壓瘡護(hù)理指南講義

1、《中國(guó)壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見》解讀一 （2013版）,蘇北人民醫(yī)院 傷口造口護(hù)理組,,推薦等級(jí),,,,,,,,壓瘡概述,,壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,壓瘡分期,,,,壓瘡的預(yù)防,,,內(nèi)容提要,壓瘡的定義,2009年，NPUAP和歐洲壓瘡專家咨詢組（European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP）聯(lián)合定義壓瘡為：皮膚和皮下組織的局限性損

2、傷，通常發(fā)生在骨隆突處，一般由壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起。,壓瘡分期,Ⅰ期壓瘡　　　 Stage I Ⅱ期壓瘡 Stage IIⅢ期壓瘡 Stage IIIⅣ期壓瘡 Stage IV 可疑深層組織損傷 Suspeected deep tissue injury不可分期壓瘡

3、 Unstageable,Stage 1,6,皮膚完整，出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑（通常在骨隆突出等易受壓部位）。與周圍組織相比，該部位可能有疼痛、硬腫或松軟，皮溫升高或降低。 Ⅰ期壓瘡對(duì)于膚色較深的患者可能難以鑒別，因?yàn)樯钌つw可能不易被觀察到明顯的紅斑表現(xiàn)。如果出現(xiàn)Ⅰ期壓瘡，需要采取措施防止其損傷程度繼續(xù)加重、加深，并注意預(yù)防其他部位發(fā)生壓瘡。,Stage 1,皮膚完整，沒有破損，有持續(xù)不退的紅斑

4、印、超過30分鐘不消退若以指壓紅斑印移開時(shí)，紅斑印不會(huì)消退,Stage 2,8,表皮和部分真皮缺損，表現(xiàn)為完整的或開放/破潰的血清性水皰，也可以表現(xiàn)為一個(gè)淺表開放的粉紅色創(chuàng)面，周圍無壞死組織的潰瘍，有時(shí)甚至較干燥。 此期壓瘡應(yīng)與皮膚撕脫傷、膠帶撕脫損傷、會(huì)陰部皮炎、失禁性皮炎、皮膚浸漬或表皮脫落相鑒別。如出現(xiàn)局部組織淤血、腫脹，需考慮可能有深部組織損傷。,Stage-2,表皮及真皮部分剝離，尚未穿透真皮層,傷口

5、 基地部 呈潮濕粉紅狀（疼痛、表皮破損、水泡小淺坑）,Stage 3,10,全層皮膚組織缺損，可見皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未顯露或不可探及，傷口床可能存在壞死組織或腐肉、潛行或竇道。 此期壓瘡的深度隨解剖部位的不同而具有不同表現(xiàn)，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下組織，可能表現(xiàn)為表淺潰瘍。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是Ⅲ期壓瘡，潰瘍也可能侵犯了深部的組織。,Stage-3,即表皮層、真皮層及皮下組織均

6、破損，延伸至筋 膜層有深坑，基本無痛感,Stage 4:,12,全層表皮組織缺損，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以顯露或探及外露的骨骼或肌腱。傷口床可能會(huì)部分覆蓋腐肉或焦痂，常伴有潛行和竇道。 此期壓瘡的深度取決于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下組織，可能表現(xiàn)為表淺潰瘍。此期壓瘡也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、關(guān)節(jié)囊，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致骨髓炎。,Stage-4,傷口穿透皮下組織，有廣泛的損壞，有

7、壞死組織 或黑痂 深至筋膜、肌肉和骨頭,14,可疑深部組織損傷期：,由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織損傷，局部皮膚完整，但褪色的皮膚已出現(xiàn)顏色改變，例如紫色、褐紅色，充血水皰或瘀傷，與周圍組織比較，這些受損區(qū)域可先出現(xiàn)疼痛、硬結(jié)、糜爛、松軟、潮濕、皮溫升高或降低。 此期壓瘡對(duì)于膚色較深的個(gè)體可能難以鑒別。此期壓瘡可能進(jìn)一步發(fā)展成薄的焦痂，即使輔以最佳的治療，也可能會(huì)迅速發(fā)展為深部組織的潰瘍。,可疑深部組織損傷,局部在

