壓瘡的預(yù)防

1、壓瘡的預(yù)防,,學(xué)習(xí)目的,壓瘡是臨床護理中常見的、比較棘手的問題。防止病人“壓瘡”是中國醫(yī)院協(xié)會公布的2007年病人安全管理的八大目標之一。壓瘡發(fā)生率是考核基礎(chǔ)護理質(zhì)量的指標之一。如何預(yù)防壓瘡的發(fā)生、降低壓瘡發(fā)生率。,主要內(nèi)容,壓瘡的定義壓瘡發(fā)生的危險因素壓瘡的好發(fā)部位壓瘡的分期壓瘡的預(yù)防,概況,壓力性潰瘍（pressure ulcer,pu)簡稱壓瘡已替代了“褥瘡”（decubitus bedsore)稱之為“潰瘍”較為

2、符合其病理特征壓瘡至今仍是護理學(xué)領(lǐng)域的難題臨床護士面臨的挑戰(zhàn)是如何預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)及有效的處理,壓瘡的特點,由于壓力引起發(fā)生在骨頭隆突部位深淺不一通常存在壞死組織可能存在疼痛病人往往伴有營養(yǎng)不良,壓瘡可以在數(shù)小時內(nèi)發(fā)生。實驗研究證明：皮膚毛細血管最大承受壓力為2.01-4.4kpa,最大承受時間為2h；隨著壓力的增加和/或時間的延長，由深而淺發(fā)展,如高壓短期（66.7kpa，4h）或低壓長期（13.3kpa, 10h）的壓迫

3、，雖然皮膚仍完整但深部肌肉損害已出現(xiàn)。,壓瘡的流行病學(xué),壓瘡的發(fā)生率依醫(yī)護人員、醫(yī)療條件及病人群體情況而有所不同。國外護理認為：壓瘡絕大多數(shù)可以預(yù)防，但并非全部。國內(nèi)護理質(zhì)量管理曾經(jīng)要求壓瘡的發(fā)生率為0.但多種期刊上刊登更多的是治療壓瘡的經(jīng)驗和方法，說明壓瘡發(fā)生并不少見。難免性壓瘡的提出。,有關(guān)人員統(tǒng)計：住院老年病人10%-25%；美國住院病人3%-6%；一般醫(yī)院2.5%-11.6%；急診護理機構(gòu)9.2%；昏迷、截癱病人24%-

4、48%；脊髓損傷病人25-85%；神經(jīng)科慢性病人30%-60%。,壓瘡的危害,增加病人的痛苦，降低病人的生活質(zhì)量。增加經(jīng)濟負擔(dān)，影響病情，引起膿毒敗血癥，甚至危及生命。增加死亡率：發(fā)生壓瘡的老年人，死亡率增加4倍；如壓瘡不愈合，死亡率增加6倍。,一、壓瘡的定義,指局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。 壓瘡（pressure sores):壓瘡是皮膚和/或皮下組織的局部損

5、傷，通常發(fā)生在骨突出處，是壓力的損傷結(jié)果，或者是壓力和剪切力和/或摩擦力的共同結(jié)果。 此為美國的NPUAP（國家壓瘡咨詢委員會）在2007年2月的會議上的對壓瘡下的定義。,二、壓瘡發(fā)生的危險因素,外源性危險因素 內(nèi)源性危險因素,外源性危險因素：1、垂直壓力：是壓瘡發(fā)生的主要原因某些疾病致使病人活動、移動身體的能力下降，不能隨意更改體位，長時間固定于一種體位，導(dǎo)致局部組織長期受壓。脊髓損傷的病人坐骨粗隆處的

6、壓力可達13.3kpa-16.0kpa，遠超過了毛細血管壓力，壓瘡發(fā)生的可能性也大大增加。,2、摩擦力：皮膚受到逆行阻力摩擦。床單、衣服皺褶不平床上有碎屑使用便器方法不當翻身方法不正確,3、剪切力：是由兩層相鄰組織表面間的滑行而產(chǎn)生進行性的相對移位所引起的，它是由摩擦力和壓力相加而成的。與體位密切相關(guān)：臨床上抬高床頭身體下滑就可以產(chǎn)生于皮膚平行的摩擦力和皮膚垂直的壓力，即剪切力?？捎绊懢植垦汗?yīng)而產(chǎn)生壓瘡。,4、局部皮膚

7、外環(huán)境的改變（潮濕）大小便失禁大量出汗其他分泌物外溢（血及滲出物）,內(nèi)源性危險因素：全身營養(yǎng)不良或水腫，常見于年老體弱、水腫、長期發(fā)熱，昏迷、癱瘓及惡病質(zhì)的病人,三、壓瘡的好發(fā)部位,骨隆突部位重癥監(jiān)護病房非骨隆突部位： 1、頭面部：口腔周圍皮膚、鼻梁、鼻翼、面部、鼻沿、耳后及耳廓 2、上肢 3、腰、背、臀部。

8、,四、壓瘡的分期,Ⅰ期：皮膚完整，出現(xiàn)紅斑，解壓后皮膚顏色不能很快恢復(fù)正常。Ⅱ期：表皮、甚至深及真皮的受壓部位皮膚破損。潰瘍比較表淺，臨床表現(xiàn)為皮膚擦傷，出現(xiàn)水泡。Ⅲ期：全層皮膚損傷，包括皮下組織的損傷或壞死，可能延伸至下方筋膜，但不穿透。,Ⅳ期：組織廣泛受損，組織壞死或損害侵襲至骨骼、肌肉或肌腱組織，同時伴有或不伴有全層皮膚喪失。不可分期階段：失去正常皮膚組織，傷口被不同顏色的腐肉和/或痂皮覆蓋。在這種情況下將腐肉或痂皮充分剝離

