乳腺癌nccn指南解讀ppt課件

1、乳腺癌 NCCN指南（2013版）解讀,1,背景簡介,美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò) (NCCN®) 由21個居世界領(lǐng)導(dǎo)地位的美國知名癌癥中心所組成的一個非營利聯(lián)盟組織，旨在全心致力于對癌癥患者醫(yī)療管理品質(zhì)及效率的提升。NCCN 提供給醫(yī)療保健系統(tǒng)決策者極具價值之重要資訊，《NCCN腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南》為全球腫瘤臨床應(yīng)用最廣的指南。NCCN指南中國版NCCN與中國腫瘤專家合作制訂了符合中國人群的NCCN指南中國版。,流行病學(xué),病

2、例數(shù),40,030,234,580,乳腺癌是美國婦女最常見的惡性腫瘤,AJCC乳腺癌解剖學(xué),黃色：Tis（原位癌）,綠色：T1（腫瘤最大直徑≤ 20mm),藍(lán)色：T2（腫瘤最大直徑>20mm，但 ≤ 50mm）,紫色：T3（腫瘤最大直徑>50mm),紅色：T4（腫瘤無論大小，直接侵犯胸壁和/或皮膚）,黑色：已遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,AJCC乳腺癌TNM分期,T1：腫瘤最大直徑≤20mmTlmi：腫瘤最大直徑≤1mmTla：腫瘤最大直徑

3、>1 mm，但≤5 mmTlb：腫瘤最大直徑>5mm，但≤10mmTlc：腫瘤最大直徑>10mm，但≤20mmN0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T2：腫瘤最大直徑>20mm，但≤50mmN1：同側(cè)I、II級腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可活動pN1；1~3個腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶2.0 mmT3：腫瘤最大直徑>50mmN2a：同側(cè)I、II級腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，互相融合或與其他組織固定pN2：4~9個腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；

4、或臨床上發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移病灶>2.0 mmT4：不論腫瘤大小，直接侵犯胸壁和/或皮膚（潰瘍或皮膚結(jié)節(jié)）N2：同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，臨床表現(xiàn)為固定或相互融合；或缺乏同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù)，但臨床上發(fā)現(xiàn)有同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN2：4~9個腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或臨床上發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移病灶>2.0 mmpN2b：臨床上發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移任何T

5、N3：同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或臨床上發(fā)現(xiàn)同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴或不伴腋窩或內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3a：同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3b：同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)及腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3c：同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN3：≥10個腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,,IA期：T1、N0、M0IB期：T0、N1mi、M0T1、 N1mi、M0IIA期：T0、 N1、 M0T1、 N1 、M0T2、 N0

6、、 M0IIB期：T2、N1、M0T3、N0、M0IIIA期：T0、N2、M0T1、N2、M0T2、N2、M0T3、N1、M0T3、N2、M0IIIB期：T4、N0、M0T4、N1、M0T4、N2、M0IIIC期：任何T、N3、M0IV期：任何T、任何N、M1,M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的臨床或影像學(xué)證據(jù)M1：通過傳統(tǒng)臨床和影像學(xué)方法發(fā)現(xiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和/或組織學(xué)證實(shí)超過0.2cm的轉(zhuǎn)移灶,TNM分期,N

7、CCN對證據(jù)和共識的分類,除非特別指出，NCCN對所有建議均達(dá)成2A類共識。,小葉原位癌,浸潤性乳腺癌,見NCCN浸潤性乳腺癌指南（BINV-1）,導(dǎo)管原位癌,導(dǎo)管原位癌0期Tis，N0，M0,病史和體檢雙側(cè)乳房X線攝片病理檢查明確腫瘤雌激素受體狀態(tài)遺傳性乳腺癌高?；颊邞?yīng)接受遺傳學(xué)咨詢?nèi)橄費(fèi)RI（可選）,腫塊切除，不進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)處理+全乳放療（1類）或全乳切除±前哨淋巴結(jié)活檢±乳房重建或腫塊

