icu的壓瘡護(hù)理

1、ICU壓瘡護(hù)理,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院蔡萍,ICU壓瘡護(hù)理的臨床思維,是指運(yùn)用理論、智力和經(jīng)驗(yàn)對(duì)危重病人存在或潛在的壓瘡護(hù)理問題的綜合分析、判斷及合理實(shí)施護(hù)理措施的決策能力。,ICU壓瘡護(hù)理臨床思維的作用,有效防控壓瘡，提高護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)是為危重患者提供安全有效護(hù)理的前提是培養(yǎng)ICU護(hù)理人才臨床實(shí)踐能力的關(guān)鍵所在是推進(jìn)護(hù)理?？苹年P(guān)鍵環(huán)節(jié)是護(hù)理專業(yè)化教育的緊迫任務(wù),ICU壓瘡護(hù)理臨床思維存在的問題,被動(dòng)性：壓瘡的護(hù)理行為完全依賴

2、于權(quán)威及行政指令，處于被動(dòng)執(zhí)行的地位。不能從評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)、化解風(fēng)險(xiǎn)、防范風(fēng)險(xiǎn)的角度展示臨床思維過(guò)程,ICU壓瘡護(hù)理臨床思維存在的問題,習(xí)慣性：思維定勢(shì)的形成往往造成對(duì)臨床問題的視而不見。ICU要特別關(guān)注：無(wú)創(chuàng)通氣面罩壓迫面部；電極片造成的皮膚破損；血壓袖帶形成的皮膚受損；指脈氧探頭引起指端皮膚受壓；引流管、導(dǎo)連線的壓迫性潰瘍；氣管插管導(dǎo)致的壓瘡性口炎。,ICU壓瘡護(hù)理臨床思維存在的問題,依賴性：應(yīng)避免對(duì)傳統(tǒng)護(hù)理方法及先進(jìn)儀器設(shè)備

3、的依賴。表面性：壓瘡是多因素（內(nèi)、外因）共同作用的結(jié)果。,ICU護(hù)理中臨床思維訓(xùn)練方法,明確思維的中心點(diǎn)：壓瘡護(hù)理的重點(diǎn)、難點(diǎn)、問題的中心。遵從預(yù)防重于治療的理念，應(yīng)本著實(shí)事求是的原則，對(duì)難免性壓瘡進(jìn)行科學(xué)的界定。把握思維的著力點(diǎn)：積極評(píng)估是預(yù)防褥瘡的關(guān)鍵。,壓瘡的評(píng)估,第一步：評(píng)估時(shí)否屬于危險(xiǎn)人群第二步：對(duì)屬于危險(xiǎn)人群者，進(jìn)一步進(jìn)行危險(xiǎn)因素的評(píng)估（Braden評(píng)分法；Anderson評(píng)分法）第三步：若已經(jīng)發(fā)生壓瘡，要進(jìn)行壓瘡局

4、部評(píng)估。描述的內(nèi)容：部位、形狀、顏色、深度、邊緣、基底壞死組織、分泌物、周圍皮膚情況。,壓瘡的評(píng)估-諾頓評(píng)分表,注：如果諾頓評(píng)分小于14分，則病人有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)，建議采取預(yù)防措施,壓瘡的評(píng)估-Braden,評(píng)估值：最高23分，最低6分，15-18分：輕度危險(xiǎn)；13-14分：中度危險(xiǎn)；10-12分，高度危險(xiǎn)；9分以下，極度危險(xiǎn)。,了解皮膚,人體最大的器官占體重的16%，約4-5公斤表面積約兩平方米PH值4.5-5.5，是弱酸性皮

5、膚也是一種心理器官，關(guān)注壓瘡護(hù)理中的心理支持，注意保證病人睡眠,皮膚的結(jié)構(gòu),表皮層真皮層皮下脂肪層筋膜、肌肉組織及骨頭,了解壓瘡,壓瘡的病理實(shí)質(zhì)是受累部位皮膚軟組織的缺血、缺氧。壓瘡屬于慢性傷口，沒有止血階段，慢性傷口是不會(huì)愈合的通過(guò)清創(chuàng)，把慢性傷口變?yōu)榧毙詡谟系倪^(guò)程中注意上皮生長(zhǎng)速度不要超過(guò)肉芽的生長(zhǎng)速度，忌爬溝過(guò)坎不要被傷口牽著鼻子走,壓瘡形成的機(jī)制,壓力若超過(guò)正常皮膚毛細(xì)血管壓力，阻斷毛細(xì)血管對(duì)組織的血液濾過(guò)，淋

6、巴滯留蓄積，引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷及血小板聚集，形成微血栓，壓瘡形成。,壓瘡的分期,第一期：血管受阻，皮膚完整，出現(xiàn)指壓不變白的紅印第二期：皮膚破損，單位超過(guò)真皮，可出現(xiàn)水泡第三期：表皮和真皮完全受損，深達(dá)皮下組織，可出現(xiàn)壞死組織第四期：深至筋膜、肌肉、骨頭，傷口穿透皮下組織，有廣泛的損壞，有壞死組織或黑痂,壓瘡愈合分期,紅色傷口：傷口基底部為健康的紅色肉芽組織，清潔或正在愈合的傷口黃色傷口：傷口基底部為脫落細(xì)胞和死亡細(xì)菌，一般黃色傷

