壓瘡預(yù)防處理進(jìn)展

1、壓瘡預(yù)防和傷口處理新概念,南京軍區(qū)總院傷口護(hù)理中心2010.9,提綱,第一部分：更新的壓瘡概念和分期第二部分：壓瘡預(yù)防新概念第三部分：壓瘡處理新理念第四部分：典型個(gè)案介紹,2007National Pressure Ulcer Definition壓瘡定義,壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷有很多相關(guān)因素或影響因素與壓瘡發(fā)生有關(guān)但這些因素所起的重要性有待于探索

2、 Would Council of Enterostomal Therapists Journal，2007,27(3):30-31,Pressure Ulcer Stages,可疑的深部組織損傷（Suspected deep tissue injury)階段Ⅰ(Stage Ⅰ)階段Ⅱ(StageⅡ) 階段Ⅲ(StageⅢ) 階段Ⅳ(StageⅣ) 難以分期的損害(Unstageable),可疑的深部組織損傷（Suspec

3、ted deep tissue injury),皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃捙c周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷,進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）,在膚色較深的個(gè)體中，深部組織損傷可能難以檢測(cè)厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展可能更快這樣的傷口可能迅速發(fā)展，形成薄的焦痂覆蓋即使給與積極的處理，病變可迅速發(fā)展，暴露多層皮下組織,階段

4、Ⅰ(Stage Ⅰ),在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同,進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）,受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼此階段對(duì)于膚色較深的個(gè)體可能難以鑒別可表明“處于危險(xiǎn)狀態(tài)”,階段Ⅱ(StageⅡ),部分皮層缺失表現(xiàn)為一個(gè)淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無腐肉也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰,進(jìn)一步說明（補(bǔ)充說

5、明）,表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍無腐肉或瘀傷（bruising)此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會(huì)陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫瘀傷表明有可疑的深部組織損傷,階段Ⅲ(StageⅢ),全層組織缺失可見皮下脂肪暴露但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道,進(jìn)一步描述,此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍相對(duì)而言，脂肪

6、較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍但骨頭或肌腱不可觸及或無外露,階段Ⅳ(StageⅣ),全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道,進(jìn)一步描述,第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍可能擴(kuò)展到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）有可能造成骨髓炎可以直接看見或觸及骨頭/肌腱,難以分期的損害(Unstageable),

7、全層組織缺失 潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰 色、綠色或褐色） 或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）,進(jìn)一步描述,只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評(píng)估壓瘡的真正深度、確定分期足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動(dòng)感）可以作為人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除,第二部分壓瘡預(yù)防新概念,壓瘡的流行病學(xué)壓瘡的危險(xiǎn)因素壓瘡預(yù)防現(xiàn)狀分析有循證依據(jù)的預(yù)防措施,流行病學(xué)概念,壓瘡的

8、現(xiàn)患率（患病率） 在特定時(shí)期特定人群中患有壓瘡的總?cè)藬?shù)/特定人群總數(shù)×100%壓瘡的發(fā)生率 在特定時(shí)期特定人群中患有壓瘡的新發(fā)人數(shù)/特定人群總數(shù)×100%,,1993年-2006年期間壓瘡增加了80%(Russo,Steiner,2008)2006年有壓瘡診斷的成人住院治療費(fèi)用總計(jì)110億元有壓瘡的病人住院時(shí)間13-14天（普通病人5天）人均費(fèi)用16755-20430美元（普通病人10000

9、美元）出院后進(jìn)入長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)的壓瘡病人是其他病人的3倍,壓瘡發(fā)生率,瑞典教學(xué)醫(yī)院、綜合醫(yī)院和護(hù)理院中壓瘡發(fā)生率分別為23.9%、13.2%和20%荷蘭住院病人中Ⅱ度以上的壓瘡發(fā)生率為3%-12%，住院超過5天的病人中每周有0.06人發(fā)生壓瘡，每周壓瘡發(fā)生率在12.8%-20.3%之間意大利羅馬護(hù)理院住院病人壓瘡發(fā)生率高達(dá)27%,壓瘡現(xiàn)患率（發(fā)病率）,70%壓瘡發(fā)生于＞65歲的人群神經(jīng)功能受損或重病的年輕患者是易患人群醫(yī)院中壓瘡

10、的現(xiàn)患率為4.7%-32.1%護(hù)理機(jī)構(gòu)壓瘡現(xiàn)患率為8.5%-22% （Daniel B.Pressure ulcers:prevention,Evualuation, and Management.Am Fam Physician,2008,78(10):1186-1194.） 成人壓瘡病人中，56.5%是＞65歲老年人(WOCN壓瘡指南）,Schoonven L, Bousema MT, Buskens E,etal

