《壓瘡管理-評(píng)估》ppt課件

1、,壓 瘡 管 理---- 評(píng) 估,內(nèi)容提要：,,壓瘡危險(xiǎn)因素的評(píng)估,壓瘡傷口的評(píng)估,壓瘡評(píng)估流程,壓瘡發(fā)生率的認(rèn)識(shí),英國(guó)：10.2% 荷蘭：5—25%中國(guó)：國(guó)內(nèi)專家王素蘭等對(duì)住院病人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，老年人發(fā)生率明顯高于年輕患者，60歲以下發(fā)生率為0.5—1%，60歲以上的發(fā)生率在15.5%。,評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素，可篩選出壓瘡的高危人群，對(duì)壓瘡高危人群進(jìn)行壓瘡預(yù)防措施的干預(yù)，能有效預(yù)防臨床病人的壓瘡

2、發(fā)生,一 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,壓瘡危機(jī)評(píng)估量表：Norton :諾頓評(píng)估表（適合老年病人）Braden : Braden評(píng)估表（適用于綜合醫(yī)院）Waterlow : 評(píng)估表（適用于監(jiān)護(hù)病房）Anderson :安德森評(píng)估表Cubbin :卡賓評(píng)估表Jackson : 杰克遜評(píng)估表,Norton壓瘡評(píng)分表經(jīng)護(hù)理臨床研究，證實(shí)其使用的價(jià)值，并積極推廣。應(yīng)用壓瘡評(píng)估表是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的第一步，也是有效護(hù)理干預(yù)的一部分。,一 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)

3、評(píng)估,危機(jī)評(píng)估工具：,一 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,壓瘡發(fā)生,感覺,移動(dòng),活動(dòng),力作用,潮濕,營(yíng)養(yǎng),,,,,,,危險(xiǎn)因素,一 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估----Norton,一 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估---Braden,感覺：機(jī)體對(duì)壓力引起不適應(yīng)感的最大反應(yīng)能力,1、完全受限：對(duì)疼痛刺激沒有反應(yīng)2、極度受限：只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，通過呻吟或煩躁的方式表達(dá)不適感，或者機(jī)體一半以上的部位對(duì)疼痛或不適感覺障礙,一 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,,1分,,2分,3、輕度受限：能對(duì)答，但不是

4、所有時(shí)間都能用語(yǔ)言清楚表達(dá)不適感，或肢體的部位對(duì)疼痛或不適感覺障礙4、沒有改變：對(duì)答切題，機(jī)體對(duì)疼痛或不適的感覺沒有缺失,一 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,,4分,,3分,潮濕：皮膚潮濕的程度,1分 一直處于潮濕狀態(tài)：由于出汗、小便等原因一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動(dòng)病人或給病人翻身就發(fā)現(xiàn)病人的皮膚是濕的2分析潮濕：皮膚經(jīng)常，但不是總處于潮濕狀態(tài)，床單每班至少更換1次潮濕：皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度,一 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,3分 偶爾處于潮濕狀態(tài)：每天換1

5、次床單（3分）4分 很少處于潮濕狀態(tài)：通常皮膚是干燥的，只有按照常規(guī)更換床單即可（4分）,一 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,活動(dòng)方式：軀體的活動(dòng)能力,移動(dòng)：軀體挪動(dòng)1分 臥床：限制在床上2分 輪椅：行走能力嚴(yán)重受限或沒有行走能力，不能承受自身的重量，或在幫助下坐輪椅或座椅,一 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,3分 偶爾行走：白天在幫助下或無(wú)幫助的情況下偶爾可以走很短的一段路，多數(shù)的時(shí)間在輪椅或床上度過4分 經(jīng)常行走：每天至少2次室外行走，白

6、天醒著的時(shí)候每 2小時(shí)至少行走1次,一 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,活動(dòng)能力：改變或者控制軀體位置的能力,1分 完全受限：沒有幫助的情況下軀體或四肢不能做任何（哪怕是輕微）移動(dòng)2分 重度受限：偶爾能輕微的移動(dòng)軀體或四肢，不能獨(dú)立完成輕微的軀體位置的移動(dòng)。,一 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,3分 輕度受限：能獨(dú)立的、經(jīng)常的輕微改變軀體和四肢的位置。4分 不受限：經(jīng)常的獨(dú)立完成大幅度的位置改變,一壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,營(yíng)養(yǎng)：平常食物的攝入模式,1分 重度營(yíng)

7、養(yǎng)不足：從來(lái)不能吃完1餐飯，攝入量很少（食物的1/3），很少攝入液體，沒有攝入流質(zhì)飲食或禁食,一 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,2分 營(yíng)養(yǎng)不足：很少吃完1餐飯，通常能攝入所給食物的1/2，鼻飼等。,一 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,3分 營(yíng)養(yǎng)攝入充足：可攝入食物供給量的一半以上，每天攝入份蛋白（肉類、乳制品等），或者管飼量滿足營(yíng)養(yǎng)所需,一 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,4分 營(yíng)養(yǎng)極佳：每餐能攝入絕大部分食物，從來(lái)不拒絕食物，通常吃足夠的肉類和乳制品，兩餐之間加用食物，不需

