不孕不育診療流程

1、不孕不育診療流程 劉華英 主任醫(yī)師

2、 市中醫(yī)院婦產(chǎn)科主任 皖西名醫(yī)

3、 安徽生殖專業(yè)委員會委員,定義： 指成人男女雙方同居并有正常性生活一年以上，在沒有采用任何避孕措施的情況下卻不能成功自然受孕。,原因：,女性因素,,男性因素,,女性不孕常見病因： 4類,2、排卵功能障礙,3、輸卵管因素,1、 卵巢因素,4、免疫學(xué)因素,,垂體、丘腦下部、卵巢間內(nèi)分泌平衡失調(diào)、垂體腫瘤或是瘢痕等中樞性因素的影響都可以引起卵巢功能失調(diào)而導(dǎo)致不孕。

4、,卵巢因素：,卵巢因素：,卵巢發(fā)育不全、黃體功能不全、卵巢早衰、多囊性卵巢綜合癥、卵巢腫瘤等影響卵泡發(fā)育或卵子排出的因素都會造成不孕。,精神因素如精神緊張或過度焦慮，可以抑制排卵導(dǎo)致不孕。,表現(xiàn)為月經(jīng)周期中無排卵，或雖然有排卵，但排卵后的黃體功能不健全,臨床功能判定：,BBT：雙相體溫AFC：10+性激素六項: 正常范圍。,輸卵管因素：,輸卵管過長或狹窄，輸卵管炎癥引起管腔閉塞、積水或粘連，均會妨礙精子、卵子或受精卵的運行。,輸

5、卵管檢查及治療,消炎輸卵管通水（通液），HSG腹腔鏡+宮腔鏡,免疫學(xué)因素,抗精子抗體:精子互相凝集，喪失活力或死亡，導(dǎo)致不孕或不育?？孤炎油该鲙Э贵w?？棺訉m內(nèi)膜抗體、抗心磷脂抗體、抗卵巢抗體。封閉抗體:免疫治療,其他因素,女性全身性疾患： 重度營養(yǎng)不良，或是飲食中缺乏某些重要的營養(yǎng)因素都可以影響卵巢功能而不孕。慢性疾病、代謝性疾病例如甲狀腺功能低下或亢進(jìn)、糖尿病、腎上腺功能紊亂等也能導(dǎo)致不孕。,宮頸

6、病變：宮頸管先天性異常、閉鎖或狹窄、息肉、糜爛、腫瘤、粘連等均可影響精子通過；宮頸粘液中存在抗精子抗體，不利于精子穿透宮頸管或完全使精子失去活動能力。 宮腔內(nèi)粘連生殖器官病變子宮畸形、發(fā)育不良等,男方因素,夫婦有性生活1年以上，未采用任何避孕措施，由于男方因素造成女方不孕者，稱為男性不育。男性不育癥不是一種獨立的疾病，而是由某一種或很多疾病與因素造成的結(jié)果。,表一：7057男性不育患者的病因及其比率%,病因不明

7、 48.5 性功能障礙 1.7 泌尿生殖系感染 6.6 先天性異常 2.1 后天因素

8、 2.6 精索靜脈曲張 12.3 內(nèi)分泌紊亂 0.6 免疫性因素 3

9、.1 特發(fā)性精液異常（少弱畸形精子癥） 26.40 其他 3.0,生精功能障礙的原因,先天性因素：無睪癥\睪丸發(fā)育不全/隱睪\遺傳異常(克氏癥或者Y染色體微缺失)\生殖細(xì)胞發(fā)育不全（唯支持細(xì)胞綜合癥）\精子發(fā)生停滯（成熟障礙）后天性原因:外傷\睪丸扭轉(zhuǎn)\炎癥后遺癥（睪丸炎）\外源性因素（藥物、細(xì)胞毒性藥物

10、、放射線、高熱）\全身疾?。ǜ斡不⒛I功能衰竭）\睪丸腫瘤\精索靜脈曲張\睪丸血管的醫(yī)源性損傷特發(fā)性因素:少弱畸形精子癥,,,病史、體格檢查,,精液分析2次~3次,,,女方評估,激素評估,消除性腺毒性物,,,,,女方評估,,在精液分析基礎(chǔ)上進(jìn)一步評估,,,,精液量少,少、弱精,無精子,,治療女方因素,,不明原因不育：抗精子抗體精子染色質(zhì)精子穿透實驗透明帶實驗,,,,,精液分析異常的主要形式以及處理,,,,,,精液量異常,

