icu壓瘡護理的臨床思維

1、,ICU壓瘡護理的臨床思維,心靈導航,什么是ICU壓瘡護理的臨床思維？ ICU壓瘡護理臨床思維的作用？ ICU壓瘡護理臨床思維存在的問題？ ICU壓瘡護理臨床思維訓練方法？,什么是ICU壓瘡護理的臨床思維？,是指運用理論、智力和經驗對危重病人存在或潛在的壓瘡護理問題的綜合分析、判斷及合理實施護理措施的決策能力。,心靈導航,ICU壓瘡護理臨床思維的作用？,是有效防控壓瘡，提高護理質量的基礎是為危重病人提供安全、有效護理的前提是培

2、養(yǎng)ICU護理人才臨床實踐能力的關鍵所在是推進護理專科化發(fā)展的關鍵環(huán)節(jié)是護理專業(yè)化教育的緊迫任務,心靈導航,,心靈導航,ICU壓瘡護理臨床思維存在的問題？,,長期以來，國內將壓瘡護理的重點放在加強護理管理上，要求重視基礎護理。在醫(yī)院分級管理評審標準中明確規(guī)定，各級醫(yī)院壓瘡發(fā)生數為“0”！采取如翻身卡、壓瘡報告制度等措施，以便于護理指控小組管理檢查。一旦發(fā)生壓瘡，算為護理差錯，目的是對護士造成無形的壓力，以此促使每位護士高度重視壓瘡問題

3、。,,臨床思維的被動性,心靈導航,傳統的壓瘡護理管理模式,使得已經竭盡所能的護士的積極性受到打擊！壓瘡的護理行為完全依賴于權威及行政指令，處于被動執(zhí)行的地位。不能從評估風險、預測風險、化解風險、防范風險的角度展示臨床思維過程。,臨床思維的被動性,,護士思維偏重于感性認識和經驗，具有直觀的特點，壓瘡的護理會形成一定的經驗思維模式，俗稱思維定勢，其形成最主要的原因是相似情景的反復呈現和我們用同一思路給以成

4、功的處理，但是這種思維定勢的形成往往造成對臨床問題的的視而不見。,心靈導航,臨床思維的習慣性,局部組織處于持續(xù)不減輕的壓迫下，產生血液循環(huán)障礙，毛細血管及微靜脈擴張、水腫、吞噬細胞浸潤，繼而血小板聚集，組織細胞腫脹及血管周圍出血，同時汗腺及皮下脂肪出現退化，表皮壞死脫落。持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導致軟組織潰爛和壞死。,壓瘡發(fā)生的病理衍變,也有學者動物實驗發(fā)現，隨著壓力的增加和時間的延長，由深而淺的發(fā)展，損害從深部肌肉經皮

5、下脂肪至真皮淺層皮膚及毛發(fā)。發(fā)現肌肉及脂肪組 織比皮膚壓力更敏感，最早出現壞死。長時間壓迫，2天深部肌肉損害已出現，1周后才出現肉眼可見的皮膚損害。,壓瘡發(fā)生的病理衍變,,還有哪些是壓瘡護理中的習慣性思維呢？年齡 老年人？！可以坐起的病人不會發(fā)生壓瘡？臥位,心靈導航,臨床思維的習慣性,,ICU要特別關注： 電極片造成的皮膚破損 血壓袖帶形成皮膚受損 引流管、導聯線的壓迫性潰瘍

6、氣管插管導致的壓瘡性口炎,心靈導航,臨床思維的習慣性,,外源性因素,壓力 剪切力 摩擦力 潮濕,,壓力,與壓力強度、持續(xù)時間有關；萎縮的、瘢痕化的、感染的組織對壓力的敏感性增加。壓力在體內呈圓錐作用，通過皮膚累及所有間質傳向內部骨骼，而最大壓力出現在骨骼，四周壓力逐漸減小。,,是外源性因素的第2位因素，比垂直方向的壓力更具危害性。抬高床頭時，骶尾部皮膚與骶骨錯位，血管扭曲受壓而產生局部血液循環(huán)障礙。,剪