8、之前較周圍組織可能會(huì)有疼痛、濕軟、變硬，溫度較高或較低,特征,臨床表現(xiàn),紫色或茶色局限區(qū)域的壓之退色的完整皮膚或血泡,16,,不可分期,缺損涉及到組織全層，但潰瘍完全被創(chuàng)面的腐肉（包括黃色、黃褐色、灰色、綠色或棕褐色）和（或）焦痂（棕褐色、褐色或黑色）所覆蓋，無法確定其實(shí)際缺損深度，徹底清除壞死組織和/或焦痂，暴露出創(chuàng)面 基底可幫助確定其實(shí)際深度和分期。 清創(chuàng)前通常滲液較少，甚至干燥，痂下感染時(shí)可出現(xiàn)溢膿、惡

9、臭。應(yīng)當(dāng)注意的是，踝部或足跟部穩(wěn)定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且無發(fā)紅或波動(dòng)），相當(dāng)于機(jī)體自然的（或生物的）屏障，不應(yīng)去除。,不可分期階段,失去全層皮膚組織,特征,臨床表現(xiàn),潰瘍的底部被傷口床的腐痂和痂皮覆蓋,常見壓瘡高危因素來自于15個(gè)壓瘡發(fā)生率和患病率研究項(xiàng)目的報(bào)告,要點(diǎn)：移動(dòng)受限和營(yíng)養(yǎng)缺乏病人處在發(fā)生的壓瘡高度危象中,壓瘡的高危人群,疼痛：處于強(qiáng)迫體位，活動(dòng)減少石膏固定：翻身活動(dòng)受限大小便失禁：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激

10、發(fā)熱：排汗過多使用鎮(zhèn)靜劑：自身活動(dòng)減少,壓瘡的高危人群,神經(jīng)系統(tǒng)疾病：自主活動(dòng)受限，長(zhǎng)期臥床，身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓老年肥胖；加大了承受部位的壓力身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良：受壓處缺乏脂肪組織保護(hù)水腫；降低了皮膚抵抗力,壓瘡多發(fā)部位,壓瘡多發(fā)生在受壓迫和剪切力及有骨突起部位。壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）等,壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估用具,Norton評(píng)估表壓瘡評(píng)估表

11、 Braden評(píng)估表 Waterlow評(píng)估表,22,,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表,1.使用Braden、Norton、 Waterlow量表可以提高壓瘡預(yù)防措施的強(qiáng)度和有效性。（推薦意見=A）2.與其他量表相比，Braden量表能提供較均衡的敏感性和特異性，是一種較好的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具。（推薦意見=A）3.Braden量表不能單獨(dú)適用于手術(shù)期間患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估，需

12、要結(jié)合其他評(píng)估方法。（推薦意見=A）,Braden評(píng)分表,分值越少，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。15-18分：低危； 13-14分：中危；小于等于10-12分：高危； 小于9分時(shí)，極度危險(xiǎn)。,經(jīng)過信度及效度測(cè)試，其敏感性及特異性較為平衡，適用于內(nèi)外科及老年病人。,壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表（15―18分，輕度危險(xiǎn)；13―14分，中度危險(xiǎn)；低于12分，重度危險(xiǎn)）,,我院壓瘡評(píng)估制度,所有入院患者均進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，凡是危重

13、病人長(zhǎng)期臥床、癱瘓等患者入院后2h內(nèi)完成評(píng)估壓瘡患者無論院內(nèi)或院外24h內(nèi)上報(bào)Braden評(píng)分≤12分或已有壓瘡者需每天評(píng)估一次，13-18分每周評(píng)估兩次，病情突變或加重者隨時(shí)評(píng)估保留壓瘡會(huì)診記錄，壓瘡患者填寫壓瘡觀察記錄表,皮膚評(píng)估,1.患者入院24h內(nèi)應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)的全身皮膚評(píng)估。（推薦意見=B）2.皮膚評(píng)估的頻率應(yīng)根據(jù)首次皮膚評(píng)估的結(jié)果及患者的病情決定，可根據(jù)病情1次/48h到1次/周。（推薦意見=C）3.皮膚評(píng)估的部位應(yīng)注