11、.The prevalence and incidence of pressure ulcers in hospitalised patients in the Netherlands: a prospective inception cohort study. Int J Nurs Stud,2007,44(6):927-935.,The prevalence of pressure ulcers grade2 or worse va

12、ries from 3%-12%（ Ⅱ期以上壓瘡現(xiàn)患率3%-12%）Two large hospitals(530beds and 1042beds)1536patients are included in the study1229patients had a complete follow-up once week until pressure ulcer occurrence134patients developed 17

13、2 pressure ulcers during follow-upIncidence rate was 0.06 per week（每周發(fā)生率0.06）Highest rates were observed for surgical patients(0.08 per week)Lowest for geriatric and neurologic patients(0.02 per week)The week specifi

14、c prevalence varied between 12.8%-20.3%（每周現(xiàn)患率12.8%-20.3%),壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素,外源性因素內(nèi)源性因素其他因素,壓力,壓瘡最危險(xiǎn)的因素是靜止不動(dòng)持續(xù)的局部壓力可影響受壓區(qū)域的血供，靜脈回流障礙，導(dǎo)致水腫而進(jìn)一步加重皮膚的氧供危險(xiǎn)常發(fā)生于受壓后24h-5d內(nèi),摩擦和剪切,當(dāng)皮膚固定而皮下組織移動(dòng)時(shí)，可發(fā)生皮膚剪切傷使皮下灌注血管發(fā)生伸直或彎曲，而導(dǎo)致血流抑制，皮膚缺血和組織損

15、傷床頭抬高和人側(cè)臥在椅子上時(shí)可發(fā)生剪切傷當(dāng)皮膚被被單牽拉時(shí)可發(fā)生皮膚摩擦傷摩擦產(chǎn)生剪切，摩擦力越高剪切力也增高（Edsberge,2010),潮濕,經(jīng)?；蜻^度的潮濕可是皮膚張力降低，導(dǎo)致皮膚裂開研究發(fā)現(xiàn)以排泄物或尿失禁形式的潮濕與壓瘡的發(fā)生發(fā)展有顯著性關(guān)系來源：尿或便失禁、大汗、傷口引流液,Bates-Jensen BM, McCreath HE, Kono A, etal.Subepidermal moisture pred

16、icts erythema and stage 1 pressure ulcers in nursing home residents:a pilot study. J Am Geriatr Soc,2007,55(8):1199-1205.,Descriptive cohort studyTwo nursing homes,35residents participantVAS (visual skin assessment) wa

17、s rated as normal/erythma/stage1PU,or stage2 PUSEM( subepidermal moisture): higher SEM predicted greater likelihood of erythma/Stage1PU the next week（皮膚高濕度能夠預(yù)測(cè)未來1周將要發(fā)生壓瘡）SEM measures are associated with concurrent ery

18、thema and Pus and future(1week later) development of erythema/Stage1PUs(表皮濕度測(cè)量與現(xiàn)有的壓瘡和1周后將要發(fā)生Ⅰ期壓瘡有關(guān)）,內(nèi)源性危險(xiǎn)因素,移動(dòng)能力受損營(yíng)養(yǎng)不良合并癥老年和衰老,移動(dòng)能力受損,脊髓損傷腦血管意外進(jìn)展性神經(jīng)功能失調(diào)（Parkinson,Alzheimer病，多發(fā)性硬化癥）外周血管疾病疼痛骨折手術(shù)后昏迷或鎮(zhèn)靜,營(yíng)養(yǎng)狀況,好的營(yíng)養(yǎng)狀

19、況有利于組織健康和預(yù)防壓瘡營(yíng)養(yǎng)狀況不良（低質(zhì)量的食物攝入，體重減輕，三頭肌皮褶厚度降低，血清白蛋白降低，血紅蛋白和總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少）可使人非常容易發(fā)生壓瘡,老年人,研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生壓瘡病人78％超過60歲皮膚彈性差皮膚血流下降皮膚PH改變皮下脂肪減少皮膚腫脹、毛細(xì)血管再灌注時(shí)間延長(zhǎng)、營(yíng)養(yǎng)不良、反應(yīng)遲鈍都可能是老年病人發(fā)生壓瘡的潛在危險(xiǎn)因素,合并癥,糖尿病抑郁癥或心理疾病血管炎或其他膠原疾病免疫缺陷或使用糖皮質(zhì)激素充血性

20、心力衰竭終末期腎病阻塞性肺病惡性腫瘤癡呆,,其他因素,吸煙是一個(gè)潛在的危險(xiǎn)因子葡萄糖水平和白細(xì)胞計(jì)數(shù)的增高疾病的嚴(yán)重程度皮膚干燥體溫升高脊柱變形,壓瘡的病因?qū)WEtiology of pressure ulcer,毛細(xì)血管閉塞 組織缺氧 細(xì)胞死亡再灌注損傷學(xué)說(缺血組織血液重新灌注引起的細(xì)胞損傷)淋巴功能損傷導(dǎo)致代謝產(chǎn)物堆積(細(xì)胞中毒學(xué)說)組織細(xì)胞的機(jī)械性變性學(xué)說（Kottner，Balzer，Dasse