7、切力,,機械力作用于上皮組織，能去除外層保護性角化皮膚，增加皮膚對壓瘡得敏感性。摩擦可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1℃，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%，在持續(xù)壓力引起組織缺氧的情況下，溫度升高將更增加壓瘡的易發(fā)性。,摩擦力,,大小便失禁、引流液及出汗等引起潮濕刺激導致皮膚浸漬、松軟、易受剪切、摩擦等力所傷。大小便失禁酸性物質損傷上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保護皮膚的潤滑劑。已成為現階段臨床上十分突出的問題。,潮濕,

8、,傳統的護理方法 氣墊圈？局部按摩？先進的儀器設備 氣墊床？翻身床？,心靈導航,臨床思維的依賴性,,思維的任務在于透過現象抓住本質。但是，現象是外在的，可見的，直觀的，而本質則是要靠理性思維來把握的，有相當的難度，在臨床思維中比較容易犯的毛病之一就是表面性。,心靈導航,臨床思維的表面性,,內源性因素,循環(huán)、呼吸不穩(wěn)定 運動功能減退和感覺功能障礙 低蛋白血癥 貧血皮膚生理異常

9、 心理應激,,循環(huán)、呼吸不穩(wěn)定,對皮膚本身的新陳代謝有影響，皮膚的血供、營養(yǎng)障礙， 會引起糖、蛋白質、脂質、電解質等代謝的紊亂。使皮膚 的屏障作用下降。 易導致體內血管活性物質、趨化性介質、神經肽的釋放和 聚集，使皮膚處于一種易致病和過敏狀態(tài)。 皮下組織血管減少，增加受壓部位的危險。,,,運動功能減退和感覺功能障礙,有學者提出:危重病人鎮(zhèn)靜、麻醉、神經損傷而喪失活動是形成壓瘡主要原因。健康成人每晚睡眠約翻

10、身20~30次，平均1h翻身1次，活動是對壓瘡的天然防御。讓患者盡可能的運動是最有效的預防！側翻30º就是有效的預防！,,低蛋白血癥,皮膚的基本物質是蛋白質，血漿蛋白參與皮膚屏障和皮膚免疫作用的形成，低蛋白血癥勢必引起皮膚抵抗力的下降。,,貧血,,正常組織每100g每1分鐘有0.8 ml的血液供應，血液中 的血紅蛋白提供組織氧氣及養(yǎng)分，故當血壓降低、血 管內血流減少、或血紅蛋白降低時，提供皮膚生理的 養(yǎng)分

11、、氧氣不足以造成壓瘡。 研究顯示，住院患壓瘡的患者血紅蛋白有明顯偏低現象。,,皮膚生理,皮膚是人體最大的器官，也是人體最大的屏障組織，起著保護機體免受外界物理、化學、生物因素損害和侵入的作用。,,皮膚生理異常,理想的皮膚酸堿度 皮膚的PH值呈弱酸性，也就是在 4.5─6.5 是最理想的，此時，皮膚的各種功能都能正常的運作。  由于許多霉菌喜歡在偏堿的環(huán)境中生長，所以保持弱酸性的皮脂膜有抑制霉菌繁殖的作用。

12、60; 但有些情況會影響皮脂膜的弱酸性狀態(tài)，如：汗水、紫外線、堿性的潔膚品等，而造成皮膚偏堿性、易敏感。 要讓皮膚自我防御功能健全，首先要保持皮膚在弱酸性狀態(tài)。,,皮膚生理異常,創(chuàng)傷等刺激，使皮膚的生理代謝發(fā)生一系列變化，炎癥反應和交感神經功能失調引起多汗癥，在皮膚受壓和皺折處因汗水難于蒸發(fā)破壞角質層導致皮疹和壓瘡。另外，術后高熱，使皮溫升高，皮膚充血，血流增速，外界物質易于透入，故皮膚的屏障作用減弱。 干燥導致脆性和鱗狀皮膚