8、切除，不進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)處理，不進(jìn)行放療（2B類）,診斷,檢查,主要治療,監(jiān)測/隨訪,保乳手術(shù)后降低同側(cè)乳腺癌風(fēng)險的治療：以下情形考慮他莫昔芬5年治療：接受保乳手術(shù)（腫塊切除）加放療的患者（1類），尤其是ER陽性的DCIS患者。他莫昔芬為ER陰性的DCIS患者提供的獲益情況不確定。僅接受保乳手術(shù)的患者降低對側(cè)乳腺癌風(fēng)險的治療咨詢見NCCN乳腺癌降低風(fēng)險指南,每6~12個月進(jìn)行病情隨訪并行體格檢查，持續(xù)5年，以后每年1次每12個

9、月進(jìn)行1次乳房X線攝片（如果行保乳術(shù)，則在放療后6-12個月行乳房X線攝影檢查[2B類]）如果應(yīng)用他莫昔芬治療，則根據(jù)NCCN乳腺癌降低風(fēng)險指南進(jìn)行監(jiān)測,術(shù)后治療,專家普遍認(rèn)為，大于10 mm的切緣屬陰性（但此切緣寬度也許過大，而且可能影響美觀）小于1 mm的切緣被認(rèn)為不足夠?qū)τ诜秶?~10 mm之間的切緣，一般切緣越寬，局部復(fù)發(fā)率越低。但是對于位于乳腺纖維-腺分界部位（如靠近胸壁或皮膚）的腫瘤，手術(shù)邊緣不足1mm并不一定要進(jìn)行

10、再次手術(shù)，但可以對腫塊切除部位進(jìn)行較大劑量推量照射（2B類）。,,切緣狀況,浸潤性乳腺癌,,浸潤性乳腺癌,臨床分期為I、IIA、IIB 或 T3,N1,M0 期患者的局部治療,,浸潤性乳腺癌,,臨床分期為I、IIA、IIB 或 T3,N1,M0 期患者的局部治療,浸潤性乳腺癌,組織學(xué)類型,激素受體狀態(tài),HER-2狀態(tài),全身輔助治療,浸潤性乳腺癌,對于激素受體陽性、HER-2陽性的浸潤性乳腺癌患者，推薦輔助內(nèi)分泌治療±輔助化療+

11、曲妥珠單抗,激素受體陽性、HER-2陽性的乳腺癌患者的全身輔助治療,組織學(xué)類型：,浸潤性乳腺癌,激素受體陽性、HER-2陰性的乳腺癌患者的全身輔助治療,對于激素受體陽性、HER-2陰性的浸潤性乳腺癌患者，推薦輔助內(nèi)分泌治療±輔助化療,組織學(xué)類型：,浸潤性乳腺癌,激素受體陰性、HER-2陽性的乳腺癌患者的全身輔助治療,對于激素受體陰性、HER-2陽性的浸潤性乳腺癌患者，推薦輔助化療+曲妥珠單抗,組織學(xué)類型：,浸潤性乳腺癌,對于激

12、素受體陰性、HER-2陰性的浸潤性乳腺癌患者，推薦輔助化療,激素受體陰性、HER-2陰性的乳腺癌患者的全身輔助治療,組織學(xué)類型：,浸潤性乳腺癌,組織學(xué)良好的浸潤性乳腺癌患者，若激素受體陽性且淋巴結(jié)陽性，推薦輔助內(nèi)分泌治療±輔助化療。,組織學(xué)類型良好的乳腺癌患者的全身輔助治療,組織學(xué)類型：,浸潤性乳腺癌 — 術(shù)前化療指南,臨床分期,檢查,浸潤性乳腺癌 —術(shù)前化療的腋窩淋巴結(jié)評估,見臨床Ⅰ、ⅡA、ⅡB期或T3，N1，M0的局部區(qū)域

13、治療,浸潤性乳腺癌 — 術(shù)前化療指南,初始治療,緩解,見全乳切除術(shù),浸潤性乳腺癌 — 術(shù)前化療指南,局部治療,全乳切除加外科腋窩分期±乳房重建。若化療前做過前哨淋巴結(jié)活檢且結(jié)果陰性，可不做腋窩淋巴結(jié)清掃。,見監(jiān)測/隨訪,如術(shù)前未完成計劃的全部化療，術(shù)后應(yīng)按計劃接受全部化療；如雌激素和/或孕激素受體陽性，需加用內(nèi)分泌治療（首先進(jìn)行化療，隨后進(jìn)行內(nèi)分泌治療）根據(jù)化療前腫瘤特征，進(jìn)行腫塊切除術(shù)后的輔助放療和如ER陽性和/