21、n，2009）壓瘡形成的真實(shí)機(jī)制尚不明確,,,壓瘡發(fā)生的多因素作用機(jī)制,,壓瘡的好發(fā)部位,,,預(yù)防總目標(biāo),識(shí)別處于壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的個(gè)體去早期啟動(dòng)預(yù)防項(xiàng)目采取恰當(dāng)?shù)牟呗裕康氖潜Ｗo(hù)皮膚完整/快速識(shí)別和處理并發(fā)癥/積極處理潛在問題去促進(jìn)傷口愈合采取預(yù)防和處理壓瘡的成本效益優(yōu)化策略/計(jì)劃（WOCN指南，2010）,預(yù)防護(hù)理,壓瘡危險(xiǎn)估計(jì)：Braden計(jì)分表可提高壓瘡預(yù)防的有效性（50%-60%）（Moore，2009）降低壓力和機(jī)械力

22、糾正皮膚不良狀態(tài)控制疼痛確保恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)個(gè)體化護(hù)理,壓瘡預(yù)防現(xiàn)狀及問題分析,,2005年北美臨床護(hù)理報(bào)告,壓瘡增加了治療費(fèi)用、住院時(shí)間和死亡率有時(shí)是糾紛和訴訟的來源護(hù)士所知道的壓瘡預(yù)防措施甚少，當(dāng)壓瘡危險(xiǎn)因素被識(shí)別時(shí)，常常沒有實(shí)施預(yù)防措施多學(xué)科傷口護(hù)理小組對(duì)壓瘡預(yù)防其重要作用，應(yīng)當(dāng)發(fā)展多學(xué)科傷口護(hù)理小組,護(hù)士的知識(shí)和態(tài)度影響壓瘡預(yù)防,2003年荷蘭調(diào)研結(jié)果：荷蘭護(hù)士對(duì)壓瘡預(yù)防知識(shí)只有中度了解知識(shí)結(jié)構(gòu)陳舊（停留在1991年水

23、平）2004-2006年美國(guó)研究發(fā)現(xiàn)很多護(hù)士對(duì)壓瘡和壓瘡預(yù)防存在認(rèn)識(shí)誤區(qū)2005-2006年歐洲5國(guó)研究表明大部分護(hù)士不能正確識(shí)別壓瘡，常出現(xiàn)壓瘡分類錯(cuò)誤,預(yù)防措施不一致,預(yù)防措施不一致是全球現(xiàn)象2004年美國(guó)對(duì)300名護(hù)士進(jìn)行橫截面調(diào)查發(fā)現(xiàn)態(tài)度積極但采取的措施是負(fù)面的或?qū)嵺`證明是有害的土耳其國(guó)家醫(yī)院研究發(fā)現(xiàn)護(hù)士未按指南采取措施比利時(shí)抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)76.6%預(yù)防措施與指南不一致,壓瘡低估、預(yù)測(cè)結(jié)果不準(zhǔn),ICU病房存在壓瘡低估問題

24、 評(píng)估工具不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè) 一期壓瘡無法正確識(shí)別 二期壓瘡被誤認(rèn)為會(huì)陰皮炎、擦傷無法做到壓瘡“零發(fā)生”,特殊床墊使用不及時(shí)不恰當(dāng),德國(guó)399例重癥患者前瞻性隊(duì)列研究預(yù)防性使用特殊床墊的數(shù)量是降低壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的最強(qiáng)指標(biāo)臨床存在問題：不恰當(dāng)使用或不用,新加坡對(duì)壓瘡預(yù)防的舉措,新加坡衛(wèi)生部臨床護(hù)理實(shí)踐指南：每一個(gè)醫(yī)務(wù)工作者都需對(duì)有發(fā)生褥瘡危險(xiǎn)的病人負(fù)責(zé) 絕大多數(shù)壓瘡可預(yù)防，必須采取積極的措施來致力于這種挑戰(zhàn)衛(wèi)生部醫(yī)療研究和

25、質(zhì)量（AHRQ）署于2001年出版的“成人褥瘡：預(yù)測(cè)和預(yù)防”指南應(yīng)用“Braden計(jì)分表”預(yù)測(cè)評(píng)估,日本壓瘡預(yù)防舉措,日本住院患者中壓瘡現(xiàn)患率為5.8％到2025年將有23－46萬老年人發(fā)生壓瘡許多知名醫(yī)院建立了由醫(yī)生和護(hù)士組成的專門處理壓瘡小組制定了包括危險(xiǎn)因素、壓瘡狀態(tài)評(píng)價(jià)及護(hù)理計(jì)劃等三項(xiàng)內(nèi)容構(gòu)成的診療規(guī)范根據(jù)創(chuàng)面顏色進(jìn)行壓瘡分期：黑色期、黃色期、紅色期、白色期,中國(guó)壓瘡預(yù)防進(jìn)展,一致認(rèn)識(shí)到壓瘡的嚴(yán)重性以醫(yī)院為單位建立壓