14、意壓瘡好發(fā)的骨隆突部位，特別是腰部以下骨隆突部位，例如：骶骨、足跟、大轉(zhuǎn)子等。同時(shí)應(yīng)注意評(píng)估醫(yī)療器械與皮膚接觸的相關(guān)部位，例如：梯度壓力襪、護(hù)頸圈、吸氧導(dǎo)管、經(jīng)鼻導(dǎo)管、橈動(dòng)脈導(dǎo)管、氣管插管及其固定支架、血氧飽和度監(jiān)測(cè)、無創(chuàng)面罩、便失禁控制設(shè)備、連續(xù)加壓裝置、夾板、支架、尿管等。（推薦意見=C）4.皮膚評(píng)估時(shí)應(yīng)注意以下問題：指壓不褪色紅斑、局部過熱、紅腫、硬結(jié)(硬度)、疼痛、表皮干燥、浸潤(rùn)、皮膚含水量等。（推薦意見=D）,營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,1、

15、用NRS 2002營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，適用于老年壓瘡高?；颊叩臓I(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年住院患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持，可降低其壓瘡發(fā)生率。（推薦意見=D）2.住院期間對(duì)壓瘡高?；颊邞?yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，包括臨床評(píng)估、體格測(cè)量、飲食評(píng)估、生化評(píng)估。（推薦意見=D）3.在每個(gè)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中，營(yíng)養(yǎng)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估可以發(fā)現(xiàn)患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)不良是一個(gè)可逆的風(fēng)險(xiǎn)因素，早期發(fā)現(xiàn)和處理將有助于壓瘡的預(yù)防和治療。壓瘡不斷進(jìn)展的患者，也可能有營(yíng)養(yǎng)不良的

16、風(fēng)險(xiǎn)，所以評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況非常重要。（推薦意見=C）4.評(píng)估患者的皮膚營(yíng)養(yǎng)狀況：包括皮膚的彈性、顏色、溫度、水分、感覺。（推薦意見=D）5、對(duì)于壓瘡高?；颊叩臓I(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，建議住院期間評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況1次/3d，直至患者無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，此后評(píng)估1次/周。（推薦意見=D）,心理社會(huì)評(píng)估,應(yīng)當(dāng)評(píng)估和記錄患者的心理社會(huì)狀況，明確壓瘡預(yù)防和管理相關(guān)的影響因素。（推薦意見=C）,壓瘡的預(yù)防：體位安置與變換,1、所有高危人群都應(yīng)該定時(shí)

17、變換體位，以減少身體易受壓部位承受壓力的時(shí)間和強(qiáng)度。（推薦意見=A）2、體位變換的頻率應(yīng)該根據(jù)患者的病情、皮膚耐受程度、移動(dòng)能力和所使用支撐面的材質(zhì)而決定（推薦意見=A）3、協(xié)助患者進(jìn)行體位變換和移動(dòng)患者時(shí)，應(yīng)抬起患者身體，盡量減少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。（推薦意見=D）,體位安置與變換,4、使壓力、摩擦力和剪切力減到最小，同時(shí)能夠維持患者適宜的活動(dòng)程度。（推薦意見=A）5、限制患者坐在沒有支撐面椅子上的時(shí)間。（推薦意見=

18、B）6、指導(dǎo)患者坐輪椅時(shí)，采用正確的自我減壓方法，應(yīng)每15～30min減壓15～30s,每1h需減壓60s。（推薦意見=C）7、脊髓損傷患者使用輪椅時(shí)，應(yīng)該采取多種坐姿（如：前傾、斜倚、直立等）。（推薦意見=C）,支撐面,支撐面（support surfaces）是指一種可以將患者放置于其表面上的裝置，用于管理壓力、摩擦力、剪切力和微環(huán)境，包括普通床及床墊、各種充氣電動(dòng)床及床墊和支架、天然或合成的羊皮墊、墊子、枕頭、輪椅及座椅、坐墊