14、或PR陽性，則行內(nèi)分泌治療（1類）如果HER-2陽性，完成至多1年的曲妥珠單抗治療（1類）。如果有指征可以與放療和內(nèi)分泌治療同時使用,如術(shù)前未完成計劃的全部化療，術(shù)后應(yīng)按計劃接受全部化療；如雌激素和/或孕激素受體陽性，需加用內(nèi)分泌治療（首先進(jìn)行化療，隨后進(jìn)行內(nèi)分泌治療）根據(jù)化療前腫瘤特征，進(jìn)行全乳切除術(shù)后的輔助放療和如ER陽性和/或PR陽性，則行內(nèi)分泌治療（1類）如果HER-2陽性，完成至多1年的曲妥珠單抗治療（1類）。如果有

15、指征可以與放療和內(nèi)分泌治療同時使用。,腫塊切除術(shù)加外科腋窩分期。若化療前做過前哨淋巴結(jié)活檢且結(jié)果陰性，可不做腋窩淋巴結(jié)清掃。,輔助治療,浸潤性乳腺癌 — 局部晚期浸潤性乳腺癌（非炎性乳腺癌）,檢查,臨床分期,IV期任何T，任何N，M1,見IV期腫瘤的初次檢查,對于局部晚期浸潤性乳腺癌患者，應(yīng)給予術(shù)前化療。,ⅢA期T3，N1，M0患者參見BINV-1,局部區(qū)域治療,輔助治療,浸潤性乳腺癌 — 局部晚期浸潤性乳腺癌（非炎性乳腺癌

16、）,對于術(shù)前化療未緩解的局部晚期浸潤性乳腺癌患者，可考慮進(jìn)一步全身化療。,參見上述治療流程,浸潤性乳腺癌,每4~6個月進(jìn)行1次病情隨訪和體格檢查，持續(xù)5年，此后每12個月1次每年進(jìn)行1次乳房X線攝片接受他莫昔芬者，若子宮仍保留，每12個月進(jìn)行1次婦科檢查接受芳香化酶抑制劑治療或出現(xiàn)有治療所致的卵巢功能衰竭的患者，應(yīng)在基線狀態(tài)及之后定期監(jiān)測骨密度評估輔助內(nèi)分泌治療的依從性，并鼓勵患者堅持治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，積極的生活方式、達(dá)到

17、并維持理想體重（20 ~ 25 BMI ）可使乳腺癌患者獲得最理想的轉(zhuǎn)歸,監(jiān)測/隨訪,參見復(fù)發(fā)性腫瘤,浸潤性乳腺癌,復(fù)發(fā)性或Ⅳ期腫瘤,病史及體格檢查全血細(xì)胞計數(shù)，血小板計數(shù)肝功能檢查和堿性磷酸酶胸部CT腹部±盆腔CT或MRI若出現(xiàn)可疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀行腦部MRI骨掃描或氟化鈉PET/CT（2B類）FDG PET/CT（可選，2B類）對有癥狀骨及骨掃描異常的長骨、承重骨行X線攝片檢查首次復(fù)發(fā)時應(yīng)進(jìn)行活檢如腫瘤

18、ER 、PR 及HER - 2 狀況未知、初次檢查結(jié)果陰性或沒有過表達(dá)，再次檢查確定遺傳性乳腺癌高?；颊哌M(jìn)行遺傳學(xué)咨詢,局部區(qū)域復(fù)發(fā),全身轉(zhuǎn)移,臨床分期,檢查,Ⅳ期或復(fù)發(fā)性腫瘤,浸潤性乳腺癌,復(fù)發(fā)或 Ⅳ期乳腺癌患者的全身治療,參見全身治療,浸潤性乳腺癌,復(fù)發(fā)或 Ⅳ期乳腺癌的全身治療ER和/或PR陽性；HER-2陰性或陽性,對于激素受體陽性、HER-2陰性或陽性的復(fù)發(fā)或IV期乳腺癌患者，無論是否接受過內(nèi)分泌治療，若出現(xiàn)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，則應(yīng)考

