不孕患者的診療流程

1、從臨床實踐規(guī)范不孕患者的診療流程,世界第一例試管嬰兒的誕生,1978年1月25日 Louis Brown出生是不孕癥治療的里程碑，從細胞水平治療不孕獲2010年諾貝爾獎ART后出生嬰兒在西方國家占1%，澳大利亞占2.7%（hum Reprod update 15:573-595,2009),不孕癥診療發(fā)生翻天覆地的變化,新技術層出不窮新藥物開發(fā)，促排卵藥物，黃體支持，口服雌激素，促性腺激素，基因重組，促性腺激素釋放激素激動劑

2、，拮抗劑對生殖內分泌理解逐漸加深，卵巢周期與月經周期不一致治療難點轉移-卵巢功能衰退,不孕患者的診療程序發(fā)生相應變化,卵母細胞是生育的最重要因素卵母細胞不能再生女性生育隨年齡增長下降估計卵巢貯備是診斷的中心環(huán)節(jié),一、病史,年齡，估計患者的生育力，卵巢貯備，治療的效果月經，估計患者排卵狀況，生育時期及卵巢貯備生育史治療經過手術史,,,生育力隨年齡增長而下降,1. 年齡,不孕與婦女年齡的關系,2. 月經,排卵狀

3、況，不排卵原因，生育分期，估計卵巢貯備正常：大多有排卵，并非都有排卵稀發(fā)：無排卵或排卵稀月經周期縮短，不規(guī)律，高齡注意卵巢貯備下降閉經： 絕大多數無排卵,生殖衰老月經變化的規(guī)律,婦女到中年，月經周期不規(guī)律標志著進入絕經過渡期。表現為開始月經周期縮短，然后進行性延長直至最后絕經月經周期長度變化>7天早期圍絕徑期標志月經周期延長達60天作為晚期圍絕徑期開始的標準晚生育期卵泡期平均縮短2-3天，周期規(guī)律，原因卵

4、泡提前發(fā)育，由于FSH升高提前，不是卵泡發(fā)育過快，卵泡期短，排卵早,二、如何安排不孕患者的診斷流程,病史提示不孕病因的發(fā)生頻率：排卵障礙，輸卵管梗阻，精液異常檢查是否創(chuàng)傷性費用,不孕特殊檢查-無創(chuàng)，簡單，費用低,精液分析 首先除外男性因素，發(fā)生率高超聲：D3AFC，輸卵管積水，巧囊，子宮肌瘤，腺肌瘤，卵巢囊腫，子宮畸形激素測定：D3 FSH PCOS，閉經，卵巢貯備低,檢查步驟,首先估計夫妻雙方生育能力，精液，卵巢貯

5、備排卵障礙及其原因輸卵管狀況其它,第一步：精液分析,嚴格按照檢查時間，異常復查3次少弱精癥，藥物，IUI無精癥：區(qū)分生精障礙或梗阻，精漿生化，睪丸體積，質地，睪丸穿刺，有精子ICSI，無精AID，逆行射精 IUI或IVF死精子：染色或低滲腫脹試驗區(qū)分死精與不活動精子,第二步：卵巢儲備的估計,不孕門診女性患者首先檢查，特別月經變化，高齡婦女年齡，月經D3 AFCD3 FSH， FSH上升在隨機抽查健康婦女中平均40

6、歲，不孕癥中平均30歲,第三步：排卵障礙的診斷方法,病史：月經排卵后孕酮水平上升：P，BBT，診刮，宮頸粘液變化排卵前LH峰直接觀察：超聲,月經提示有無排卵,正常多有排卵，并非絕對，復蘇周期23%無排卵稀發(fā) >35天 排卵稀發(fā)或無排卵 月經35~50天部分有排卵 月經2~6月一般無排卵，部分有排卵閉經患者大多無排卵縮短注意卵巢功能減退縮短又延長更年期,月經,排卵

7、后孕酮水平上升確定排卵,排卵后黃體形成，分泌孕酮，孕酮測定黃體高峰期（月經前一周或排卵后1周）孕酮水平 2.5ng/ml BBT雙相 3~4ng/ml 有排卵 15ng/ml 黃體功能正常,BBT的評價,排卵后孕酮上升使體溫升高，持續(xù)11~16天在LH峰后2日，黃體酮>4ng/ml不同醫(yī)生對BBT的解釋不同少數有排卵的婦女BBT單相BBT估計的排卵日與LH峰和宮頸粘液不一致,B

