壓瘡的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展

1、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展,神經(jīng)內(nèi)科 李文娟,用心聽(tīng),相關(guān)理論,概念原因預(yù)防及護(hù)理,,“褥瘡”-------壓瘡,近年來(lái)，壓力性潰瘍簡(jiǎn)稱(chēng)壓瘡已替代了“褥瘡”(其拉丁文意思為“躺下”)，因?yàn)樗粌H發(fā)生于臥床病人，而且也發(fā)生在坐位病人。壓瘡的形成存在著以壓力為主的多因素學(xué)說(shuō)，其病理實(shí)質(zhì)為受累部位皮膚及軟組織 的缺血缺氧性壞死, 稱(chēng)為潰瘍較符合病理特征。,壓瘡（Pressure Sore),定義： 是機(jī)體某一部位因長(zhǎng)期過(guò)度受壓，由

2、壓力、剪力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深部組織的潰瘍。 在長(zhǎng)期臥床、全身營(yíng)養(yǎng)不良、老年人中較常見(jiàn)，特別是癱瘓患者 。。,概 述,壓瘡的預(yù)防和護(hù)理在護(hù)理領(lǐng)域仍是難題,其發(fā)生率并沒(méi)有隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步而顯著控制。在全球范圍來(lái)看發(fā)病率與15年前相比沒(méi)有明顯的下降趨勢(shì).國(guó)內(nèi)外也將壓瘡的發(fā)生率作為評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量 的指標(biāo)之一. (壓瘡—護(hù)理質(zhì)量的指示劑) 國(guó)內(nèi)以前的觀點(diǎn)認(rèn)為壓瘡是完全可以預(yù)防的,提出壓瘡的標(biāo)準(zhǔn)為0,帶

3、 入院者不準(zhǔn)擴(kuò)大。國(guó)外護(hù)理的觀點(diǎn)認(rèn)為壓瘡部分是可以預(yù)防的, 但并非全部, 有些患者禁止翻身,否則有生命危險(xiǎn).護(hù)理不當(dāng)確實(shí)能 發(fā)生壓瘡,但不能把所有壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)。,壓瘡—發(fā)生率(國(guó)外有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)),住院老年人，發(fā)生率為10％～25％。急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2％。一般醫(yī)院的發(fā)生率為3％～14％?；疾∥慈朐憾诩抑兄委煱l(fā)生率為50%在美國(guó)23.7%到39.5%接受康復(fù)治療的截癱患者至少有一個(gè)部位發(fā)生壓瘡.壓瘡

4、病人的護(hù)理量增加50%.,壓瘡—轉(zhuǎn)變率,如果事先做一個(gè)PU發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估，凡認(rèn)為存在危險(xiǎn)因素而不采取措施的病人100%會(huì)發(fā)生PU。采取措施的病人只有38.2%會(huì)發(fā)生PU。通過(guò)培訓(xùn)病人體位擺放、減壓設(shè)施的應(yīng)用、增加護(hù)理人力、新的制度指導(dǎo)原則，PU發(fā)生率可降至11 .5%。有學(xué)者做了一項(xiàng)調(diào)查:已發(fā)生的PU中95%是可以預(yù)防的，而只有5%是屬于不可避免的。,壓瘡發(fā)生的原因,內(nèi)源性因素外源性因素,,壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素,感覺(jué)

5、 感覺(jué)缺失造成機(jī)體對(duì)傷害性刺激毫無(wú)反應(yīng)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失導(dǎo)致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。營(yíng)養(yǎng)血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍當(dāng)白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍 當(dāng)白蛋白值小于2.5g/L時(shí)壓瘡的死亡率增加6倍 組織灌注狀態(tài)年齡體重體溫精神心理因素 神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無(wú)氧代謝

6、產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。,壓瘡---外源性因素,目前公認(rèn)的四種因素 壓力 剪切力 摩擦力 潮濕,壓力導(dǎo)致的病生理改變,毛細(xì)血管關(guān)閉壓（CCP）正常為32mmHg。 外界壓力 當(dāng)局部組織過(guò)度受壓時(shí) 皮下組織的血管網(wǎng)（超過(guò)正常CCP時(shí)） 組織微循環(huán)將被阻斷 局部組織缺血