19、慮化療。,浸潤性乳腺癌,復(fù)發(fā)或 Ⅳ期乳腺癌患者的全身治療ER和PR陰性；或激素難治性ER和/或PR陽性；HER-2陰性,對于激素受體陰性或激素難治性的激素陽性且HER-2陰性的復(fù)發(fā)或IV期乳腺癌患者，無論是否存在轉(zhuǎn)移，均可考慮化療。,浸潤性乳腺癌,對于激素受體陰性或激素難治性的激素陽性且HER-2陽性的復(fù)發(fā)或IV期乳腺癌患者，考慮使用帕妥珠單抗+曲妥珠單抗+紫杉類（首選）或曲妥珠單抗±化療。,復(fù)發(fā)或 Ⅳ期乳腺癌患者的全身治療

20、ER和PR陰性；或激素難治性ER和/或PR陽性；HER-2陽性,浸潤性乳腺癌,復(fù)發(fā)或 Ⅳ期乳腺癌內(nèi)分泌治療的后續(xù)治療,浸潤性乳腺癌 — HER-2檢測原則,浸潤性乳腺癌 — 乳腺專用MRI檢查原則,FISH檢測,,,人員、儀器和設(shè)備乳腺M(fèi)RI檢查應(yīng)由專業(yè)的乳腺影像工作團(tuán)隊進(jìn)行并閱片，該團(tuán)隊同時應(yīng)與多學(xué)科治療團(tuán)隊合作。乳腺M(fèi)RI 檢查需要使用乳腺專用的線圈，由熟悉閱片最佳時序和其他技術(shù)細(xì)節(jié)的乳腺放射影像醫(yī)生進(jìn)行。影像中心應(yīng)該有能力進(jìn)

21、行MRI 引導(dǎo)下的穿刺取樣和/或?qū)RI檢查結(jié)果進(jìn)行導(dǎo)絲定位。,臨床適應(yīng)證和應(yīng)用可用于分期評估以確定同側(cè)乳腺腫瘤范圍、是否存在多灶或多中心性腫瘤，或在初診時篩查對側(cè)乳腺腫瘤（2B 類）。尚無高水平數(shù)據(jù)證明使用M R I 以幫助制定局部治療策略能夠改善局部復(fù)發(fā)或生存期?？捎兄谠u估在新輔助治療前后的腫瘤范圍、治療緩解狀況以及是否可行保乳治療?？赡苡兄谠谌榉縓線攝片顯示組織致密乳房中尋找其他病灶，但現(xiàn)有數(shù)據(jù)并未顯示M R I相對于其

22、他檢測在不同乳腺類型（乳腺密度）或腫瘤類型（如，導(dǎo)管原位癌、浸潤性導(dǎo)管癌、浸潤性小葉癌）中具有不同的腫瘤檢出率?？捎兄趯ふ以谌榉縓線攝片、超聲或體檢無法發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌，或乳頭Paget's病患者中尋找原發(fā)腫瘤。乳腺M(fèi)RI檢查常有假陽性結(jié)果。不能僅憑MRI的發(fā)現(xiàn)決定手術(shù)。建議對乳腺M(fèi)RI檢查的可疑部位進(jìn)一步取樣活檢。對于已患乳腺癌患者的隨訪篩查，M R I 的用處尚不明確。一般僅考慮用于具有乳腺癌遺傳易

23、感性風(fēng)險的婦女：即那些主要基于家族史模型推算的，在其一生中患第二原發(fā)乳腺癌的風(fēng)險高于20%的人群。,浸潤性乳腺癌—乳腺癌輔助治療后的生育能力和節(jié)育問題,對于所有絕境前患者，均需告知化療對生育的潛在影響并詢問其對于懷孕的需求。對于將來有懷孕需求的患者，在化療前應(yīng)咨詢生育專家。盡管化療過程中或化療后經(jīng)常出現(xiàn)停經(jīng)，但是大多數(shù)年齡小于35歲的婦女在完成輔助化療后的2年內(nèi)恢復(fù)月經(jīng)。 月經(jīng)狀況和生育能力并非總是相互關(guān)聯(lián)。月經(jīng)不正常，尤其是服用

