用替加環(huán)素治療的病人常需聯(lián)合用藥 （最好的是含舒巴坦制劑或多粘菌素） Antimicrob Agents Chemother 2010;54:4971–7.