心力衰竭課件(內(nèi)科學(xué)第八版)

1、心力衰竭,VIP病房董愛芝,.,.,概 念,心力衰竭(heart failure)是各種心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血而引起的一組綜合征。臨床主要表現(xiàn)是呼吸困難、體力活動(dòng)受限和體液潴留。,心力衰竭的類型,左心衰、右心衰和全心衰 急性心衰和慢性心衰 收縮性心衰和舒張性心衰,收縮和舒張功能不全的比較,心力衰竭分期,A期

2、(pre-heart failure ,前心衰階段):有心力衰竭的高危因素，但沒有器質(zhì)性心臟病和心力衰竭的癥狀、體征。 B期(pre-clinical heart failure ,前臨床心衰階段 ):有器質(zhì)性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀、體征。 C期(clinical heart failure ,臨床心衰階段):有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀 、體征。D期(refractory end-stage heart failu

3、re ,難治性終末期心衰階段):需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭。,心功能的分級(jí)（NYHA ）,Ⅰ級(jí)：患者有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難。Ⅱ級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度限制，休息時(shí)無自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)上述癥狀。Ⅲ級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。Ⅳ級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力勞動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)上述癥狀，體力活動(dòng)后加重。,6分鐘步行試驗(yàn),輕度

4、心功能不全 ：>450m中度心功能不全 ：150-450m重度心功能不全 ：<150m,病 因,基本病因 原發(fā)性心肌損害 心臟負(fù)荷過重(容量、壓力)誘因,原發(fā)性心肌損害,缺血性心肌損害心肌炎和心肌病心肌代謝障礙性疾病,心臟負(fù)荷過重,壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重 心臟瓣膜關(guān)閉不全（valvular insufficiency） 左、右心或動(dòng)靜脈

5、分流性先心病 伴有全身血容量或循環(huán)血量增多疾病,.,,心臟功能的生理基礎(chǔ),心排血量,心肌收縮力,前負(fù)荷（舒張期容量）,后負(fù)荷（射血阻抗）,,,心率,房室收縮協(xié)調(diào)性,心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完整性,原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害 心肌炎或心肌病 心肌代謝障礙 （糖尿病性心肌病等）,高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）,心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流 左、

6、右心分流或動(dòng)靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢,,,,→心力衰竭的基本病因,,,,,誘 因,感染(infection)心律失常(cardiac arrhythmia)血容量增加過度體力消耗或情緒激動(dòng)治療不當(dāng)原有心臟病變加重或并發(fā)其它疾病,病理生理,代償機(jī)制 體液因子的改變 舒張功能不全 心肌損害和心室重塑,代償機(jī)制,Frank-Starling 機(jī)制心肌肥厚神經(jīng)體液的代償機(jī)制,神經(jīng)體液機(jī)制,交感神經(jīng)興奮性

7、增強(qiáng) 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)激活,Frank-Starling 機(jī)制,,.,心肌肥厚,心室重塑,心臟功能受損，導(dǎo)致心室擴(kuò)大或心肌肥厚代償過程中，心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)的變化，也就是心室重塑過程。,,,心力衰竭——神經(jīng)體液的代償和失代償,交感神經(jīng)激活,細(xì)胞因子或血管活性因子活性異常,水、鈉潴留,水腫 肺瘀血,,血流動(dòng)力學(xué)異常,

8、血管收縮,心肌耗氧量增加心肌氧供應(yīng)降低,心肌細(xì)胞功能障礙和壞死,心肌重塑,功能惡化疾病進(jìn)展,,,血管緊張素Ⅱ兒茶酚胺毒性作用,心肌細(xì)胞凋亡,過度氧化,,,,,,,,,,,,,腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活,,,,代償,失代償,,,,,心衰癥狀體征加重,,,,,,,,治療目標(biāo),舒張功能不全,主動(dòng)舒張功能障礙 其原因多為能量供應(yīng)不足時(shí)Ca2+不能及時(shí)地被肌漿網(wǎng)回?cái)z及泵出胞外。 心室肌的

9、順應(yīng)性減退 心肌肥厚,舒張功能不全,體液因子的改變,精氨酸加壓素（argininevasopressin，AVP）心鈉肽（atrial natriuretic peptide，ANP）腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP） <100pg/ml （<35pg/ml ） 氨基末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP )<300pg/ml （<125pg/ml

10、 ）內(nèi)皮素（endothelin）細(xì)胞因子：轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子- 炎性細(xì)胞因子 腫瘤壞死因子,.,慢性心力衰竭,流行病學(xué),發(fā)病率:成年人0.9% 老年人(70歲)10%病因構(gòu)成:冠心病57.1% 高血壓病30.4% 風(fēng)心病、瓣膜性心臟