24、他莫昔芬者，不一定代表沒有生育能力。相反，月經(jīng)正常并不代表一定具備生育能力。有關(guān)化療后生育能力的數(shù)據(jù)十分有限。 患者在接受放療、化療或內(nèi)分泌治療期間應(yīng)避免懷孕。盡管數(shù)據(jù)有限，但是無論患者的激素受體狀態(tài)如何，都不推薦使用激素進(jìn)行避孕。其他節(jié)育方法包括使用宮內(nèi)節(jié)育器（IUDs）或屏障法，對于不想將來懷孕者，接受輸卵管結(jié)扎或配偶接受輸精管結(jié)扎術(shù)。對于正在接受化療的患者，尚無哪種治療方法顯示可保留生育能力。保乳治療后進(jìn)行哺乳并非禁忌

25、，但是剩余乳房分泌的乳汁質(zhì)和量可能不足，或可能缺乏某些所需的營養(yǎng)成分。不推薦在化療或內(nèi)分泌治療期間哺乳。,浸潤性乳腺癌,外科腋窩分期為I、IIA、IIB和IIIA T3,N1,M0期的乳腺癌患者,不再需要手術(shù)（1類）,I/II級腋窩淋巴結(jié)清掃（見腋窩淋巴結(jié)分期）或不再考慮手術(shù),浸潤性乳腺癌 — 腋窩淋巴結(jié)分期,在缺乏確切數(shù)據(jù)證實(shí)施行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)能延長患者生存期的情況下，對于腫瘤預(yù)后良好的患者、手術(shù)不影響輔助全身治療選擇的患者、老年患

26、者或有嚴(yán)重合并癥的患者，可考慮選擇性實(shí)施腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。若II級腋窩淋巴結(jié)不存在顯著病灶，則淋巴結(jié)清掃應(yīng)該包括腋靜脈下方組織從背闊肌邊緣到胸小肌內(nèi)側(cè)緣（I/II級）。只有在II級腋窩淋巴結(jié)存在顯著病灶時，才需擴(kuò)大施行III級淋巴結(jié)清掃至胸廓入口。如果擁有一支經(jīng)驗(yàn)豐富的前哨淋巴結(jié)活檢團(tuán)隊，且患者適合做前哨淋巴結(jié)活檢，前哨淋巴結(jié)活檢是腋窩淋巴結(jié)分期的首選方法。,浸潤性乳腺癌 — 切緣狀況,保乳手術(shù)的應(yīng)用是以能達(dá)到病理陰性切緣為前提的切

27、緣陽性者一般都需要進(jìn)一步手術(shù)治療，或再次進(jìn)行切除以達(dá)到陰性切緣，或接受全乳 切除手術(shù)。如果再次切除在技術(shù)上可做到保乳，則可切除初次切除標(biāo)本提示的陽性切緣，或再次切除整個原先的手術(shù)腔隙。如果多次切緣仍為陽性，可能需要全乳切除以達(dá)到最佳的局部控制效果。對顯微鏡下有局灶性陽性切緣但不伴有廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌成份的病例，選擇性施行保乳手術(shù)是合理的。對這部分患者應(yīng)考慮給予更高劑量的瘤床推量照射。對保乳手術(shù)的所有手術(shù)標(biāo)本均應(yīng)進(jìn)行切緣評估，最佳切

28、緣評估的要求包括：手術(shù)標(biāo)本定位。對切緣狀況的肉眼和顯微鏡下描述。報告腫瘤與切緣最近的距離、方位及腫瘤類型（浸潤性癌，還是導(dǎo)管原位癌）。,浸潤性乳腺癌 — 放療原則,全乳房照射靶區(qū)勾畫需要包括絕大部分的乳腺組織，勾畫需要結(jié)合臨床評估和基于C T定位的治療計劃。治療計劃必須以達(dá)到靶區(qū)劑量均勻和對正常組織毒性最小為目的，具體方法可使用補(bǔ)償片如楔形濾片、子野技術(shù)的正向調(diào)強(qiáng)或逆向調(diào)強(qiáng)技術(shù)，對于常規(guī)治療計劃難以達(dá)到靶區(qū)和正常組織劑量平衡的