13、發(fā)生壓瘡的機率較高，皮膚角質層水化作用能提高皮膚抵抗機械性損傷的能力。,,心理應激,心理應激可導致機體對各種感染性疾病的易患狀態(tài)，導致再生能力下降，易發(fā)生壓瘡。神經壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導致無氧代謝產物聚集而誘發(fā)組織損傷。情緒緊張狀態(tài)下腎上腺增加，糖皮質激素的生成、蛋白質合成被抑制，組織容易分解，易發(fā)生壓瘡。,ICU護理中臨床思維訓練方法？,,心靈導航,明確思維的中心點,梳理思維的結合點,探求思維的發(fā)散點,選準思維的切

14、入點,抓住思維的起始點,排除思維的疑惑點,激發(fā)思維的高潮點,把握思維的著力點,,思維的中心點也就是壓瘡護理的重點、難點、問題的中心。 “預防重于治療” 明確思維的中心點，就等于抓住思維的命脈，思維訓練就能很好的實施。,明確思維的中心點,,國外護理認為壓瘡大多可以預防,但并非全部。 護理不當確能發(fā)生壓瘡,但不能把所有壓瘡都歸咎于護理不當。應本著實事求是的原則,對難免性壓瘡進行科學的界定。 遵從預防重于治療的理念。,

15、明確思維的中心點,,積極評估是預防壓瘡的關鍵 ！ 要求在患者入院時、入院后定期或隨時就壓瘡危險因素作定性、定量的綜合分析。對高?；颊邔嵭兄攸c預防,使有限的醫(yī)療資源得以合理分配和利用,提高預防護理的有效性。,把握思維的著力點,,,把握思維的著力點,,,,抓住思維的起始點,壓瘡的病理實質 ——受累部位皮膚軟組織的缺血、缺氧。 壓瘡的臨床表現的識別,臨床表現 局部發(fā)紅按壓后不褪色，皮膚溫暖，水腫，有硬變也是一種提示，

16、尤其對皮膚較黑的病人。潰瘍表淺，臨床表現為擦傷或水泡。皮下組織破潰或壞死。大面積破損，組織壞死或破損達肌肉、骨骼、有或無皮膚的支撐結構。,,培養(yǎng)臨床思維能力就是要提高護士分析問題和解決問題的能力，而面對繁雜的壓瘡護理問題，如何著手思考，如何層層剖析，就必須以尋找思維的突破口為切入點。 切入點——壓瘡的分期,選準思維的切入點,,,抓住思維的切入點,,以往壓瘡依其病理過程分為4期(4度):瘀血紅潤期(Ⅰ度)炎癥浸潤期(Ⅱ度

17、)潰瘍期(Ⅲ度)壞死期(Ⅳ度),Shea分期,1級- 皮膚完整出現指壓不會變白的紅印;2級- 表皮或真皮受損,但尚未穿透真皮層;3級- 表皮或真皮全部受損,穿入皮下組織, 但尚未穿透筋膜及肌肉層;4級- 全皮層損害,涉及肌肉,骨頭。,壓瘡愈合分期,紅色傷口: 傷口基底部為健康的紅色肉芽組織, 清潔或正在愈合的傷口屬于此類;黃色傷口: 傷口基底部為脫落細胞和死亡細菌,

18、 一般黃色傷口又指感染傷口;黑色傷口: 傷口有黑色的壞死組織和黑痂,如 糖尿病足干性壞疽、深度褥瘡表面 的壞死痂皮;粉色傷口: 有新生的上皮組織覆蓋。,,,抓住思維的起始點,,高度重視一級壓瘡的預防、控制工作！ 主動干預，阻斷壓瘡的發(fā)展歷程。 促進紅色傷口的形成。,,,激發(fā)思維的高潮點,各級的處理原則1級處理原則： 解除局部作用力、 改善局部血運

19、 去除危險因素、避免壓瘡進展2級處理原則：防止水泡破裂，保護創(chuàng)面，預防感染 3級處理原則：保持局部清潔、促進濕性愈合4級處理原則：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織、促進肉芽組織生長,,為什么應用了吸收滲液和創(chuàng)面隔離方法但效果不佳？ 適度的濕度！區(qū)域清潔！當壓瘡將不可避免的發(fā)生時我們怎么辦？ 有效溝通?。?！,排除思維的疑惑點,,,梳理思維的結合點,關注壓瘡護理中的心理支持。 ICU應保證病人充足的睡