壓瘡護理 ppt課件

1、壓瘡的護理,,壓瘡的定義,NPUAP2007年定義是指皮膚或皮下組織由于壓力或復合有剪切力或摩擦力作用而發(fā)生在骨突處的局限性損傷分期 —I期:病變僅累及表皮層 —II期:病變累及真皮層,未達皮下 —III期:病變累及皮膚全層，筋膜未損 —IV期:病變深及筋膜、肌肉和骨骼 —不明確分期：全層組織缺失、底部腐肉覆蓋、焦痂,,,,,I,表皮層,真皮層,皮下組織,筋膜及肌肉,骨骼,II,III,VI,I期壓瘡特

2、征,——表現為不能消褪的皮膚紅斑，但皮膚仍保持完整,II期壓瘡特征,——表皮部分/全層缺如并累及真皮，皮下組織未受損；通常表現為皮膚淺潰瘍。,III期壓瘡特征,——真皮層受累, 可向下延伸，但尚未穿透筋膜；臨床表現為全層皮膚缺如的局部深壁龕（潰瘍），伴有或無鄰近組織的損害。,IV期壓瘡特征,——病變向下穿透筋膜，可累及肌肉、骨骼；臨床表現為全層皮膚缺如，伴有肌肉、骨骼等組織的廣泛性破壞，向下潛行可有竇道形成。,3/13/2024,7,不

3、可分期壓瘡：深度未知 全層組織缺失，創(chuàng)面基底部覆蓋有腐肉（呈黃色、棕褐色、灰色或綠色）或焦痂（呈棕褐色、棕紅色或黑色）。徹底清除壞死組織和/或焦痂，暴露出創(chuàng)面基底可幫助確定其實際深度和分期。應當注意：踝部或足根部穩(wěn)定的焦痂（干燥、粘附牢固、完整且無發(fā)紅或波動），相當于機體自然的屏障，不應去除。,不可分期壓瘡特征,壓瘡的好發(fā)部位,受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位關系密切。,壓瘡發(fā)生的常見部位,壓瘡發(fā)生的常

4、見部位,危 險 部 位,80％的壓瘡發(fā)生于骶尾部和足跟部,局部軟組織缺血缺氧壞死,病理損害由淺至深逐漸累及皮膚肌肉及骨骼,壓瘡發(fā)生,局部組織持久受壓,長期皮膚受潮,消瘦、營養(yǎng)不良,其他：如水腫等,,,,,,,壓瘡的發(fā)生,壓瘡的預防,1）避免局部組織長期受壓－經常更換體位－支持身體空隙－保護骨隆突處及易摩擦部位（保護性敷料）2）避免局部受刺激－保持床鋪清潔、干燥、平整－失禁患者應避免尿液、糞便對皮膚的長期刺激（失禁 護理

5、）3）改善營養(yǎng)狀況－注意高蛋白、高維生素的攝入量,注意：,使用各種器具或敷料都不能代替翻身！,◇側臥位時盡量選擇30°側臥位，可使用30°翻身枕。◇充分抬高足跟，可在小腿下墊一個軟枕?！笠虿∏樾枰?，必須搖高床頭超過30°體位、半坐臥位時，先搖高床尾至一定高度，再搖高床頭，避免在尾骶部形成較大的剪切力；沒有條件搖高床尾時，可在臀部下方墊一支撐物，如軟枕等；如病情允許，盡量選擇30°側臥位代替

6、90 °側臥位?！筮M行體位變換和移動患者時，應抬起患者身體，盡量減少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。,影響壓瘡愈合的負面因素,局部因素--感染--異物、結痂和壞死組織--傷口過分干燥--傷口局部水腫--傷口受摩擦、牽拉或壓迫--傷口局部缺氧 。。。 。。。,全身性因素--血管機能不全--營養(yǎng)狀況不佳--新陳代謝疾病--神經系統功能障礙--精神狀態(tài)不佳--凝血系統失調 。。。 。。

7、。,壓瘡風險評估監(jiān)控表（Braden評估量表）,,采取3-4級評分法對6個風險因素進行評估 ①感覺 ②潮濕 ③活動方式 ④活動能力 ⑤營養(yǎng) ⑥摩擦力、剪切力Braden Scale總分23分，15~18分為低危；13~14分為中危；10~12分為高危； ≤9分為極高危,傷口愈合過程,傷口收縮與止血清除壞死組織,炎癥期,修復期,成熟期,肉芽組織形成,上皮化,毛細血管逐漸減少新生纖維組織轉型,臨床壓

8、瘡病例,1個月之后,1周之后,清創(chuàng)膠覆蓋,滲液吸收貼,潰瘍糊填充腔隙,肉芽生長，上皮爬行,創(chuàng)面處理總結,創(chuàng)面黑痂、干黃腐肉：水凝膠 + 水膠體 或泡沫類