29、患者和一些解剖特殊的患者，還可采用呼吸門控技術(shù)或特殊體位固定以降低心、肺或?qū)?cè)乳腺等正常組織的劑量。乳房接受照射的劑量應(yīng)該為45 ~50 G y，按每次1. 8 ~2 G y分配；可考慮“大分割”方案治療，即總劑量42 . 5 G y，按每次2 .6 6 G y分配。對于高?；颊撸?0歲以下，高級別腫瘤），推薦對腫瘤床進(jìn)行推量照射，可采用近距離治療、電子束或光子束等。標(biāo)準(zhǔn)劑量為10 ~16 G y，每次2 G y。,胸壁照射

30、靶區(qū)包括同側(cè)胸壁、乳房切除術(shù)疤痕和可能的引流部位。根據(jù)患者是否已行乳房重建術(shù)，可以合理選擇光子和/ 或電子照射數(shù)種技術(shù)。鼓勵應(yīng)用基于C T的治療計劃系統(tǒng)，以明確肺和心臟的體積，從而最大程度地減少對這些器官的照射。當(dāng)使用光子照射時，須特別考慮填充材料的使用以保證合適的皮膚劑量。,浸潤性乳腺癌放療原則,區(qū)域淋巴結(jié)照射應(yīng)用基于C T的治療計劃系統(tǒng)可對靶區(qū)進(jìn)行最佳的定位。對于鎖骨附近和腋窩淋巴結(jié)的照射深度取決于患者的體型。對內(nèi)乳淋巴結(jié)的定

31、位，由于其在影像上?？床坏?，可用內(nèi)乳動脈和靜脈的位置作為替代標(biāo)志。劑量為50 ~50.4 G y，其分割劑量1.8 ~2.0 G y（±切口疤痕區(qū)的推量照射為每次2 G y，至總劑量近60 G y），所有治療安排都是每周照射5天。如果內(nèi)乳淋巴結(jié)為臨床陽性或病理陽性，必須對內(nèi)乳淋巴結(jié)進(jìn)行放療，反之根據(jù)腫瘤放療醫(yī)生的判斷進(jìn)行處理。對所有接受內(nèi)乳淋巴結(jié)區(qū)放射治療的病例都必須采用基于CT的治療計劃系統(tǒng)。優(yōu)化個體化治療的實(shí)施放療的

32、個體化實(shí)施是非常重要的，在放療過程中應(yīng)考慮患者的擺位（即，仰臥位 vs 俯臥位）問題。新輔助化療接受新輔助化療患者的放療適應(yīng)證和治療野應(yīng)基于化療前的腫瘤情況進(jìn)行考慮。,加速部分乳房照射（A PBI）關(guān)于A P B I的初步研究顯示，對于某些早期乳腺癌患者來說，A P B I的局部控制率與標(biāo)準(zhǔn)的全乳放療相當(dāng)，但隨訪數(shù)據(jù)有限且研究尚在進(jìn)行中。目前尚不推薦在臨床試驗(yàn)以外將A P B I作為常規(guī)治療，有條件的醫(yī)院應(yīng)鼓勵患者參與臨床試驗(yàn)。

33、如果患者不符合入組試驗(yàn)的要求，按照美國放射腫瘤學(xué)會（A S T R O）的共識聲明，可能適合A P BI的患者應(yīng)同時符合以下條件：≥6 0歲的女性，不攜帶BRCA 1/2突變已接受手術(shù)的單灶T1N0 E R陽性乳腺癌組織學(xué)類型為浸潤性導(dǎo)管癌或具有良好預(yù)后因素的導(dǎo)管癌，不伴廣泛的導(dǎo)管內(nèi)癌成分，不伴小葉原位癌，切緣陰性劑量可采用近距離放射治療劑量34G y，10次分割，每天2次給予；或光子外照射劑量38. 5G y，10次分

