壓瘡的評估及處理

1、壓瘡的評估及護理,內(nèi)一科 劉彩芬,目錄,濕性愈合理論,敷料的特性及壓瘡的護理,壓瘡的評估,,,,,,,整體評估,局部評估,導致傷口的原因患者的整體情況影響傷口愈合的因素,分期部位及大小組織類型滲出液傷口周圍皮膚的評估疼痛,,影響傷口愈合的因素,影響傷口愈合的因素,傷口的測量,傷口大?。洪L×寬×深（cm）長：順著身體縱軸最長為長寬：橫軸為寬深：垂直于皮膚的深度工具：測量尺

2、 探針、棉棒、換藥鉗/鑷,,傷口的測量,竇道：是開口于皮膚黏膜表面的深在性盲管。瘺管：是連接空腔臟器與體表，或空腔臟器之間的病理性管道。潛行：是傷口邊緣與傷口床之間的袋狀空穴。舉例：六點至九點位置有1.5cm的潛行 ；四點有4cm的竇道。,組織類型—黑色,缺乏血液供應(yīng)的壞死組織，軟或硬，結(jié)痂，滲出液少或無。,組織類型—黃色,有腐肉、滲出液或感染,組織類型—紅色,健康血流的肉芽組織，清潔，正在愈合中。,組織類型—粉色,,有粉紅色的

3、上皮化組織，新生上皮組織嬌嫩，正在爬皮階段,滲液的性狀及量,滲液顏色性狀□血性 □漿液性 □膿性□粘稠 □稀薄□清澈 □黃色 □綠色 □黃色或褐色 □混濁/黏稠□灰色或藍色 □綠色□紅色或微紅色,滲液量無滲液 24小時更換的紗布干燥；少量滲液 ＜5ml/24小時中量滲液 5 ml -10 ml /24小時大量滲液 ＞10 ml /24小時,

4、氣味：腥臭、惡臭、腐臭,傷口周圍皮膚評估,□正常 □蒼白□水泡 □濕疹□干燥 □水腫□浸漬 □淤斑□紅/熱 □色素沉著,√,疼痛評估,,分期：不可分期部位：骶尾部大小：4.5*5cm基底：＞50%黃色組織 ＜25%紅色組織 ＜25%黑灰色組織滲液性狀：大量，漿液性滲出氣味：無周圍皮膚：

5、壓紅疼痛評分：0,局部評估-舉例,濕性愈合理論,干性環(huán)境可延遲傷口的愈合,結(jié)痂,粘連傷口,每天更換,疼痛,損傷新生成的肉芽組織,傳統(tǒng)傷口處理方法：傷口脫水、結(jié)痂，不利于上皮細胞的爬行，生物活性物質(zhì)丟失，愈合速度緩慢，更換敷料時再次機械性損傷。,1962年Winter發(fā)現(xiàn)皮膚表面的水皰如果不予刺破而保持完整時，將避免結(jié)痂的形成，且能促進上皮表層細胞的移動，從而利于傷口的愈合，傷口在濕性環(huán)境下愈合速度是干性環(huán)境的2倍。 196

6、3年Hinman博士首次在人體傷口處理中得出同樣的結(jié)論。,1981年，美國加州大學舊金山分校Knighton,Silver,Hunt等3人首次發(fā)現(xiàn)傷 口的含氧量與血管增生的關(guān)系，在無大氣氧存在下的血管增生速度為大氣氧存在時的6倍，新血管的增生隨傷口大氣氧含量的降低而增加。,濕性愈合理論,濕性愈合理論,有利于壞死組織的溶解,調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進毛細血管形成,有利于細胞的增殖分化和移行,保持傷口局部濕潤,保持創(chuàng)面恒溫,降低感染幾率,保留滲出

7、液內(nèi)的生長因子并促進其釋放,濕性愈合理論,干性愈合與濕性愈合時間對比,濕性愈合 傳統(tǒng)方法Ⅱ期壓瘡 4-17天 11-53天Ⅲ期壓瘡 17-75天 27-55天Ⅳ期壓瘡 36-83天 54-33天,敷料的分類,（2）濕性敷料： 透明薄膜類敷料

8、水膠體敷料 水凝膠 藻酸鹽類敷料 泡沫類敷料 銀離子敷料,（1）傳統(tǒng)性敷料：紗布,敷料特性—賽膚潤,主要成分：人體必需脂肪酸脂（亞油酸、亞麻酸60%）-99%特點：1治療、預防雙重功效 2提高受壓部位的氧分壓，有效改善微循環(huán) 3形成紙質(zhì)保護膜，有效防止二便的浸漬的損傷 4增加皮膚營養(yǎng)，防止皮膚水分流

9、失，有效保濕，減輕皮膚干燥、皸裂、脫屑、瘙癢、色素沉著 5一分鐘經(jīng)皮吸收，加快損傷修復，保護虛弱皮膚適應(yīng)癥：1預防壓瘡 2治療紅斑期和水泡期（未破）壓瘡，皮膚干燥癥（小腿潰瘍、糖足、壓瘡、燒傷等創(chuàng)面愈合后和周圍易損皮膚。） 3紅臀、小兒紅臀注意事項：針對風險部位皮膚噴涂，輕揉環(huán)形涂抹，請勿大力拿捏按摩。 每日

10、3-4次，臥床病人建議每次翻身時使用。,敷料特性—水膠體,優(yōu)點：保持濕潤的傷口愈合環(huán)境促進肉芽組織形成和壞死組織的溶解吸收少量滲液不需要外敷料固定防水、防菌、保溫可以在壓力下使用去除敷料時不創(chuàng)傷肉芽缺點：吸收傷口水份形成的膠，易于感染混淆容易撕傷周圍脆弱的皮膚不用于感染傷口和骨頭筋腱暴露的傷口不用于深部潛行和滲液多的傷口,含羧甲基纖維素鈉動物膠、果膠、彈性體增塑劑外層疏水性密閉：提供局部無大氣氧環(huán)境,敷料特

