《不孕癥診療流程》ppt課件

1、不孕癥患者的診療流程,不孕癥診療發(fā)生巨大變化,技術(shù)變革新藥研發(fā)生殖內(nèi)分泌理論發(fā)展不孕患者的診療程序相應(yīng)改變,不孕癥病因,女方因素 40-50%男方因素 25-40%男女共同因素 20-30%不明原因 10%,女性不孕癥病因,排卵異常 40%輸卵管因素 40%子宮內(nèi)膜異位癥 10%子宮因素宮頸因素不明原

2、因,不孕癥定義,不孕癥：凡婚后有正常性生活未避孕，同居2年未受孕者 （6版）女性有正常性生活未經(jīng)避孕1年未妊娠者（7版）女性無(wú)避孕性生活至少12個(gè)月而未孕 （8版）夫婦結(jié)婚后同居1-2年，性生活正常，且未避孕而未受孕者 （臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)）,一、病史,年齡，估計(jì)患者的生育力，卵巢儲(chǔ)備，治療的效果月經(jīng)，估計(jì)患

3、者排卵狀況，生育時(shí)期及卵巢儲(chǔ)備生育史治療經(jīng)過(guò)手術(shù)史,年齡,女性生育力隨年齡下降3年內(nèi)，正常情況下35歲女性累積妊娠率達(dá)94%，而38歲則下降至77%。,月經(jīng),排卵狀況，不排卵原因，生育分期，估計(jì)卵巢儲(chǔ)備正常：大多有排卵，并非都有排卵稀發(fā)：無(wú)排卵或排卵稀月經(jīng)周期縮短，不規(guī)律，高齡注意卵巢儲(chǔ)備下降閉經(jīng)： 絕大多數(shù)無(wú)排卵,生殖功能下降月經(jīng)表現(xiàn),婦女到中年，月經(jīng)周期不規(guī)律標(biāo)志著進(jìn)入絕經(jīng)過(guò)渡期。表現(xiàn)為開(kāi)始月經(jīng)周期縮短，然后

4、進(jìn)行性延長(zhǎng)直至最后絕經(jīng)晚生育期卵泡期平均縮短2-3天，周期規(guī)律，原因卵泡提前發(fā)育，由于FSH升高提前，E2升高，不是卵泡發(fā)育過(guò)快，卵泡期短，排卵早,二、合理安排不孕患者診斷流程,病史提示 女方有影響生育病史，≥35歲，男方已知或可疑生育能力低下，6個(gè)月不孕考慮檢查不孕病因的發(fā)生頻率：排卵障礙，輸卵管梗阻，精液異常檢查是否創(chuàng)傷性費(fèi)用原則：由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，由無(wú)創(chuàng)到有創(chuàng)，由經(jīng)濟(jì)到昂貴,不孕特殊檢查-簡(jiǎn)單，無(wú)

5、創(chuàng)，費(fèi)用低,精液分析 首先除外男性因素，發(fā)生率高超聲：D2-3 FC，輸卵管積水，巧囊，子宮肌瘤，腺肌瘤，卵巢囊腫，子宮畸形、宮腔占位、粘連激素測(cè)定：D3 FSH PCOS，閉經(jīng)，卵巢儲(chǔ)備低,檢查步驟,首先估計(jì)夫妻雙方生育能力，精液，卵巢儲(chǔ)備排卵障礙及其原因輸卵管狀況其它,第一步：精液分析,嚴(yán)格按照檢查時(shí)間，異常復(fù)查3次少弱精癥，藥物，IUI無(wú)精癥：區(qū)分生精障礙或梗阻，精漿生化，睪丸體積，質(zhì)地，睪丸穿刺，有精子IC