34、割，每天2次給予。目前其他分割方案尚在研究中。,浸潤性乳腺癌 — 輔助內(nèi)分泌治療,浸潤性乳腺癌—新輔助/輔助治療方案,,不含曲妥珠單抗方案,首選的輔助方案：劑量密集型AC（多柔比星/環(huán)磷酰胺） →紫杉醇，多種方案TC（多西他賽/環(huán)磷酰胺）,其他輔助方案：AC（多柔比星/環(huán)磷酰胺） FAC/CAF（氟尿嘧啶/多柔比星/環(huán)磷酰胺）FEC/CEF（氟尿嘧啶/表柔比星/環(huán)磷酰胺）CMF（環(huán)磷酰胺/甲氨蝶呤/氟尿嘧啶）AC→TE

35、C（表柔比星/環(huán)磷酰胺）FEC/CEF →TFAC →TTAC（多西他賽/多柔比星/環(huán)磷酰胺）,新輔助方案,浸潤性乳腺癌—新輔助/輔助治療方案,含曲妥珠單抗方案,,首選方案：AC → T+曲妥珠單抗（多柔比星/環(huán)磷酰胺→紫杉醇+曲妥珠單抗，多種方案）TCH,其他方案：多西他賽+曲妥珠單抗→ FEC（氟尿嘧啶/表柔比星/環(huán)磷酰胺）化療→曲妥珠單抗AC （多柔比星/環(huán)磷酰胺）→ 多西他賽+曲妥珠單抗）,新輔助方案：T+曲妥

36、珠單抗→CEF+曲妥珠單抗（紫杉醇+曲妥珠單抗→氟尿嘧啶/表柔比星/環(huán)磷酰胺+ 曲妥珠單抗）,浸潤性乳腺癌 — 復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌首選化療方案,,首選單藥蒽環(huán)類多柔比星脂質(zhì)體多柔比星紫杉類 紫杉醇抗代謝類卡培他濱吉西他濱其他微管抑制藥物長春瑞濱艾瑞布林,其他單藥環(huán)磷酰胺多西他賽白蛋白結(jié)合型紫杉醇順鉑表柔比星伊沙匹隆.,聯(lián)合用藥方案CAF/FAC（環(huán)磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶）FEC（氟尿嘧啶/表柔

37、比星/環(huán)磷酰胺）AC（多柔比星/環(huán)磷酰胺）EC（表柔比星/環(huán)磷酰胺）CMF（環(huán)磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶）多西他賽/卡培他濱GT（吉西他濱/紫杉醇）紫杉醇/貝伐珠單抗,浸潤性乳腺癌 — 復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌首選化療方案,,首選一線治療方案（HER-2陽性乳腺癌）帕妥珠單抗+曲妥珠單抗+多西他賽（1類）帕妥珠單抗+曲妥珠單抗+紫杉醇,使用過曲妥珠單抗的HER-2陽性患者的推薦治療方案拉帕替尼+卡培他濱曲妥珠單抗+卡培他

38、濱曲妥珠單抗+拉帕替尼,與曲妥珠單抗聯(lián)合使用的一線化療方案（HER-2陽性乳腺癌）含紫杉醇方案多西他賽長春瑞濱卡培他濱,浸潤性乳腺癌 — 分葉狀腫瘤,浸潤性乳腺癌 — 分葉狀腫瘤,浸潤性乳腺癌—Paget’s病,浸潤性乳腺癌——炎性乳腺癌,乳腺癌基因分型,根據(jù)DNA微陣列分析的基因表達(dá)譜將乳腺癌分為5大主要類型：,乳腺癌術(shù)前化療,目標(biāo)人群：腫瘤較大的臨床IIA、IIB和T3N1M0期腫瘤，如果除了腫瘤大小外，其他條件符合均保乳

39、手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，且希望進(jìn)行保乳手術(shù)治療的患者。對于部分患者，術(shù)前化療可以帶來充分的腫瘤緩解從而使保乳手術(shù)成為可能。NSABP B-18試驗(yàn)的結(jié)果顯示，術(shù)前化療能夠提高保乳率。對于接受新輔助治療的HER-2陽性患者，將曲妥珠單抗加入紫杉醇序貫FEC的新輔助化療可以使病理完全緩解率從26%提高到65.2%（P = 0.016）,乳腺癌全身輔助治療,紫杉醇輔助化療的相關(guān)研究,與單用蒽環(huán)類方案相比，蒽環(huán)類方案序貫紫杉醇可提高生存獲益2 項隨機(jī)