11、活力低下,少精子癥,,畸形率,高黏度,,,,精液少或缺乏,精液量多,,,見精液量少的評估,精液的處理IUI,,,抗精子抗體,白細(xì)胞評估,類固醇激素IUIIVF-ICSI,,,細(xì)菌培養(yǎng)藥敏,,,內(nèi)分泌評估,,內(nèi)分泌評估,,陰性,遺傳方面評估,,陰性,,精曲,,精索靜脈曲張接觸有害物,,陰性3~4月復(fù)查,,精液處理IUI,,,無精液或少精液,,收集不正確？,是,重復(fù)進(jìn)行精液分析,否,輸精管存在？,否,CBA

12、VD,是,睪酮正常否,射精后尿液找精子,否,評估內(nèi)分泌情況,是,,見無精子的評估,有,擬交感藥物，IUI，IVF,無,TRUS，pH,果糖,,,,TRUS,pH,果糖,,,,,正常,不正常,,,少精子,無精子,,,精曲Y缺失核型,睪丸活檢,,生精障礙,,,無精子評估,生精存在,,CF突變評估輸精管造影顯微外科重建,,射精管梗阻,,CF突變遺傳評估,,精囊造影TURED,,改善,無改善,評估精曲無精子少鏡子評估,,,離心

13、后找精子,,精液分析無精子,精子缺乏,精子存在,,,,評估少精子,,是否摸到輸精管,,,,,沒摸到輸精管,摸到輸精管,,,,MESATESA,,CF突變的遺傳學(xué)評估,,激素檢測,,激素檢測,,,,,FSH升高,FSH正常,FSH， LH， T低,,非梗阻性無精子,,遺傳學(xué)評估Y微缺失核型分析,,睪丸活檢,,生精存在,,,發(fā)現(xiàn)精子,,TESE,,無精子,,診斷性睪丸活檢,,,,生精缺乏,,,梗阻性無精子癥遺傳學(xué)評估

14、輸精管造影精道重建,,多點FNA,,AID,,,PRL,,,正常,升高,,進(jìn)一步的內(nèi)分泌評估,,垂體MRI,,多巴胺拮抗劑,,腫瘤可見,,手術(shù),擬行輔助生殖技術(shù)的男性不育患者遺傳學(xué)檢測指征,精液分析精子計數(shù)<1千萬/ml，考慮IVF或ICSI治療。精液分析表明沒精子，但存在睪丸萎縮，擬用睪丸抽吸精子進(jìn)行IVF或ICSI治療。精液分析表明沒精子或濃度低，至少一側(cè)輸精管未觸及。有正常生精功能，但是精液沒有精子。有個人或

15、家族史提示（如卡-曼氏綜合征）,男性附屬性腺感染與不育,男性附屬性腺感染不一定會導(dǎo)致生育力降低或不育。抗生素治療通常只能消滅致病微生物，并不能逆轉(zhuǎn)附屬性腺功能缺陷和解剖異常?？股刂委熌行愿綄傩韵俑腥究梢愿纳凭淤|(zhì)量，但并不總是可以改善懷孕率。,對嚴(yán)重男性不育患者進(jìn)行規(guī)范的醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)咨詢,密度低于5～10×106/ml--------染色體核型分析。精子密度小于5×106/ml-----Y染色體微缺失的分子

16、診斷。單側(cè)或雙側(cè)輸精管缺如或異常的梗阻性無精子癥患者，-----纖維囊性基因突變的檢測，以了解對子代的遺傳風(fēng)險。性激素測定發(fā)現(xiàn)促性腺激素水平降低-----Kallmann綜合征,男性不育病因中幾個問題,發(fā)熱超過38.5oC,抑制生精功能可以達(dá)6個月。常見影響生精的藥物：西咪替叮、柳氮黃吡啶、安體舒通、呋喃妥英青春期前感染腮腺炎，而且沒有引起睪丸炎的，一般不影響生育。術(shù)后3-6月期間，任何手術(shù)都會暫時抑制生殖能力，特別是

17、全麻術(shù)后的病人。下述手術(shù)可能直接影響生育能力：睪丸活檢術(shù)可能導(dǎo)致短期生精功能抑制。,體格檢查的幾個問題,肥胖與生育能力的關(guān)系：總體重超標(biāo)，體重指數(shù)>=30kg/m2睪丸體積正常，精液量少并且PH值為酸性時，應(yīng)該注意輸精管有無缺如。尤其應(yīng)注意部分患者輸精管腹段的缺如。,睪丸活檢進(jìn)行診斷分類指征,原因不明的無精子癥患者激素水平正常（至少FSH）睪丸體積正常 輸精管檢查無異常（至少一側(cè)）,輸精管造影,必須與再通手術(shù)在同一過程中