26、瘡預(yù)測(cè)與預(yù)防的流程使用預(yù)測(cè)評(píng)估工具建立預(yù)警系統(tǒng)鼓勵(lì)上報(bào)壓瘡發(fā)生數(shù)問題：消極回避（沒有全國(guó)性壓瘡發(fā)生率調(diào)查）、觀望、推諉、隱情不報(bào)、預(yù)防措施缺少循證依據(jù)甚至證明是無效或錯(cuò)誤的方法如按摩、白炙燈烘烤、擦粉、使用氣圈等,歐洲預(yù)防壓瘡近展,成立“歐洲壓瘡顧問小組”（EPUAP)制定預(yù)防指南進(jìn)行全球性壓瘡發(fā)生率調(diào)研組織多個(gè)國(guó)家參與的多中心隨即對(duì)照研究進(jìn)行壓瘡處理研究提供壓瘡處理一致性處理指南,壓瘡的預(yù)測(cè)和預(yù)防流程表,病人入院

27、 ↓ 選擇一個(gè)工具對(duì)評(píng)估病人壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn) ↓ 評(píng)估：活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)能力 濕度、失禁 營(yíng)養(yǎng)缺乏,,,,,無危險(xiǎn)周期性再評(píng)估,有危險(xiǎn)按指南執(zhí)行預(yù)防措施,危險(xiǎn)性評(píng)估,急性病治療醫(yī)院-入院時(shí)初評(píng)，每24-48h復(fù)評(píng)ICU病房建議每班復(fù)評(píng)1次普通內(nèi)外科

28、建議每日復(fù)評(píng)1次家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)：入院時(shí)初評(píng)，每個(gè)護(hù)士訪視時(shí)復(fù)評(píng)長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)：入院時(shí)初評(píng)，第一月每周復(fù)評(píng)1次，1月后每月復(fù)評(píng)1次（WOCN指南，2010）,危險(xiǎn)性評(píng)估結(jié)果的判斷,Braden計(jì)分結(jié)果 15-18分：輕度危險(xiǎn) 13-14分：中度危險(xiǎn) 10-12分：高度危險(xiǎn) ≤9分: 非常危險(xiǎn)指南規(guī)定：12分以下者要上報(bào)，護(hù)士長(zhǎng)和家屬簽字，使用翻身卡和減壓床墊,美國(guó)皮膚護(hù)理規(guī)程,①評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素②評(píng)估皮膚

29、是否完整及其皮膚動(dòng)態(tài)變化③每2h翻身1次④保持床頭低于30度角⑤降低身體與床和椅之間接觸表面的壓力⑥將肢體放置于特殊位置以支撐身體不移動(dòng)或滑動(dòng)⑦保持皮膚清潔、光滑、干爽⑧避免骨突出處受壓,對(duì)壓瘡的監(jiān)測(cè)與管理,發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)有壓瘡監(jiān)控機(jī)構(gòu)、組織及其標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)據(jù)我國(guó)剛開始，無數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確國(guó)家和地區(qū)、省份尚無壓瘡監(jiān)控機(jī)構(gòu)和組織有的地區(qū)開始成立壓瘡聯(lián)絡(luò)員培訓(xùn)班醫(yī)院陸續(xù)成立傷口小組,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院,有了傷口護(hù)理小組2年多

30、工作基礎(chǔ)推出壓瘡預(yù)防實(shí)踐指南規(guī)范行為傷口小組細(xì)分4個(gè)功能小組（壓瘡發(fā)生調(diào)研組、壓瘡預(yù)防指導(dǎo)干預(yù)組、壓瘡知識(shí)培訓(xùn)組、壓瘡學(xué)術(shù)交流組）每月調(diào)研全院壓瘡發(fā)生率和現(xiàn)患率并分析原因提出對(duì)策報(bào)護(hù)理部,有循證依據(jù)的壓瘡預(yù)防措施,,如何避免剪切力？,當(dāng)床頭被抬高50到60度時(shí)，會(huì)發(fā)生剪切力床頭抬高不能超過30度，以免發(fā)生剪切力不直接壓迫轉(zhuǎn)子可降低接觸面壓力或增加經(jīng)皮氧張力避免病人在床上90度側(cè)臥位壓迫大轉(zhuǎn)子的體位，而用30度的體位當(dāng)使用3