40、試驗(yàn)顯示，在腋窩淋巴結(jié)陽性的乳腺癌患者中，與僅接受AC方案的患者相比，接受AC 序貫紫杉醇化療可提高生存獲益，并且此優(yōu)勢似乎在ER陰性患者中更為明顯。東部腫瘤協(xié)作組E1199 研究共納入4950例患者，顯示紫杉醇方案的生存獲益優(yōu)于傳統(tǒng)方案。另一項納入1246 例早期乳腺癌患者的隨機(jī)研究同樣顯示，F(xiàn)EC序貫紫杉醇方案優(yōu)于單用FEC方案，可使腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險降低23%。,曲妥珠單抗輔助治療,曲妥珠單抗是一種針對人類表皮生長因子受體 2（HE

41、R-2）胞外區(qū)的特異性人源化單克隆抗體。NCCN推薦AC序貫紫杉醇+曲妥珠單抗方案在B-31試驗(yàn)和NCCTG N9831試驗(yàn)聯(lián)合分析中，共納入4045例患者，中位隨訪時間為3.9年。研究顯示， AC序貫紫杉醇+曲妥珠單抗治療組可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險48%，降低死亡風(fēng)險39%。專家組推薦AC序貫紫杉醇+曲妥珠單抗治療1年（與紫杉醇一起開始應(yīng)用）方案作為含曲妥珠單抗輔助治療方案的首選，因?yàn)樵摲桨敢呀?jīng)被2項隨機(jī)臨床試驗(yàn)所證實(shí)，且能夠明顯改善總生

42、存。,IV期或復(fù)發(fā)性乳腺癌的治療,全身治療的目的對復(fù)發(fā)性或I V 期乳腺癌的全身治療主要以延長生存期、提高生活質(zhì)量為目的，而非治愈性。因此，應(yīng)優(yōu)先選擇毒性盡可能小的治療方案。骨轉(zhuǎn)移的支持治療雙膦酸鹽、地諾單抗內(nèi)分泌治療腫瘤為E R 和/ 或PR 陽性的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者是適合接受內(nèi)分泌治療的人群。細(xì)胞毒化療激素受體陰性、轉(zhuǎn)移灶并不僅局限于骨或軟組織、或伴有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、或激素受體陽性但對內(nèi)分泌治療耐藥的患者應(yīng)接受化

43、療。HER-2靶向治療對H ER-2狀態(tài)經(jīng)ISH證實(shí)或I HC結(jié)果為3+的患者給予HER-2靶向治療。對于HER-2陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌，推薦帕妥珠單抗+曲妥珠單抗+紫杉類作為首選的一線治療。已有隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)，將曲妥珠單抗加入其他包括紫杉醇聯(lián)合或不聯(lián)合卡鉑、多西他賽、長春瑞濱等方案或作為單藥用于HER-2陽性患者能受益。對于接受含曲妥珠單抗一線治療方案后疾病進(jìn)展的患者，推薦繼續(xù)使用HER-2靶向治療。,乳腺癌治療后監(jiān)測和隨訪,I-

44、III期乳腺癌：治療后隨訪最好由治療小組成員進(jìn)行，在初始治療后的最初5年內(nèi)，應(yīng)每4-6個月隨訪一次，此后為每年隨訪一次。隨訪應(yīng)包括常規(guī)體檢，并應(yīng)每年進(jìn)行一次乳腺X線攝片檢查。因?yàn)榻^經(jīng)后患者應(yīng)用他莫昔芬有引發(fā)子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險，專家組建議子宮完整女性患者在接受他莫昔芬治療同時應(yīng)每年接受婦科檢查，并對出現(xiàn)的任何陰道少量出血做出快速的檢查判斷。轉(zhuǎn)移性乳腺癌：需要臨床醫(yī)生收集患者信息（癥狀、體力狀態(tài)和體檢等），并根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查