6、SI，無(wú)精AID，逆行射精 IUI或IVF死精子：染色或低滲腫脹試驗(yàn)區(qū)分死精與不活動(dòng)精子,第二步：卵巢儲(chǔ)備的估計(jì),不孕門診女性患者首先檢查，特別月經(jīng)變化，高齡婦女年齡，月經(jīng)D2-3 FCD2-3 E2、FSH E2 ＞80pg/ml，F(xiàn)SH＞10IU/LAMH 反應(yīng)卵巢小卵泡儲(chǔ)備量，＜1mg/ml,第三步：排卵障礙的診斷方法,病史：月經(jīng)排卵后孕酮水平上升：P，BBT，診刮，宮頸粘液變化排卵前LH峰直接

7、觀察：超聲,月經(jīng)提示有無(wú)排卵,正常多有排卵，并非絕對(duì)稀發(fā) >35天 排卵稀發(fā)或無(wú)排卵 月經(jīng)35~50天部分有排卵 月經(jīng)2~6月一般無(wú)排卵，部分有排卵閉經(jīng)患者大多無(wú)排卵縮短注意卵巢功能減退縮短又延長(zhǎng)更年期,排卵后黃體形成，分泌孕酮，孕酮測(cè)定黃體高峰期（月經(jīng)前1周或排卵后1周）孕酮水平 ≥3ng/ml 有排卵 15ng/ml 黃體功能正常BBT雙相,排

8、卵后孕酮水平上升確定排卵,BBT的評(píng)價(jià),排卵后孕酮上升使體溫升高，持續(xù)11~16天在LH峰后2日，黃體酮>4ng/ml不同醫(yī)生對(duì)BBT的解釋不同少數(shù)有排卵的婦女BBT單相BBT估計(jì)的排卵日與LH峰和宮頸粘液不一致,LH是預(yù)測(cè)排卵常用的最顯著的激素標(biāo)志，但應(yīng)注意脈沖波動(dòng),造成的判斷誤差,LH峰,,LH峰值，基礎(chǔ)值的3倍，上升10倍LH峰通常持續(xù)48~50hLH峰出現(xiàn)在排卵前34~36h一般卵泡在15mm以下不會(huì)出現(xiàn)L

9、H峰,LH峰是排卵前的標(biāo)志,超聲監(jiān)測(cè)排卵,根據(jù)月經(jīng)周期決定首次超聲檢查時(shí)間，連續(xù)觀察3-4次即可完成排卵監(jiān)測(cè)根據(jù)卵泡的直徑和生長(zhǎng)速度的規(guī)律決定下次超聲檢查的時(shí)間，快速增長(zhǎng)期2~3mm/d成熟卵泡的直徑個(gè)體間差異很大14~23mm區(qū)分卵泡囊腫，必要時(shí)測(cè)定E2決定是否是生長(zhǎng)的卵泡,超聲監(jiān)測(cè)排卵,如果≥2個(gè)周期沒(méi)有優(yōu)勢(shì)卵泡、優(yōu)勢(shì)卵泡直徑＜17mm排卵、成熟卵泡不破裂征象持續(xù)發(fā)生，可考慮為排卵障礙,診斷性刮宮分泌期內(nèi)膜≠排卵,80例

10、卵泡發(fā)育不良1/3閉鎖，2/3LUF，但診刮仍有56.7 ％分泌，僅33％增生，分泌期改變不能作為排卵的依據(jù)部分PCOS出現(xiàn)以增生為主的混合型子宮內(nèi)膜，高LH使部分顆粒細(xì)胞黃體化，12.8％分泌期變化PCOS卵巢組織學(xué)檢查，膜細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞黃素化，表示相當(dāng)PCOS發(fā)生自身黃體化,排卵障礙診斷小結(jié),月經(jīng)正常，35～45天 大部分有排卵，2月～6月和閉經(jīng)大部分無(wú)排卵超聲比較可靠，無(wú)排卵征象需連續(xù)觀察2個(gè)月孕酮上升和BBT雙相可估