31、0度傾斜體位時(shí)，接觸壓力被轉(zhuǎn)移到褥瘡發(fā)生低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，如臀部肌肉，可耐受比骨性隆起區(qū)高3.5倍的壓力,緩解足跟壓力的裝置,與其他骨性隆起比較，足跟有更高的接觸面壓力研究測(cè)量足跟壓力40mmHg-100mmHg提示足跟需要額外的保護(hù)使用枕頭壓在腓腸肌下而保證足跟離開床面，而有效地降低足跟接觸面壓力,床上的裝置,發(fā)生壓瘡高危者應(yīng)使用經(jīng)過評(píng)價(jià)可降低壓力的泡沫床墊或充滿低壓空氣的床兩英寸厚的泡沫墊不會(huì)顯著降低轉(zhuǎn)子的壓力，四英寸厚的泡沫墊可

32、降低30％的壓力與四英寸厚的卷曲泡沫相比，四英寸厚的實(shí)心泡沫能降低老年病人壓瘡發(fā)生率愈稠密、愈厚的平坦的泡沫墊子能更有效地減少組織接觸面壓力建議泡沫墊子應(yīng)當(dāng)四英寸厚，密度為每平方英尺1.3磅,圓環(huán)狀設(shè)備,園環(huán)狀設(shè)備（例如環(huán)狀墊子、氣圈）可造成靜脈淤血和水腫Crewe報(bào)道環(huán)狀墊子很有可能引起褥瘡而不是預(yù)防褥瘡,充水的手套,Williams研究了40例病人，比較了足跟在床墊上和充滿260ml水的乳膠手套上的壓力差異結(jié)果發(fā)現(xiàn)足跟放在

33、充水的手套上時(shí)壓力平均增加12.5％充水的手套有一定程度的壓力緩解，但低于32mmHg時(shí)，不足以取得治療性的壓力,手術(shù)室的裝置,壓瘡易發(fā)生在術(shù)后1－3天早期表現(xiàn)為燒傷或擦傷，常見區(qū)域?yàn)轺竟菂^(qū)，足跟，或肘隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)也增加術(shù)中使用特殊的墊子和泡沫預(yù)防褥瘡的顯著有效性建議同時(shí)有糖尿病，年齡大，或較小的病變術(shù)中需要額外的墊子來保護(hù),第三部分,,壓瘡處理新理念,傷口處理新理念,傷口是局部的，影響是身心整體的傷口愈

34、合是一個(gè)復(fù)雜的生理學(xué)過程，包括了炎癥反應(yīng)期、增生期、修復(fù)期三個(gè)生理學(xué)階段傷口治療是一個(gè)系統(tǒng)工程傷口處理應(yīng)該整體干預(yù)傷口處理中涉及新理論的應(yīng)用和循證支持,傷口處理新理論,濕潤(rùn)愈合環(huán)境理論自溶清創(chuàng)理論滲液滋養(yǎng)理論保守性銳器清創(chuàng)理論交互式持續(xù)清創(chuàng)理論濕性療法,傷口濕潤(rùn)環(huán)境愈合理論的誕生,三個(gè)重要發(fā)現(xiàn)標(biāo)志著傷口濕潤(rùn)環(huán)境愈合理論的誕生 ①1958年：水泡完整的傷口比破潰的傷口愈合速度明顯加快②1962年：Winter博士首次證

35、實(shí)濕潤(rùn)且具通透性的濕潤(rùn)環(huán)境使傷口愈合過程加速③1963年Himman和Maibach報(bào)道了同樣的發(fā)現(xiàn),濕性愈合理論的臨床實(shí)踐,Turner報(bào)告持續(xù)的濕潤(rùn)治療使病人傷口面積縮小明顯加快，大量肉芽組織形成并可見上皮快速再生Knighton發(fā)現(xiàn)應(yīng)用封閉敷料使傷口基底床保持濕潤(rùn)狀態(tài)且形成低氧環(huán)境，有利于毛細(xì)血管生長(zhǎng)和再生Wheeland報(bào)告濕潤(rùn)環(huán)境下傷口不結(jié)痂，有利于組織細(xì)胞保持活性和上皮細(xì)胞在光滑面上移行，愈合速度加快,國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀,經(jīng)過

36、30年的臨床研究和實(shí)踐，濕潤(rùn)環(huán)境愈合理論已被歐美國(guó)家醫(yī)療界接受2000年8月美國(guó)FDA將保持傷口濕潤(rùn)作為傷口處理的標(biāo)準(zhǔn)方法在我國(guó)醫(yī)療界尚未爭(zhēng)議 ↗封閉傷口會(huì)使傷口化膿，主張保持干燥 ↘濕性療法治療傷口的報(bào)道增多 ↘采用半暴露療法“wet –dry dressing”,自溶清創(chuàng)理論,概念：應(yīng)用濕性愈合敷料（水凝膠類）使傷口水化或保持傷口濕潤(rùn)，達(dá)到痂皮軟化、壞死組織液化溶解、清除出傷口，使傷口潔凈的目