9、，才能確定真正的深度和分期。,五、壓瘡的預(yù)防,評估不同體位骨隆突處壓瘡的預(yù)防各種管道的妥善安置使用無創(chuàng)機械通氣的鼻翼或面罩、氣管插管固定器潛在壓瘡的預(yù)防措施間歇性解除壓迫加強基礎(chǔ)護理,（一）評估,1、病人營養(yǎng)狀況，皮膚彈性、色澤。2、局部皮膚狀態(tài)、有無壓紅破潰。3、了解壓瘡危險因素、高熱、昏迷、自主活動障礙或限制活動，感覺障礙、大小便失禁、消瘦或肥胖癥等。,（二）不同體位骨隆突處壓瘡的預(yù)防,1、仰臥位：枕墊勿過高，并應(yīng)順

10、沿到肩部，防止頭向前探、下頜前翹和胸部凹陷足底用足夠高的砂袋支撐以保持踝關(guān)節(jié)于背曲90°功能位,2、俯臥位：薄枕墊于腹部（從肋緣到骨盆），以便脊柱肌肉放松薄枕墊小腿下面以抬起踝部，使足尖離開床面足掌與小腿接近垂直，維持踝關(guān)節(jié)功能位,3、半臥位：床頭抬高小于30°腰背部墊薄枕臀部墊軟枕（厚度壓下不超過一半、海綿厚4.5英寸）、腘窩墊軟枕防膝關(guān)節(jié)過伸并增大支撐面足底頂砂袋以防足下垂,4、側(cè)臥位：墊平頭與

11、肩的空隙，側(cè)臥30°靠床一側(cè)的屈曲比另一側(cè)應(yīng)稍小用枕頭墊于上面大腿的下邊以預(yù)防髖內(nèi)收,顧某，59歲，因突發(fā)右側(cè)肢體活動障礙伴意識不清6小時入院。診斷：腦出血目前患者仍神志不清，腋溫37.3℃，二便失禁，營養(yǎng)狀況一般。評估：1、24小時評估一次，下午3點 2、根據(jù)評估分值決定翻身間隔時間 3、小于19分q2h翻身，大于19分q4h翻身體位擺放:1、q2h 采取左側(cè)位、平

12、臥位、右側(cè)位 2、 q4h采取左、右側(cè)位交替,（三)妥善安置各種管道1、監(jiān)護儀導(dǎo)線 2、血壓計袖帶 3、血氧飽和度指套 4、引流管如導(dǎo)尿管導(dǎo)尿管：采用大腿下穿出或大腿上穿出？為什么？,（四）使用無創(chuàng)機械通氣的鼻翼或面罩、氣管固定器潛在壓瘡的預(yù)防措施,1、使用鼻罩或面罩：10㎝×6㎝的潰瘍貼剪成蝶形，貼在眉毛上方至鼻翼處，然后罩上鼻罩或面罩，3d更換一次2、使用氣管固定器：10㎝&#

13、215;10㎝潰瘍貼1/2黏貼在兩側(cè)口角周圍，3d更換一次,（五）間歇性解除壓迫,1、翻身及間隔時間2、減壓器具的使用（氣墊床、翻身床、懸浮床、明膠床墊等）康樂保提供的壓瘡預(yù)防的產(chǎn)品敷料（透明貼、減壓貼吸收貼）,透明貼用于壓瘡預(yù)防的機理：⑴通過皮膚氧分壓的改變，改善局部供血供養(yǎng)；⑵透明貼表面光滑、摩擦力小、減少受壓部位的剪力；⑶吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。骶尾部的預(yù)防：滲液吸收貼足跟的預(yù)防：透明貼,㈥加強基礎(chǔ)護理,1

14、、避免局部刺激：保持病人衣服、床單被褥清潔、柔軟平整、干燥、無渣屑，減少局部摩擦。使用便盆時，協(xié)助病人抬高臀部后放入，不使用掉瓷的便盆，以防皮膚擦傷。2、定期檢查皮膚：對可能發(fā)生壓瘡的病人，全身皮膚檢查進行一次/天，尤其是骨突處，并記錄檢查結(jié)果。,㈥加強基礎(chǔ)護理,3、建立預(yù)防壓瘡翻身卡：每次翻身后及時做好記錄，并詳細記錄受壓部位皮膚情況。做到天天查、班班交、定時記錄。大大增強了各級護理人員的責(zé)任感，同時為制定不同病人護理計劃提供了依據(jù)

15、。4、清潔皮膚促進血液循環(huán)：①經(jīng)常用溫水擦澡、擦背按病人皮膚情況進行。清潔時，水勿過熱，勿過分摩擦皮膚，因環(huán)境因素導(dǎo)致皮膚干燥時，如低濕度﹙<40﹪﹚和寒冷，要對皮膚進行滋潤。,㈥加強基礎(chǔ)護理,②及時用溫水擦拭被大小便、傷口滲出液污染的皮膚。③大小便失禁時，每次溫水清洗局部，使用鞣酸軟膏、皮膚保護膜等保護肛周皮膚。5、避免受壓部位按摩：臨床研究表明按摩無助于防止壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常的保護反應(yīng)，解除壓力后一般30-4