11、病死亡率:50%/4年,.,臨床表現(xiàn),左心衰竭癥狀,程度不同的呼吸困難 勞力性呼吸困難：左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。 夜間陣發(fā)性呼吸困難：“心源性哮喘” 端坐呼吸： 急性肺水腫：咳嗽、咳痰、咯血 乏力、疲倦 、頭昏 、心慌 少尿及腎功能損害癥狀,左心衰竭體征,肺部濕性羅音心臟體征 心臟擴(kuò)大 ，相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全 P2亢進(jìn) 舒張期奔馬律（diastolic gallop

12、）,右心衰竭癥狀,消化道癥狀 勞力性呼吸困難,右心衰竭體征,水腫頸靜脈征（jugular sign）肝大心臟體征 ：三尖瓣關(guān)閉不全,,.,全心衰竭,心衰時(shí)常見的實(shí)驗(yàn)室檢查異常,實(shí)驗(yàn)室檢查,腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）<100pg/ml (<35pg/ml ) 氨基末端B型利鈉肽前體（NTproBNP) <300pg/ml (<125pg/ml ),心衰時(shí)心

13、電圖檢查最常見的異常,X線檢查,心影大小及外形肺淤血：Kerley B線間質(zhì)性肺水腫：肺野模糊肺泡性肺水腫：蝴蝶征胸腔積液,表8 心衰患者常見的超聲心動(dòng)圖異常,表9 在心衰患者常用的左室舒張功能不全超聲心動(dòng)圖測(cè)量指標(biāo),,有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查,右心漂浮導(dǎo)管 CI （>2.5L/min.m2) PCWP (<12mmHg),心力衰竭的診斷,表3 心力衰竭的

14、癥狀和體征,診 斷,左心衰竭(left heart failure)右心衰竭(right heart failure)全心衰竭(total heart failure),鑒別診斷,.,.急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別,右心衰需與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別,治療目標(biāo),防止和延緩心衰的發(fā)生發(fā)展；糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，緩解癥狀；提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量；改善長(zhǎng)期預(yù)后，降低死亡率與住院率。,治療原則,去除心衰發(fā)生發(fā)

15、展的始動(dòng)機(jī)制—病因治療。調(diào)節(jié)心衰的代償機(jī)制，減少其負(fù)面效應(yīng)，阻止或延緩心室重塑的進(jìn)展。,一般治療,生活方式管理：患者教育 體重管理 飲食管理休息與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練病因治療：治療原發(fā)病，消除誘因,藥物治療,.,利尿劑,通過排鈉利水對(duì)緩解淤血癥狀，減輕水腫效果顯著，是心力衰竭治療中改善癥狀的基石。但不能作為單一治療。適量應(yīng)用至關(guān)重要。小劑量起始，逐漸加量，一般控制體重

16、下降0.5-1kg/d直至干重。主要副作用是電解質(zhì)紊亂。,,.,,,,,,,,,利尿劑的作用,皮質(zhì),髓質(zhì),髓襻,集合管,噻嗪類抑制遠(yuǎn)曲小管吸收Ｎa,保鉀利尿劑 抑制遠(yuǎn)曲小管吸收Na,襻利尿劑 抑制髓襻升支排Na、K,袢利尿劑,作用于Henle袢的升支粗段，在排鈉的同時(shí)也排鉀，為強(qiáng)效利尿劑，口服后2～4h達(dá)高峰。靜脈注射10min內(nèi)起效，作用持續(xù)3～4h。,袢利尿劑,呋塞米（furosemide） 20～100m

17、g qd或qod 、bid po iv.,噻嗪類利尿劑,作用于腎遠(yuǎn)曲小管近端和Henle袢的升支遠(yuǎn)端，抑制鈉的再吸收。由于鈉-鉀交換也使鉀的吸收降低。中效利尿劑，輕度心衰首選此藥。GFR<30ml/min時(shí)作用明顯受限。抑制尿酸排泄，長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用可影響糖、脂代謝。,噻嗪類利尿劑,氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide） 12.5～50mg qd，qod或2/W po,保鉀利尿劑,螺內(nèi)酯（aldactone

18、）氨苯蝶啶 阿米諾利,螺內(nèi)酯,作用于腎遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端，干擾醛固酮的作用，使鉀離子吸收增加，同時(shí)排鈉利尿。 20mg tid po,.,.,ACE,血管緊張素原,腎素,Ang I,,Ang II,AT1受體,AT2受體,AT3受體,AT4受體,血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌,血管舒張抗增殖凋亡,血管完整性 PAI-1,,,,,,,,？,,,,,ACEI,抑制,激肽原,緩激肽,激肽釋放酶