37、的。優(yōu)點(diǎn)：無痛無創(chuàng)無出血，病人易接受缺點(diǎn)：過程慢、耗時(shí)長(zhǎng)，有時(shí)會(huì)浸漬周圍皮膚對(duì)策：結(jié)合保守性銳器清創(chuàng)可縮短清創(chuàng)期,自溶清創(chuàng)流程,評(píng)估傷口,,黃色傷口,,黑色傷口,,,清洗傷口井字劃痂,,,清洗傷口修剪腐肉,均勻涂抹清創(chuàng)膠,,保濕包扎,清洗傷口用什么溶液最好？,1980年以來，傷口中使用抗菌劑已被科學(xué)質(zhì)疑研究證明，大多數(shù)抗菌劑都有細(xì)胞毒性（cytotoxic)清洗傷口最好的是使用與體溫相同的溫水或生理鹽水Keryln C

38、arveille.Wound Care Munual.2005:67-68.,指南1：清洗物,應(yīng)當(dāng)用對(duì)肉芽組織無毒的溶液，如鹽水基本原理：清洗劑不能損害傷口正常鹽水是生理性的，不像抗菌劑對(duì)健康組織是非選擇性和細(xì)胞毒性的（如聚維酮碘，次氯酸鈉，過氧化氫）,指南2：機(jī)械清洗,使用合適的機(jī)械壓力清除無活力的組織，過多的分泌物和新陳代謝大廢物，而不使傷口受傷基本原理：創(chuàng)傷的傷口更易感染，愈合很慢,清洗傷口的指征,傷口感染滲液過多傷

39、口存在異物、碎片、焦痂或腐肉在延遲縫合前降低污染和減少失活組織,雙氧水的特性及優(yōu)點(diǎn),含氧和水的弱抗菌劑釋放氧氣創(chuàng)造有助于機(jī)械清除傷口內(nèi)碎片的作用能抵抗厭氧菌生長(zhǎng),雙氧水的缺點(diǎn),對(duì)新生上皮有損害作用對(duì)成纖維細(xì)胞有細(xì)胞毒性作用在壓力沖洗閉合腔洞時(shí)有氧氣栓塞的病例報(bào)告能溶解血塊引起出血建議： 閉合或狹窄的腔洞不用雙氧水壓力沖洗,PV碘（碘伏）的特性及優(yōu)點(diǎn),復(fù)合碘溶液，當(dāng)?shù)夥佑|皮膚和粘膜時(shí)緩慢釋放碘離子優(yōu)點(diǎn)：

40、對(duì)革蘭士陽性、陰性菌、芽胞、真菌、病毒和支原體有廣泛的抑制作用 有多種形式:乳液、霜?jiǎng)?、膏劑和浸?rùn)敷料,碘伏的缺點(diǎn),容易被體液滅活據(jù)報(bào)告5%的濃度能阻斷血流已有報(bào)告對(duì)成纖維細(xì)胞有毒性作用可能發(fā)生皮膚過敏用于大的傷口或深部傷口或長(zhǎng)期使用時(shí)有全身吸收的危險(xiǎn)吸收后全身副作用包括心血管毒性、腎毒性、肝臟中度和神經(jīng)病變,清創(chuàng)種類,外科醫(yī)生在手術(shù)室進(jìn)行的外科清創(chuàng)手術(shù)，較大范圍地切除壞死組織，目的是將慢性傷口轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙詡诩痹\清

41、創(chuàng)手術(shù)也由外科醫(yī)生進(jìn)行，從清除壞死組織到清除創(chuàng)面全部異物，到組織出血為止由護(hù)士進(jìn)行的清創(chuàng)，清除組織表面的壞死組織或異物,清創(chuàng)的理由,清除失活組織是愈合過程所必須的，基本理由：減少感染（因?yàn)閴乃澜M織是細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基）消除抑制吞噬作用消除抑制上皮細(xì)胞移行；能對(duì)傷口的范圍及性質(zhì)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估； 減少傷口內(nèi)細(xì)菌及毒素?cái)?shù)量,清創(chuàng)的選擇,倫敦東南部的組織存活護(hù)理專家建議 選擇方法 應(yīng)根據(jù)清創(chuàng)的需要、傷口疼痛情況、傷口分泌物的多