19、等。支撐面通過增大與人體的接觸面或改變支撐面與身體的接觸位置及持續(xù)時(shí)間，從而降低皮膚接觸面的壓力。支撐面因其可以減少和重新分配壓力的特性使其成為預(yù)防壓瘡最常用的防護(hù)裝置之一,支撐面,1、應(yīng)用支撐面可以有效降低壓瘡發(fā)生率。(推薦意見=A)2、使用支撐面仍需定時(shí)進(jìn)行體位變換，并進(jìn)行壓瘡預(yù)防有效性的持續(xù)評(píng)估。（推薦意見=D）3、在椅子或輪椅上使用減壓坐墊。（推薦意見=A）4、醫(yī)用羊皮墊能有效降低壓瘡發(fā)生率。（推薦意見=A）5、避免使

20、用環(huán)狀或圈形裝置、充水手套和非醫(yī)用的合成羊皮墊。(推薦意見=D),支撐面,6、局部減壓墊必須放在床墊之上，不能直接放于沒有床墊的床架上。（推薦意見=D）7、對(duì)所有壓瘡高危人群而言，使用高級(jí)別的泡沫床墊比醫(yī)院普通泡沫床墊更好。（推薦意見=A）8、目前沒有證據(jù)表明哪種高級(jí)別的泡沫床墊效果最好。（推薦意見=A）9、目前沒有證據(jù)表明持續(xù)低壓支撐面和交替式減壓支撐面哪個(gè)效果更好。（推薦意見=A）10、使用蕎麥皮床墊或氣墊床可有效的預(yù)防壓瘡

21、發(fā)生。（推薦意見=C）,皮膚護(hù)理,1、皮膚保護(hù)可以降低壓瘡的發(fā)生率，在受壓部位使用薄膜敷料、水膠類敷料、泡沫敷料均可以減小臥床患者皮膚承受的剪切力，從而預(yù)防壓瘡發(fā)生。（推薦意見=B）2、對(duì)于壓瘡高危人群，可考慮在高發(fā)部位使用多層軟硅膠類泡沫敷料，以強(qiáng)化對(duì)壓瘡的預(yù)防。（推薦意見=A）3、關(guān)注醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡是壓瘡預(yù)防的一部分，使用水膠體敷料、泡沫敷料及透明敷料均可達(dá)到保護(hù)皮膚的作用。（推薦意見=B）4、應(yīng)關(guān)注粘膠類敷料對(duì)皮膚的損害

22、，硅膠敷料比水膠體和透明膜敷料對(duì)皮膚角質(zhì)層的損壞更小。（推薦意見=B）,皮膚護(hù)理,5、保持皮膚適度濕潤(rùn)可以保護(hù)皮膚，有利于預(yù)防壓瘡。（推薦意見=A） 6、保持皮膚清潔有利于預(yù)防壓瘡。（推薦意見=D）7、對(duì)失禁患者及時(shí)清潔皮膚及使用皮膚保護(hù)劑預(yù)防患者皮膚浸漬，可減少皮膚潮濕感、皮膚發(fā)紅，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。（推薦意見=B）8、除骨隆突受壓部位外，還應(yīng)關(guān)注以下部位的皮膚護(hù)理，例如：梯度壓力襪、護(hù)頸圈、吸氧導(dǎo)管、經(jīng)鼻導(dǎo)管、橈動(dòng)脈導(dǎo)管、氣管插

23、管及其固定支架、血氧飽和度、無創(chuàng)面罩、便失禁控制設(shè)備、連續(xù)加壓裝置、夾板、支架、尿管等與皮膚接觸的相關(guān)部位。（推薦意見=C）9、禁止對(duì)受壓部位用力摩擦。（推薦意見=C）,營(yíng)養(yǎng)支持,1、對(duì)于因急慢性疾病，或接受外科治療而導(dǎo)致有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者，在正常膳食之外，提供高蛋白混合口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充制劑和/或管喂?fàn)I養(yǎng)。（推薦意見=A）2、患者可能在疾病的不同階段需要不同的營(yíng)養(yǎng)管理方式。根據(jù)相關(guān)循證醫(yī)學(xué)指南，當(dāng)有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)