8、要補(bǔ)充其他食物,一 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,摩擦和剪切力,1分 存在問題：移動(dòng)時(shí)需要中到大量外力的幫助，不可能做到自行抬空軀體而不碰到床單，在床上或椅子上經(jīng)?；洌枰獛椭鷶[放體位，有痙攣、攣縮、躁動(dòng),一 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,2分 潛在問題：軀體移動(dòng)乏力，或需要一些幫助。在移動(dòng)過程中，皮膚在一定程度上會(huì)碰到床單、椅子、其他設(shè)施。,一 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,3分 沒有明顯問題：能獨(dú)立在床上或椅子上移動(dòng)，并具有足夠的肌肉力量，在移動(dòng)時(shí)完全抬空軀體，在床

9、上和椅子上能保持良好的姿勢(shì),一 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,二 傷 口 評(píng) 估,傷口處理的第一步完整的評(píng)估---- 患者 傷口調(diào)整管理計(jì)劃積累教學(xué)與科研數(shù)據(jù),評(píng)估要點(diǎn) 類 型 感染 部位 疼痛

10、 傷口大小 滲出液 皮層及組織 受損的程度 潛行、深洞 坑道 皮層及

11、傷口 基底組織的顏色 邊緣 周圍,定 期 評(píng) 估,,,,,,,,,,,二 傷 口 評(píng) 估,傷口的大小及深度1.表面的測(cè)量：測(cè)量表面最寬、最長(zhǎng)處，以頭為坐標(biāo)，縱向?yàn)殚L(zhǎng)，橫向?yàn)閷?,二 傷 口 評(píng) 估,2.深度的測(cè)量：把一根無(wú)菌長(zhǎng)

12、棉簽或探針直接放入傷口的最深處，然后標(biāo)識(shí)出棉棒或探針與皮膚表面齊平點(diǎn)，測(cè)量棉棒或探針頂頭處到標(biāo)識(shí)點(diǎn)的長(zhǎng)度就是傷口的深度。,,二 傷 口 評(píng) 估,3.傷口的范圍：尺寸描摹記 長(zhǎng)cm×寬cm4.傷口潛行：袋狀空穴（1）測(cè)量方法：同傷口深度測(cè)量方法。沿傷口四周邊緣逐一測(cè)量。（2）記錄方法：用順時(shí)針方向記錄，如6--7點(diǎn)間3 cm潛行,,二 傷 口 評(píng) 估,5.竇道的測(cè)量：周圍皮膚和傷口床之間形成的縱形腔隙。6

13、.傷口容量的測(cè)量：先用消毒透明薄膜把傷口粘緊，用注射器將生理鹽水注入傷口腔，然后用無(wú)菌注射器吸出為傷口的容量。,,二 傷 口 評(píng) 估,傷口滲液1.量的評(píng)估干燥：傷口床未見滲液沒有可見的濕潤(rùn)，第一層敷料沒有明顯的浸液濕潤(rùn)：第一層敷料有少量浸液；傷口床光滑；周圍皮膚完整濕潤(rùn),,二 傷 口 評(píng) 估,二．傷口滲出液1.量的評(píng)估潮濕：第一層敷料有中到大量明顯滲液，周圍皮膚有浸漬可能飽和：第一層敷料濕潤(rùn)，已滲到外層敷料，溢出至衣服和

14、其它地方,,二 傷 口 評(píng) 估,2.滲液顏色淡黃的：表淺壓瘡，無(wú)感染黃白色的混濁、黏稠滲液：炎癥或感染膿性：有白細(xì)胞或感染綠色：綠膿桿菌感染粉紅或紅色：出血或毛細(xì)血管損傷,,二 傷 口 評(píng) 估,3.滲液氣味 無(wú)味、臭味、腐爛氣味—傷口有細(xì)菌生長(zhǎng)或感染、 傷口有壞死組織,,二 傷 口 評(píng) 估,傷口基底顏色的評(píng)估： 黃色、黑色或紅/粉紅色等幾種色澤描述。用“%”表示占傷口總創(chuàng)面比例，表示僅使用百分比 中的25

15、%、50%、75%、100%描述。或者用1/4、2/4、3/4、4/4描述。肉芽：牛肉樣鮮紅柔軟發(fā)亮,,二 傷 口 評(píng) 估,2.腐肉：松散，呈黃色，失去活力3.壞死：棕色或黑色，失去活力4.上皮化：出現(xiàn)上皮細(xì)胞，呈粉紅色5.感染：皮膚周圍紅、腫、熱、痛,,二 傷 口 評(píng) 估,壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估流程,新入院/轉(zhuǎn)入,責(zé)任護(hù)士進(jìn)行評(píng)估,壓瘡危機(jī)評(píng)估,有,無(wú),,,,,,,隨時(shí)觀察病情變化,﹥19分,< 19分,,,,,,每日要進(jìn)行評(píng)估,每

16、周進(jìn)行評(píng)估,,,備注：一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按照醫(yī)院管 理要求填寫各類記錄 并上報(bào),,壓瘡上報(bào)流程,責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)壓瘡,針對(duì)壓瘡情況采取相應(yīng)的護(hù)理措施 ，完成各種記錄,按照重點(diǎn)病人嚴(yán)格交接班制度，并上報(bào)護(hù)士長(zhǎng),嚴(yán)密觀察，注意評(píng)估與評(píng)價(jià),填報(bào)壓瘡記錄上報(bào)護(hù)理部,分析、護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn),,,,,,,,,,壓瘡是臨床最常見并發(fā)癥 ，也是護(hù)理工作的一大難題，常作為評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量好壞的標(biāo)準(zhǔn)。科學(xué)的認(rèn)知壓瘡，對(duì)患者與傷