42、少、有無感染及費(fèi)用情況而定 清創(chuàng)方法的選擇應(yīng)由患者參與完成,清創(chuàng)的實(shí)施,英國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)聲明：護(hù)士有責(zé)任在從事這項(xiàng)任務(wù)前取得資格。衛(wèi)生部門根據(jù)護(hù)士的等級(jí)和對(duì)專業(yè)的接受能力授予資格。資格的評(píng)價(jià)對(duì)保障患者的安全和明確護(hù)士責(zé)任很重要。Edwards指出，護(hù)士不應(yīng)被排除在從事急診清創(chuàng)之外。急診清創(chuàng)是一個(gè)侵入性過程，需征得病人同意，最好以書面形式加以記錄衛(wèi)生部門制定了一份同意書在全英國(guó)推廣使用,保守性銳器清創(chuàng)指南（CSWD),執(zhí)行者須具備并

43、能證明執(zhí)行此操作所需要的知識(shí)和技能操作前評(píng)估患者和傷口是否適合使用滅菌的銳利器械如組織剪、手術(shù)刀區(qū)分需要被去除的無血管和失活組織的類型和數(shù)量識(shí)別皮下組織和相鄰組織的解剖結(jié)構(gòu)清創(chuàng)前、后用生理鹽水沖洗傷口在無菌操作下進(jìn)行不宜清創(chuàng)太大，在傷口外周小心操作再評(píng)估和恰當(dāng)處理傷口,,,濕性療法,理論基礎(chǔ)： Winter的濕性愈合環(huán)境理論實(shí)踐基礎(chǔ)： 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果和臨床應(yīng)用研究治療理念：微創(chuàng)少痛

44、、促進(jìn)愈合、縮短療程方法學(xué)：清創(chuàng)、清洗、敷料選擇、藥物使用,濕性療法的實(shí)踐,1972年Rovee再次證實(shí)清潔無結(jié)痂的濕潤(rùn)傷口其上皮細(xì)胞移行增生的速度明顯快于結(jié)痂傷口1991年Van使用水膠或聚氨酯類封閉敷料封閉傷口，起到了濕性治療的效果 1990年始我們應(yīng)用“三層一體”的自制封閉敷料，也起到了濕性治療作用,傷口處理流程,整體評(píng)估,,,傷口局部評(píng)估,全身評(píng)估,,判斷傷情與預(yù)后,,判斷影響愈合的全身因素,,,局部干預(yù),全身干預(yù),,,

45、促進(jìn)愈合縮短療程,傷口評(píng)估流程,備物推至患者身邊,,,說明目的取得配合,放置體位暴露傷口,,,測(cè)量傷口攝取照片,詢問致傷原因、時(shí)間曾接受的治療,,,了解期望值,,詢問飲食詢問活動(dòng),,,明確問題制定計(jì)劃,傷口清洗流程,備物,,,說明目的,安放體位暴露傷口,,,消毒皮膚清洗傷口,,,選擇敷料包扎傷口,交待注意事項(xiàng),負(fù)壓傷口治療用于壓瘡治療,文獻(xiàn)報(bào)道平均22㎝2的Ⅲ°和Ⅳ°壓瘡使用一般內(nèi)科保守治療24

46、7天才能愈合，費(fèi)用達(dá)23465美元使用VAC治療 ，傷口在97天愈合，費(fèi)用14546美元因此認(rèn)為VAC治療對(duì)壓瘡為代表的慢性傷口是一種有效而經(jīng)濟(jì)的治療方法,影響壓瘡愈合的因素2007年最新研究,Logistic 回歸分析模式識(shí)別下列對(duì)愈合最有影響的因素Medicaid：醫(yī)療補(bǔ)助制度（美國(guó)），經(jīng)濟(jì)狀況（中國(guó)）繼發(fā)性心血管病的診斷敷料類型及其更換局部使用消毒劑抗生素使用減壓裝置對(duì)中量或大量滲液傷口缺乏管理滲液的敷料對(duì)黃

47、色腐肉傷口不做清創(chuàng) Jones KR. Factors influencing pressure ulcer healing in adults over 50: an exploratory study. J Am Med Dir Assoc. 2007 ;8(6):378-87.,傷口護(hù)理趨勢(shì)與方向,準(zhǔn)備傷口床（wound bed preparation,WBP) TIME原則： T：評(píng)估組織是否有壞死或失活

48、組織 I：評(píng)估傷口發(fā)炎或感染狀態(tài) M：評(píng)估傷口濕潤(rùn)環(huán)境 E：評(píng)估傷口邊緣情況 主要處理目標(biāo)： 分次逐步清創(chuàng) 營(yíng)造適度濕潤(rùn)的傷口環(huán)境 減少傷口上的微生物負(fù)載：清創(chuàng)、控制滲液、選擇適當(dāng)敷料,評(píng)估使用中的敷料,仔細(xì)檢查滲液情況地面、病人的鞋、床單和衣服是否有滲液污染滲液的氣味可否在敷料去除之前聞到評(píng)估第二層敷料/繃帶有無殘留物？評(píng)估敷料的重量/浸濕情況敷料的更換是否容易敷料更換的頻繁程度敷