7、 低氧血癥 酸中毒 水腫以及壞死,局部組織處于持續(xù)不減輕的壓迫下，產(chǎn)生血液循環(huán)障礙，毛細(xì)血管及微靜脈擴(kuò)張、水腫、吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)，繼而血小

8、板聚集，組織細(xì)胞腫脹及血管周?chē)鲅瑫r(shí)汗腺及皮下脂肪出現(xiàn)退化，表皮壞死脫落。持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而導(dǎo)致軟組織潰爛和壞死。,,,,,,,,垂直壓力造成皮膚損害的特點(diǎn),1. 與持續(xù)時(shí)間、壓力強(qiáng)度有關(guān)表皮壓強(qiáng)達(dá)到60mmHg時(shí)，皮膚內(nèi)血流降至正常的33%；承受69mmHg的壓力持續(xù)2小時(shí)以上即可發(fā)生不可逆損傷。 ——翻身間隔時(shí)間不得大于2小時(shí)。 ——手術(shù)病人持續(xù)壓力超過(guò)4小時(shí)將不可避免壓瘡！2. 機(jī)

9、體組織的壓力耐受性：皮膚>肌肉組織壓力造成的損害是由深至淺的；長(zhǎng)時(shí)間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的皮膚損害。 ——局部壓紅或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面；,常見(jiàn)壓瘡高危因素來(lái)自于15個(gè)壓瘡發(fā)生率和患病率研究項(xiàng)目的報(bào)告,要點(diǎn)：移動(dòng)受限和營(yíng)養(yǎng)缺乏病人處在發(fā)生的壓瘡高度危象中,目前臨床主要存在下列問(wèn)題：,①對(duì)評(píng)估不夠重視；②沒(méi)有壓瘡發(fā)生率和患病率的基數(shù)值；③新發(fā)壓瘡存在漏報(bào)情況；④在

10、壓瘡預(yù)防和治療方面無(wú)論醫(yī)務(wù)人員還是病人、家屬都還在使用一些過(guò)時(shí)或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄巍?如何預(yù)防？ 全面的評(píng)估成為預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。,長(zhǎng)期以來(lái)，壓瘡的預(yù)防還處于經(jīng)驗(yàn)性決策階段,無(wú)科學(xué)設(shè)計(jì)的量化研究和循證護(hù)理,預(yù)防護(hù)理措施也無(wú)嚴(yán)格模式。只有在褥瘡發(fā)病后,根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行分期,以判斷褥瘡的嚴(yán)重程度,再依據(jù)分期進(jìn)行換藥及相應(yīng)的護(hù)理干預(yù),整個(gè)護(hù)理工作略顯被動(dòng),針對(duì)性差。 隨著對(duì)壓瘡的全面認(rèn)識(shí)，對(duì)壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素

11、進(jìn)行全面的評(píng)估成為預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。,,,,壓瘡的預(yù)防,措施,護(hù)理目標(biāo),評(píng)估,1. 易患人群的評(píng)估2. 危險(xiǎn)因素的評(píng)估3. 易患部位的評(píng)估,患者無(wú)壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識(shí)和措施,,易患人群的評(píng)估,1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動(dòng)受限，長(zhǎng)期臥床，身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓； 2.老年人 .>70歲3. 肥胖者：加大了承受部位的壓力。 4.身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護(hù)。 5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力

12、6.疼痛病人：處于強(qiáng)迫體位，活動(dòng)減少。 7.石膏固定病人：翻身活動(dòng)受限。 8.大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。 9.發(fā)熱病人：排汗過(guò)多。 10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動(dòng)減少。11.強(qiáng)迫體位嚴(yán)格限制翻身;,壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估表,Norton Scale：諾頓評(píng)估表Braden Scale：Braden評(píng)估表Waterlow Scale：Waterlow評(píng)估表Anderson Scale：安德森評(píng)估表Ja