11、性—透明膜,有粘性的半透性膜對滲液的控制主要靠對水蒸氣的蒸發(fā)蒸發(fā)的速度取決于薄膜分子的結(jié)構(gòu)和厚度適用：避免傷口受外來污染如靜脈留置針表淺傷口少或無滲液時，如1、2期壓瘡用做第二層敷料，如常與水凝膠結(jié)合使用于黑色壞死或黃色腐肉傷口,優(yōu)點：可滲透氣體和水蒸氣阻隔微生物污染創(chuàng)面保持濕潤的傷口環(huán)境透明、容易觀察傷口作內(nèi)/外敷料傷口很少滲液時作第二層敷料保濕降低表面摩擦缺點：沒有吸收能力可能

12、浸軟傷口周圍皮膚不能用在感染傷口取出敷料時可能撕傷周圍皮膚,敷料特性--水凝膠,主要CMC（羧甲基纖維素鈉）和純化水組成適用：部分皮損或全層皮損的傷口有黃色腐肉或黑色壞死的傷口少到中量滲液的傷口淺層燒傷和電療引起的損傷,,優(yōu)點：可填充腔隙 保持傷口濕潤 促進肉芽組織的形成和 壞死組織的分解 容易清除 有柔和性，能減

13、輕局部疼痛缺點：不能防菌 可浸軟傷口周圍皮膚 可以很快變干 需要外敷料固定 不主張用于滲液多的傷口和感染傷口,敷料特性—藻酸鹽,從海水中提煉的海藻，軟的無紡布吸收滲液是自身重量的17~20倍敷料中鈣鹽與血液和傷口分泌的鈉鹽產(chǎn)生離子交換，形成凝膠促進凝血,適用：表淺到全皮層損傷的傷口有中到大量滲液的傷口黃色腐肉、壞死傷口腔隙和竇道

14、感染傷口出血傷口腫瘤傷口,優(yōu)點：促成血液凝固高吸收性，形成凝膠促成濕潤愈合環(huán)境促進肉芽組織形成和壞死組織分解順應(yīng)傷口床無創(chuàng)性取出敷料,缺點：需要外敷料固定不適合干的傷口和有焦痂的傷口少量滲液的傷口用密封敷料保濕和固定對感染傷口不能加蓋密封敷料,,,敷料特性—泡沫,適用：有少到中量滲液的傷口肉芽增生的傷口上皮形成的傷口引流管周圍吸收滲液,優(yōu)點：無粘性，不會創(chuàng)傷脆弱組織保溫吸收滲液可整塊取出可裁剪保護傷

15、口，避免污染氣體和水蒸氣自由通過促成濕潤愈合的傷口環(huán)境可在壓力下使用過長的肉芽變平,缺點：在干的傷口不能促進肉芽組織形成和壞死組織分解無粘性的泡沫敷料需要膠布或繃帶固定不用于焦痂的傷口,,敷料特性—含銀敷料,優(yōu)點：釋放銀離子殺菌，控制感染 提供濕性愈合環(huán)境 保護創(chuàng)面，減輕傷口疼痛 促進肉芽組織生長和壞死組織溶解 吸收滲液,適用：感染傷

16、口下肢靜脈潰瘍糖足慢性傷口炎癥期創(chuàng)傷傷口,缺點：使用時間不超 過1個月不能用在良好生長的肉芽組織上使用時會有輕微傷口著色，可用生理鹽水清洗消除不可用于正在進行磁共振的患者,,提示,,沒有哪一種敷料具備所有理想敷料沒有哪一種敷料適合用于一個創(chuàng)面的各個階段應(yīng)根據(jù)具體的傷口狀況選擇合適的敷料,,壓瘡護理,1期壓瘡處理原則 解除局部皮膚的壓力和剪切力 給與透明膜或水膠體敷料或賽膚潤,,2期壓瘡處理原則1）水

17、泡：直徑小于2cm的小水泡可讓其自行吸收，局部貼透明膜保護皮膚。2）直徑大于2cm的， 周圍無紅腫，常規(guī)消毒皮膚，低位處剪開，排除泡液，保留泡皮， 貼敷敷料（水膠體、透明貼或泡沫敷料）3）淺表潰瘍：對于創(chuàng)面是無腐肉的紅色或粉紅色的基底開放性淺潰瘍可用水膠體敷料。,壓瘡護理,3、4期壓瘡處理原則1）清除壞死組織：3、4期的創(chuàng)面通常覆蓋壞死組織，首先要進行創(chuàng)面清創(chuàng)處理。2）控制感染3）傷口滲液處理：可根據(jù)傷口愈合不同

18、時期的滲液特點選擇敷料進行滲液管理。4）傷口潛行及竇道的處理：根據(jù)潛行和竇道深度及滲出情況選擇合適的敷料填充、引流。,壓瘡護理,不可分期處理原則1）當傷口因覆蓋焦痂或壞死組織無法界定時，應(yīng)先清除焦痂或壞死組織在確定分期。2）傷口處理與3、4期壓瘡處理方法相同。,壓瘡護理,,深部組織損傷處理原則1）解除局部皮膚壓力和剪切力2）局部皮膚完整時可涂賽膚潤、如出現(xiàn)水泡按2期壓瘡處理。,壓瘡護理,,,,,,,,,,,,,,,,預防勝