49、料的種類及固定方法,評(píng)估傷口的基底及邊緣,傷口史及原因大小及深度屬于哪個(gè)時(shí)期炎癥 / 感染壞死組織瘺管 / 竇道,評(píng)估傷口周圍皮膚,浸漬 / 破損泛紅 / 失去正常皮膚顏色失去皮膚表層,敷料在管理滲液中的作用形式,吸收性形式蒸發(fā) / 動(dòng)力傳送保留水份查封滲液成份移除水份或其它物質(zhì)改變黏稠度濃縮或改變滲液的成份減低蛋白酶活性炎癥程度,減低蛋白酶活性和炎癥反應(yīng),Oxidized-regenerated cellu

50、lose (ORC) 能減低蛋白酶性Hyaluronic acid 能減低炎癥程度,敷料與滲液處理的策略,增加傷口濕潤(rùn)選擇可保存或提供水份的敷料選擇低吸水性敷料減少現(xiàn)有敷料的更換次數(shù)維持傷口濕潤(rùn)繼續(xù)現(xiàn)有敷料,敷料與滲液處理的策略,減低傷口濕潤(rùn)選用吸水力更強(qiáng)的現(xiàn)用內(nèi)層敷料選擇增加水份吸收能力的內(nèi)層敷料選擇高吸水性的外層敷料增加內(nèi)層敷料或二層敷料的更換次數(shù),傷口滲液與敷料的選擇,淡黃色清亮滲液、少量，無異味，

51、傷口床紅色，淺層：選擇水膠體片狀敷料或軟聚硅酮泡沫敷料或生長(zhǎng)因素保濕覆蓋包扎淡黃色清亮滲液、少量，無異味，傷口床紅色，全層：選擇水膠體糊劑敷料或生長(zhǎng)因子保濕覆蓋綠色或金黃色大量滲液、惡臭：填充抗感染敷料淡黃色清亮滲液、大量，無異味，傷口紅色：填充藻酸鹽敷料或美鹽敷料,敷料的作用,屏障隔離作用吸收滲液作用保溫作用減少體液和電解質(zhì)丟失作用保濕作用水化作用消炎止血作用,Ⅰ期壓瘡的處理建議,整體減壓局部保護(hù)Braden計(jì)分

52、并上報(bào)預(yù)防其他部位壓瘡動(dòng)態(tài)觀察效果根據(jù)結(jié)果調(diào)整措施（整體干預(yù)+預(yù)警+零缺陷）,Ⅱ期壓瘡的處理建議,Braden計(jì)分并報(bào)告查找高危因素和影響愈合因素減壓措施和班班交接生理鹽水清洗傷口碘伏消毒周圍皮膚紅色傷口選擇有泡沫敷料黃色傷口選擇自溶清創(chuàng)轉(zhuǎn)紅色后用泡沫敷料,Ⅲ期壓瘡的處理建議,Braden計(jì)分并報(bào)告查找高危因素和影響愈合因素減壓措施和班班交接專業(yè)人員處理傷口評(píng)估測(cè)量清創(chuàng)：自溶與CSWD相結(jié)合根據(jù)滲液量和

53、傷口顏色選擇敷料動(dòng)態(tài)調(diào)整至愈合,Ⅳ期壓瘡的處理建議,評(píng)估測(cè)量：面積、深度、滲液量、顏色、氣味PUSH計(jì)分：前三項(xiàng)之和（美國(guó)國(guó)家壓瘡委員會(huì)制定）選擇清洗溶液和方法選擇清創(chuàng)方法：自溶清創(chuàng)、CSWD、聯(lián)合清創(chuàng)選擇敷料和正確使用、評(píng)價(jià)調(diào)整監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、改善營(yíng)養(yǎng)準(zhǔn)備傷口床，必要時(shí)轉(zhuǎn)外科,第四部分,,典型個(gè)案介紹,典型個(gè)案一：高齡全身多處壓瘡,男性，76歲腦梗塞后6月余腦癡呆尾骶部壓瘡45天干硬痂，痂下流膿初診：2007.4.

54、12治療方式：門診和家庭治療,典型個(gè)案二：高齡多發(fā)病并發(fā)的多發(fā)壓瘡,80歲高齡男性原發(fā)病卒中后1年后遺癥（精神亢奮、睡眠障礙）右股骨頸骨折后1月腎功能不良（尿素氮和肌酐升高）營(yíng)養(yǎng)不良（低蛋白、貧血）全身5處壓瘡2周,典型個(gè)案三：高齡足跟壓瘡5月余,88歲男性腦梗塞5年腦萎縮癡呆5年右足跟壓瘡5月余攝入不足極度消瘦低蛋白、貧血家庭支持好,總結(jié),壓瘡特別是深度壓瘡治療是一個(gè)系統(tǒng)工程更新理念引入新技術(shù)新療法全