11、計(jì)有無(wú)排卵，但并不必然 ≠ 排卵，除外過(guò)早，或未破裂黃體化LH峰比較可靠，存在峰值不同的問(wèn)題,第四步：有創(chuàng)檢查或手術(shù),診刮：僅限于病理診斷 診刮由于創(chuàng)傷很少用于診斷排卵障礙HSG：輸卵管通暢性，盆腔粘連，宮腔粘連，子宮畸形等腹腔鏡：診斷和治療宮腔鏡：診斷和治療,第五步：特殊檢查,胰島素抵抗甲狀腺疾病腎上腺疾病糖尿病染色體,三、治療原則-綜合考慮 由簡(jiǎn)單到復(fù)雜

12、,根據(jù)女性卵巢儲(chǔ)備精液分析排卵障礙的原因HSG結(jié)果,單純促排卵,PCOS患者，無(wú)排卵，HSG正常，精液正常，卵巢儲(chǔ)備好CC和LE首選D5~9用藥超聲監(jiān)測(cè)或LH監(jiān)測(cè)HCG使用黃體支持有排卵繼續(xù)6周期，無(wú)排卵改方案,促排卵無(wú)效的應(yīng)對(duì),加大劑量與Gn合用或單用Gn排卵前用OC或二甲雙胍預(yù)治療與地塞米松治療,不孕癥宮腹腔鏡手術(shù)目的,明確不孕癥原因恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)和功能，提高受孕能力提高IVF妊娠率,宮腔鏡適應(yīng)癥,

13、宮腔內(nèi)占位病變/內(nèi)膜厚、回聲不均復(fù)發(fā)性流產(chǎn)可疑子宮畸形子宮內(nèi)膜薄，內(nèi)膜回聲不連續(xù)可疑宮腔粘連反復(fù)移植失敗可疑內(nèi)膜結(jié)核異常子宮出血宮腔鏡治療術(shù)后復(fù)查,腹腔鏡適應(yīng)癥,輸卵管梗阻，積水（術(shù)前確認(rèn)卵巢儲(chǔ)備正常）異位癥，異位囊腫，腺肌瘤卵巢腫瘤PCOS（術(shù)前評(píng)估）子宮肌瘤,子宮內(nèi)膜異位癥不孕治療,藥物治療 GnRH-a，達(dá)那唑等（不增加妊娠）不推薦輕度、中度內(nèi)膜異位患者腹腔鏡合并其他疾病時(shí)可考慮一并治療子宮腺肌瘤可考

14、慮切除提高妊娠率,子宮內(nèi)膜異位癥不孕治療,年齡小于35歲，內(nèi)異癥Ⅰ-Ⅱ期的，期待治療或超排卵IUI治療年齡≥35歲，超排卵IUI或IVF提高妊娠率Ⅲ-Ⅳ期不孕患者，可考慮腹腔鏡，術(shù)后仍未孕的，IVF。,夫精人工授精,男方因素：少弱精、精液液化異常、逆行射精、性功能障礙、生殖器畸形女方因素：宮頸因素、生殖道畸形或心理因素導(dǎo)致性交障礙、促排卵治療3周期以上無(wú)效、子宮內(nèi)膜異位癥免疫性不孕原因不明妊娠率低15%,不明原因不孕,經(jīng)驗(yàn)

15、性治療，療效無(wú)定論IUI、CC促排卵、IVFCC最多6周期,常規(guī)體外受精-胚胎移植,輸卵管因素子宮內(nèi)膜異位癥排卵障礙免疫性不孕男方少弱精子癥原因不明目前妊娠率可達(dá)50~60%,卵母細(xì)胞漿內(nèi)單精子顯微注射,嚴(yán)重少弱畸精不可逆的梗阻性無(wú)精癥生精功能障礙（排除遺傳缺陷疾?。┎幻髟虻某Ｒ?guī)體外受精失敗精子頂體異常免疫性不育需PCR技術(shù)診斷的PGD,,,,病歷,李某某，26歲，婚后未避孕未孕2年。男方未查。吳某某，