8、BT,BBT 的解釋,分析1376正常有生育力的婦女，8496張BBT以低溫相體溫平均值為基礎，連續(xù)3天體溫升高0.3F為有排卵結果：雙相88.7% 單相11.3% 16天 4.2% 11~16天 60.5%F S 1983 39:640,BBT,LH是預測排卵常用的最顯著的激素標志，但應注意脈沖波動,造成的判斷誤差,LH,,LH峰值，基礎值的3倍，上升1

9、0倍LH峰通常持續(xù)48~50hLH峰出現在排卵前34~36h一般卵泡在15mm以下不會出現LH峰 臨床婦科內分泌學與不孕P166,LH,LH峰是排卵前的標志,超聲監(jiān)測排卵,根據月經周期的時間決定首次超聲檢查時間，連續(xù)觀察根據卵泡的直徑和生長速度的規(guī)律決定下次超聲檢查的時間，快

10、速增長期1.3~2mm/d成熟卵泡的直徑個體間差異很大14~23mm區(qū)分卵泡囊腫，必要時測定E2決定是否是生長的卵泡,超聲,診斷性刮宮分泌期內膜≠排卵,80例卵泡發(fā)育不良1/3閉鎖，2/3LUF，但診刮仍有56.7 ％分泌，僅33％增生，分泌期改變不能作為排卵的依據部分PCOS出現以增生為主的混合型子宮內膜，高LH使部分顆粒細胞黃體化，12.8％分泌期變化PCOS卵巢組織學檢查，膜細胞和間質細胞黃素化，表示相當PCOS發(fā)

11、生自身黃體化,診刮,排卵障礙診斷小結,月經正常，35～45天 大部分有排卵，2月～6月和閉經大部分無排卵超聲比較可靠，連續(xù)觀察孕酮上升和BBT雙相可估計有無排卵，但并不必然 ≠ 排卵，除外過早，或未破裂黃體化LH峰比較可靠，存在峰值不同的問題診刮由于創(chuàng)傷很少用于診斷排卵障礙,鑒別排卵障礙的原因,單純不排卵PCOS：月經稀發(fā)異常，多囊卵巢，高雄HH：低雌激素閉經，孕酮撤退陰性，雌激素撤退陽性，雌激素低，FSH，LH正?；虻?/p>

12、PRL：低雌激素閉經，溢乳，高PRL血癥，垂體腫瘤卵巢早衰：低雌激素閉經，高FSH，LH,確定排卵障礙的病因,有月經單純無排卵PCOS可用口服藥物促排卵,閉經HH，POF，高PRL血癥，PCOS孕酮和雌激素撤退試驗激素測定超聲,閉經的診斷,孕酮撤退（＋） pcos，LH，T （－）低E，子宮 E撤退 （－）子宮

13、 （＋）低E：POF，高PRL，2低嗅覺 激素測定：FSH，LH，PRL，E2，T，P 超聲AFC,,,,,,,,第四步：有創(chuàng)檢查或手術,HSG：輸卵管通暢性，盆腔粘連，宮腔粘連，子宮畸形腹腔鏡：診斷和治療宮腔鏡：診斷和治療診刮：僅限于病理診斷,第五步：特殊檢查,胰島素抵抗甲狀腺糖尿病染色體,三、治療原則-綜合考慮 由簡單到復雜,根據女性卵巢貯備

14、精液分析排卵障礙的原因HSG結果,單純促排卵,PCOS患者，無排卵，HSG正常，精液正常，卵巢貯備好CC和LE首選D5~9用藥超聲監(jiān)測或LH監(jiān)測HCG使用黃體支持有排卵繼續(xù)6周期，無排卵改方案,促排卵無效的應對,加大劑量與Gn合用或單用Gn排卵前用OC或二甲雙胍預治療與地塞米松治療,IUI,少弱精原因不明妊娠率低10%,腹腔鏡宮腔鏡,輸卵管梗阻，積水（確認卵巢貯備正常）異位癥，異位囊腫，腺肌瘤卵巢腫瘤