19、,血管舒張↑一氧化氮↑前列腺素,無活性肽,,,,,BK B2受體,,,,,ACE抑制劑 ——拮抗神經(jīng)體液機(jī)制，抑制心室重塑,,,ACEI常用藥物,卡托普利（captopril） 12.5～25mg bid po 苯那普利（benazepril） 5～10mg qd po培哚普利 （perindopril） 2～4mg

20、 qd po,ACEI副作用,低血壓腎功能一過性惡化高血鉀干咳：50%（12W）,禁用 ACEI,無尿性腎功能衰竭妊娠哺乳期婦女對(duì)ACEI藥物過敏者 （血管性水腫）,慎用 ACEI,雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄CREA>225µmol/LK+>5.5 mol/LSBp<90mmHg,AT1拮抗劑,纈沙坦（valsartan） 80～160mg 1～2/d po坎地沙坦（candesar

21、tan） 2～4mg 1～2/d po,醛固酮受體拮抗劑,螺內(nèi)酯 20mg 1～2/d po 依普利酮,β受體阻滯劑,卡維地洛（carvedilol）美托洛爾（metoprolol）比索洛爾 （ bisoprolol ）,β受體阻滯劑禁忌證,支氣管痙攣性疾病心動(dòng)過緩(HR<60次/分)二度、三度房室傳導(dǎo)阻滯嚴(yán)重的周圍血管疾病,β受體阻滯劑 起始劑量,卡維地洛 3.125mg b

22、id po 美托洛爾 6.25mg bid po 比索洛爾 1.25mg qd po,β受體阻滯劑目標(biāo)劑量,卡維地洛 25mg bid po 美托洛爾 50mg bid po 比索洛爾 5mg qd po,洋地黃類藥物,可明顯改善癥狀，減少住院率，提高運(yùn)動(dòng)耐量，增加心排血量，但不影響生存率。,洋地黃藥理作用,抑制心肌細(xì)胞膜的Na+-K+ ATP酶

23、正性肌力作用：電生理作用：迷走神經(jīng)興奮作用： 作用于迷走神經(jīng)傳入神經(jīng)，提高心臟壓力感受器的敏感性。抑制腎素分泌：作用于腎小管細(xì)胞減少鈉的重吸收并抑制腎素分泌。,常用洋地黃制劑,地高辛（digoxin） 毛花苷丙（lanatoside C）,地 高 辛,0.125mg- 0.25mg qd po 口服后經(jīng)小腸吸收2～3h血濃度達(dá)高峰，4～8h獲最大效應(yīng)，85%由腎臟排出，T1/2 36h，維持量給藥方法，適用于中度心

24、力衰竭維持治療，中毒發(fā)生率4～11%。,毛花苷丙,0.2～0.4mg iv. q2～4h ， 0.8～1.2mg/24h 注射后10min起效，1～2h達(dá)高峰，負(fù)荷量給藥方法，適用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重時(shí)，特別適用于心衰伴快速心房顫動(dòng)者。中毒發(fā)生率20～30%。,洋地黃適應(yīng)證,心力衰竭 快速性室上性心律失常,洋地黃禁忌證,絕對(duì)禁忌證 洋地黃中毒相對(duì)禁忌證,洋地黃相對(duì)禁忌證,肥厚梗阻型心

25、肌?。╤ypertrophic obstructive cardiomyoopathy，HOCM）單純性二尖瓣狹窄二、三度房室傳導(dǎo)阻滯室性心動(dòng)過速（ventricular tachycardia，VT）急性心肌梗死（AMI），<24h預(yù)激伴房顫。,洋地黃中毒,洋地黃用藥安全窗小，輕度中毒劑量約為有效治療量的2倍，總中毒發(fā)生率10～20%。,洋地黃中毒表現(xiàn),心臟反應(yīng) 洋地黃中毒最重要的反應(yīng)是各類心律失常，最常

26、見為室性前收縮，非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動(dòng)過速，房性期前收縮，心房顫動(dòng)及房室傳導(dǎo)阻滯?？焖傩苑啃孕穆墒СＳ职橛袀鲗?dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn)。,洋地黃中毒---室性早搏,洋地黃中毒---心房顫動(dòng),洋地黃中毒表現(xiàn),胃腸道反應(yīng) 惡心、嘔吐、食欲不振。中樞神經(jīng)癥狀 視力模糊、黃視、綠視、倦怠等。血藥濃度 > 2.0ng/ml(在治療劑量下，地高辛血濃度 為1.0～2.0ng/ml)。,影響