13、ckson Scale：杰克遜評(píng)估表Cubbin Scale：卡賓評(píng)估表,Norton評(píng)分表,24－25分，有風(fēng)險(xiǎn)， 19－23分, 中等風(fēng)險(xiǎn)14－18分，較高風(fēng)險(xiǎn)， 9－13分, 很高風(fēng)險(xiǎn),BRADEN SCALE,入院病人壓瘡危險(xiǎn)因素分析流程,,用BRADEN SCALE 進(jìn)行評(píng)分,,,,是,否,,,新病人入院,,低危15-16分,高危12分,,,中危13-14分,是否壓瘡高危病人,,,填寫(xiě)壓瘡報(bào)

14、表并在護(hù)理記錄單上記錄,,,,,,存在的問(wèn)題,,,,,,,活動(dòng)方式和活動(dòng)能力,感覺(jué),潮濕,營(yíng)養(yǎng),摩擦和剪切力,,,上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng),護(hù)理部組織院壓瘡小組會(huì)診,,,壓力所致壓瘡的多發(fā)部位,壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪力及有骨性突起部位。壓瘡的常見(jiàn)部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）,仰臥位,,側(cè)臥位,俯臥位,,坐位,襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院,預(yù)防措施,定時(shí)翻身,減輕受壓部位的壓力是預(yù)

15、防壓瘡最重要措施-----減壓避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激促進(jìn)局部血液循環(huán)增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)的攝入,,減 壓,解除局部的壓力是傷口走向愈合的第一步。使用特殊的保護(hù)器具支持身體擺放合適的體位經(jīng)常更換體位,,避免局部組織長(zhǎng)期受壓－定時(shí)翻身,,,,保護(hù)骨隆突處,,氣墊.軟墊、海綿墊水褥墊等保護(hù)設(shè)備.,活動(dòng)式減壓床墊的應(yīng)用,,,,,,壓瘡器械的有效性,任何一種防治壓瘡器械的有效性性均以壓瘡易發(fā)部位溫度、濕度為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)。減輕壓力以

16、氣墊最好,水墊次之,凝膠和海綿墊最差,正確使用石膏、夾板及繃帶固定,避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激,保持皮膚清潔干燥保持床鋪清潔干燥、平整無(wú)碎屑，被服污染要及時(shí)更換不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚為患者安排合適的臥位，防止身體下滑,促進(jìn)局部血液循環(huán)－全背按摩,嚴(yán)禁按摩已發(fā)生的 壓瘡！,,襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院,增進(jìn)營(yíng)養(yǎng),,,壓瘡的預(yù)防,措施,護(hù)理目標(biāo),評(píng)估,1. 易患人群的評(píng)估2. 危險(xiǎn)因素的評(píng)估3. 易患部位的評(píng)估,患

17、者無(wú)壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識(shí)和措施,,,重視對(duì)病人及家屬的教育,內(nèi)容：- PU的危險(xiǎn)因素 -PU發(fā)生的危險(xiǎn)性及危害性， - 皮膚評(píng)估- 選擇合適的支持面- 制訂個(gè)人PU預(yù)防方案- 翻身擺設(shè)病人的體位,.,在無(wú)陪病房,對(duì)高危及極高危病人應(yīng)告知其家屬,必要時(shí)請(qǐng)家屬簽字.,告知簽字.,,預(yù)防壓瘡新理念,預(yù)防壓瘡新理念,翻身--減壓,,,900,,300,,,注意,預(yù)防壓力的誤區(qū)

18、,對(duì)于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。,,,,,分隔式氣圈,預(yù)防剪切力的困惑,應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間？?。?＜30°， ＜30′）,蕎麥墊\海綿墊\自制水墊,,預(yù)防壓力的誤區(qū),Maklebust(1991), AHCPR(1994)： 局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避