7、口又指感染傷口黑色傷口：傷口有黑色的壞死組織和黑痂，如糖尿病足干性壞疽、深度褥瘡表面的壞死痂皮粉色傷口：有新生的上皮組織覆蓋,各級(jí)處理原則,Ⅰ級(jí)處理原則：解除局部作用力、改善局部血運(yùn)、去除危險(xiǎn)因素、避免壓瘡進(jìn)展Ⅱ級(jí)處理原則：防止水泡破裂，保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防感染Ⅲ及處理原則：保持局部清潔，促進(jìn)濕性愈合Ⅳ及處理原則：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng),壓瘡的預(yù)防,體位和體位變換：定時(shí)翻身是預(yù)防壓瘡的最有效措施翻身技巧：側(cè)臥位成

8、30°,壓瘡的預(yù)防,減壓用品：輪流充氣床墊、海綿墊、棉墊、小枕頭新型材料：,壓瘡的預(yù)防,研究表明，對(duì)壓紅的皮膚進(jìn)行按摩無(wú)助于防止壓瘡。尸檢證明，凡經(jīng)按摩的組織顯示浸漬和變性，未經(jīng)按摩的無(wú)撕裂現(xiàn)象。更深入的研究表明按摩過(guò)多有損組織，按摩一分鐘后可出現(xiàn)脈搏增加，靜脈含氧量降低，皮膚溫度降低等問題。若皮膚出現(xiàn)輕度發(fā)紅，則提示皮下組織存在大范圍循環(huán)障礙，用力摩擦?xí)r反而加重?fù)p傷使之進(jìn)一步惡化，故發(fā)紅部位禁用按摩,壓瘡的預(yù)防,保護(hù)

9、皮膚 保持皮膚清潔干燥，可增強(qiáng)皮膚的抗摩擦力早晚擦洗受壓部位新型敷料的應(yīng)用：透明半透性敷料，水膠體敷料， 水凝膠敷料，藻酸鹽敷料，泡沫類敷料,壓瘡的預(yù)防,有效地溝通及健康教育 護(hù)士可與病人和家屬一起對(duì)發(fā)生壓瘡的可能性做出共同的評(píng)估，讓病人和家屬了解皮膚護(hù)理與壓瘡的關(guān)系，以及壓瘡的發(fā)生、發(fā)展和治療護(hù)理的一般知識(shí)，讓病人與家屬變被動(dòng)為主動(dòng)，積極參與自我護(hù)理,壓

10、瘡的處理,Ⅰ期壓瘡的處理體位變換保護(hù)：水膠體敷料、減壓敷料目的：減少摩擦，防水、保護(hù)皮膚、止痛 皮膚發(fā)紅后按摩無(wú)效，甚至?xí)蚴軌狐c(diǎn)皮下組織受損而加重病情,壓瘡的處理,Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期壓瘡清創(chuàng)：自溶性、外科、機(jī)械、生物清創(chuàng)清創(chuàng)的目的：清除壞死組織及異物，減低感染機(jī)會(huì)，有助于準(zhǔn)確的評(píng)估傷口，促進(jìn)傷口愈合。新型材料的應(yīng)用：濕式愈合與干性愈合的對(duì)比,透明半透性敷料,優(yōu)點(diǎn)：1可以通過(guò)氣體和蒸汽 2

11、細(xì)菌和液體不能通過(guò) 3保持濕潤(rùn)，促進(jìn)自溶性清創(chuàng) 4透明，易于觀察傷口 5不需二層敷料 6適用于身體任意外形缺點(diǎn)：1不具吸收性，可能浸漬周圍皮膚 2不能用于感染傷口 3傷口表面新生上皮可能會(huì)被帶走,水膠體敷料,優(yōu)點(diǎn)：1吸收小到中等滲液 2保持傷

12、口濕潤(rùn)，促進(jìn)自溶性清創(chuàng) 3保持神經(jīng)末梢的濕潤(rùn) 4有利于上皮移行及肉芽組織生長(zhǎng) 5可防止細(xì)菌侵入及防水 6舒適及減少摩擦缺點(diǎn)：1不適用于感染傷口，肌腱暴露的傷口 2溶解后易被混淆為感染和有氣味 3有損傷周圍皮膚的危險(xiǎn)，需增加保護(hù)使用方法：1片狀水膠體覆蓋傷口周圍2厘米范圍

13、 2糊狀水膠體填塞傷口1/2-2/3深度,水凝膠敷料,優(yōu)點(diǎn)：1可用于黑痂及黃色腐肉的清創(chuàng) 2為細(xì)胞移行提供濕潤(rùn)環(huán)境，利于上 皮移行及肉芽生長(zhǎng) 3吸收小量滲液 4減輕局部癥狀，緩解疼痛 5不粘傷口缺點(diǎn)：1對(duì)周圍皮膚有浸漬 2多需要外層敷料

14、 3無(wú)細(xì)菌屏障 4不適用感染和嚴(yán)重滲出的傷口,藻酸鹽類敷料,優(yōu)點(diǎn)：1有止血作用 2高吸收性 3可順應(yīng)傷口外形，可用于淺或深洞的傷口，易于使用和移出 4保護(hù)傷口基底，提供濕潤(rùn)愈合環(huán)境 5保持神經(jīng)末梢濕潤(rùn)，減輕疼痛缺點(diǎn)：1不適用于干的或焦痂的傷口 2需要二層敷料

15、 3形成凝膠可能會(huì)與感染混淆,泡沫類敷料,適應(yīng)癥：1部分或全層損傷 2大量滲出的傷口 3肉芽水腫，增生的傷口 4吸收排出物優(yōu)點(diǎn)：1高吸收性 2保持濕潤(rùn)環(huán)境，促進(jìn)自溶清創(chuàng) 3無(wú)粘性，不損傷傷口周圍皮膚 4也可用于肉芽增生的傷口