27、洋地黃中毒的因素,心肌缺血 缺氧低血鉀、低血鎂甲狀腺功能減退腎功能不全、低體重藥物相互作用 胺碘酮、奎尼丁、維拉帕米、 阿斯匹林、 ACEI,洋地黃中毒的處理,立即停藥，單發(fā)室性期前收縮，IoAVB等停藥后常自動(dòng)消失?？焖傩孕穆墒СＵ?，補(bǔ)鉀，利多卡因、苯妥英鈉。緩慢性心律失常者，阿托品0.5～1.0mg ih./iv.。注：電復(fù)律一般禁用??！,非洋地黃類正性肌力藥,腎上腺能β受

28、體興奮劑 多巴胺、多巴酚丁胺2～5μg/min.kg。磷酸二酯酶抑制劑 氨力農(nóng)、米力農(nóng),,心衰患者的心肌處于血液或能量供應(yīng)不足的狀態(tài)，過度或長(zhǎng)期應(yīng)用正性肌力藥物將擴(kuò)大能量的供需矛盾，使心肌損害更為加重，而導(dǎo)致死亡率反而增高。,抗心衰藥物治療進(jìn)展,rhBNP：奈西立肽左西孟旦伊伐布雷定AVP受體拮抗劑：托伐普坦腎素拮抗劑：阿利吉侖,其他治療,血液濾過或超濾心臟再同步化治療機(jī)械輔助循環(huán):主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏

29、 左心室機(jī)械輔助裝置心臟移植細(xì)胞替代治療,慢性收縮性心力衰竭治療小結(jié)(按心力衰竭分期),A期：積極治療高血壓、糖尿病、脂質(zhì)紊亂等高危因素。B期：除A期中的措施外，有適應(yīng)證的患者使用ACEI、β受體阻滯劑。C期及D期： 按NYHA心功能分級(jí)進(jìn)行治療。,慢性收縮性心力衰竭治療小結(jié) (按NYHA心功能分級(jí)),NYHA心功能Ⅰ級(jí)：控制危險(xiǎn)因素；ACEI。NYHA心功能Ⅱ級(jí)：ACEI；利尿劑；β受體阻滯劑；地高辛用

30、或不用。NYHA心功能Ⅲ級(jí)：ACEI；利尿劑；β受體阻滯劑；地高辛。NYHA心功能Ⅳ級(jí)：ACEI；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拮抗劑；病情穩(wěn)定者，謹(jǐn)慎應(yīng)用β受體阻滯劑。,舒張性心力衰竭的治療,積極尋找并治療基礎(chǔ)病因降低肺靜脈壓：限制鈉鹽攝入，適量應(yīng)用利尿劑和/或硝酸鹽制劑。β受體阻滯劑：改善心肌順應(yīng)性鈣通道阻滯劑：改善心肌主動(dòng)舒張功能ACEI/ARB：改善心肌及小血管重構(gòu)維持竇性心律、房室順序傳導(dǎo)。禁用正性肌力藥物,,急性

31、心力衰竭,概 念,是指心力衰竭急性發(fā)作和/或加重的一種臨床綜合征。,類型,急性左心衰竭急性右心衰竭非心源性急性心衰： 高心排血量綜合征 嚴(yán)重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合征） 嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓,急性左心衰竭病因,急性冠脈綜合癥感染性心內(nèi)膜炎：急性心瓣膜功能障礙高血壓急癥嚴(yán)重快速性和緩慢性心律失常急性重癥心肌炎、圍生期心肌病輸液過多過快,急性左心衰竭發(fā)病機(jī)制,急性發(fā)作或加重的心肌收縮力明顯降低

32、、心臟負(fù)荷加重，心排血量急劇減少，左心室舒張末期壓( left ventricular end-diastolic pressure，LVEDP)迅速升高，靜脈回流不暢。由于肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)形成急性肺水腫。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生心源性休克。,Killip分級(jí),Ⅰ級(jí)：無心力衰竭。Ⅱ級(jí)：有左心衰竭的癥狀與體征，肺部羅 音50%肺野。Ⅳ級(jí)：心源性休克。,急性左心衰竭臨床表現(xiàn),突發(fā)嚴(yán)重呼

33、吸困難，R30～40次/分,強(qiáng)迫坐位,面色灰白，發(fā)紺，大汗，煩躁，頻繁咳嗽,咯粉紅色泡沫狀痰。神志模糊，心源性休克。兩肺滿布濕羅音和哮鳴音，HR快、S1弱 、S3、P2 亢進(jìn)。,.,.,同一患者治療前后胸片比較,,,男性，70歲，急性心肌梗死患者，治療前后胸片比較，示肺水腫明顯改善,2003.5.30,2003.6.11,急性左心衰竭診斷和鑒別診斷,診斷鑒別診斷,急性心力衰竭患者的初始評(píng)估（同時(shí)評(píng)估緊急處理）,治 療,體