19、免以按摩作為各級(jí)壓瘡的處理措施。,,,,不要按摩發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周邊部位。,,,1.頻繁、過(guò)度清潔皮膚,預(yù)防摩擦力的誤區(qū),,,2.酒精等消毒劑擦拭皮膚,3.獨(dú)自搬動(dòng)危重患者,,,,,避免使用堿性清潔劑,,,康惠爾水膠體敷料潰瘍貼/透明貼,摩擦力的預(yù)防,翻身床,正確的翻身手法,預(yù)防潮濕的誤區(qū),使用烤燈等使皮膚干燥→組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血、甚至壞死。不要使用粉劑（滑石粉）拍到皮膚皺折處,,,,壓瘡的管理,為了科學(xué)實(shí)施壓

20、瘡的護(hù)理管理設(shè)計(jì)壓瘡監(jiān)控記錄單，建立臨床三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，全程跟蹤質(zhì)量實(shí)施入院評(píng)估常規(guī)化、難免壓瘡發(fā)生患者報(bào)告制度化、管理小組預(yù)防指導(dǎo)具體化及管理指標(biāo)客觀化等“四化”措施，進(jìn)一步加強(qiáng)預(yù)防壓瘡的幾個(gè)重要環(huán)節(jié)管理，有效地預(yù)防患者住院期間壓瘡的發(fā)生.,美國(guó)衛(wèi)生保健和研究組織預(yù)防褥瘡指導(dǎo)原則：,1．使用壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估工具（諾頓評(píng)分等），確定危險(xiǎn)因素，采取充分預(yù)防措施2．有效的整體皮膚護(hù)理，提高皮膚耐受力，預(yù)防損傷 1）有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)病人每天

21、常規(guī)皮膚檢查 2）避免頻繁熱水擦洗和使用有刺激的洗液，保持皮膚自然 屏蔽，避免皮膚過(guò)于干燥 3）防止或減少大小便失禁對(duì)周?chē)つw的浸漬 4）通過(guò)正常的放置和改變體位技術(shù)，將由于摩擦力和剪切力引起的皮膚損傷降低到最小。此外還可通過(guò)保護(hù)敷料和襯墊降低壓力和摩擦力引起的損傷 5）避免拿捏按摩骨隆突部位3．經(jīng)常翻身，改換體位，鼓勵(lì)患者活動(dòng)4．使用減壓用具或用品，以及定位裝置（枕頭、海綿塊等），降低壓

22、力、摩擦力、剪切力對(duì)組織的損傷,,,,有了壓瘡怎辦?,,評(píng)估,局部,全身,,,壓瘡的治療原則,減壓全身支持治療(潛在性疾病的治療和營(yíng)養(yǎng)狀況的改善)局部處理,各級(jí)壓瘡的局部處理方法,,,五十、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理,6.壓瘡護(hù)理：(1)淤血紅潤(rùn)期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼或者減壓貼保護(hù)。(2)炎癥浸潤(rùn)期：水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）覆蓋；有水泡者，先覆蓋透明貼再用無(wú)菌注射器抽出水泡內(nèi)的液體；避免局部繼續(xù)受壓

23、；促進(jìn)上皮組織修復(fù)。(3)潰瘍期：有針對(duì)性地選擇各種治療護(hù)理措施，定時(shí)換藥，清除壞死組織，增加營(yíng)養(yǎng)攝入，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。,,,I度壓瘡------壓紅,特點(diǎn)： 身體局部長(zhǎng)期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動(dòng)脈反應(yīng)性擴(kuò)張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。,使用水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）——促進(jìn)血運(yùn)，改善壓紅和淤血,,,II度壓瘡------水皰,特點(diǎn)： 進(jìn)入此期時(shí)，毛細(xì)血管

24、通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進(jìn)一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。,處理方案：保護(hù)皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強(qiáng)上述措施外，對(duì)未破的小水皰應(yīng)減少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用無(wú)菌注射器抽出水皰內(nèi)液體后覆蓋水膠體敷料（如透明貼）；大水皰可使用無(wú)菌刀片或注射器針頭劃開(kāi)切口，充分引流后，外面覆蓋水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）。,,,III-IV度壓瘡的治療方案,干痂：水凝膠敷料（清創(chuàng)膠）＋水膠體敷料（潰瘍貼