18、完成，否則容易出現(xiàn)新的疤痕梗阻。,關(guān)于抗精子抗體陽性的治療,如果大于50%的精子被抗體包裹，必須治療。國外有報道，激素免疫治療6~9月，可以降低抗體水平，但不能改善懷孕幾率，且有股骨頭壞死。IUI、IVF和ICSI可以治療。,活動精子總數(shù)與不同懷孕方式：,大于等于4千萬可以通過雙方的性交懷孕 5百萬到4千萬可以通過IUI懷孕 大于零、小于5百萬者可以通過IVF和ICSI懷孕,,預(yù)后評估的主要影響因素:不育癥持續(xù)時間、女方

19、的年齡和生育功能狀態(tài)、原發(fā)還是繼發(fā)性不育、精液分析的結(jié)果。若無避孕的情況下不受孕超過四年，則每月受孕的機率僅有1.5%。婦女超過35歲后，其受孕的機率只有25歲婦女的50%，而超過40歲后機率則會降低到5%。在輔助生殖中，擬受孕者的年齡是最重要的獨立影響系數(shù)。,預(yù)后因素,肝炎與生殖健康,新生兒發(fā)生甲肝的幾率低，可以通過免疫球蛋白、甲肝疫苗等預(yù)防。在孕婦懷孕期間也可以使用。乙肝傳播：主要是通過胎盤、產(chǎn)時接觸和哺乳等傳播，20~30%HB

20、sAg陽性和HbeAg陰性的婦女可將乙肝傳給胎兒；90% HBsAg陽性和HbeAg陽性的婦女可將乙肝傳給胎兒。可以通過免疫預(yù)防。,夫精人工授精AIH,按照我國衛(wèi)生部規(guī)定，AIH男方主要適應(yīng)癥為因少精、弱精、液化異常、性功能障礙、生殖器畸形等不育。,供精人工受精,AID男方主要適應(yīng)癥：① 不可逆的無精子癥、嚴(yán)重的少精癥、弱精癥和畸形癥；② 輸精管復(fù)通失敗；③射精障礙. ④男方和/或家族有不宜生育的嚴(yán)重遺傳性疾病。(考慮ICSI),卵胞漿

21、內(nèi)單精子顯微注射（ICSI）：,即將一個精子通過透明帶及卵細(xì)胞膜注入到形態(tài)正常并成熟的卵母細(xì)胞胞漿內(nèi)。卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射適應(yīng)于1） 嚴(yán)重的少、弱精子癥；2） 不可逆的梗阻性無精子癥；3）生精功能障礙（排除遺傳缺陷疾病所致）；4）免疫性不育；5）體外授精失敗；6）精子頂體異常。,男性不育的遺傳學(xué)異常,1 染色體異常 分析已經(jīng)發(fā)表的11篇文獻(xiàn)的9766名不育患者,染色體異常為5.8%,性染色體異常約占4.2%，常染色體異常約占1.5

22、% 2 Y染色體微缺失 Y染色體長臂上生精相關(guān)區(qū)域的微小缺失。除了生精異常之外，Y染色體微缺失患者常常沒有其他異常的表現(xiàn)。3 囊性纖維化病突變和男性不育囊性纖維化?。–F）是一種非常危險的常染色體隱性遺傳疾病。CF患者常因先天性雙側(cè)輸精管缺如（CBAVD）造成無精癥。,不育癥患者的健康教育,,不育癥患者就醫(yī)特點,療程長效果不確切患者無主觀癥狀病機復(fù)雜、不清受遺傳與環(huán)境因素影響大對不同因素敏感性不同私密性,不育癥患者

23、求醫(yī)心理分析,根據(jù)求醫(yī)主動與被動程度分：（1）求子心切型（傳統(tǒng)觀念等影響）（2）隨波逐流型（3）父母逼迫型根據(jù)文化層次分：（1）知識型（大學(xué)以上）（2）非知識型（大學(xué)以下）,求子心切型特點,（1）主觀意識迫切（2）受傳統(tǒng)觀念影響大（3）主觀上存在需要（4）思想壓力大（5）易出現(xiàn)多點求醫(yī)（主動性）（6）就醫(yī)時依從性呈現(xiàn)極端,隨波逐流型,（1）主觀意愿差（2）就醫(yī)依從差（3）思想壓力小（4）多點就醫(yī)（隨意性）,

24、父母逼迫型,（1）夫婦生育意識差或無生育意識（2）受雙方父母逼迫（3）多屬于知識型（4）依從性差（5）思想壓力依賴外界壓力,知識型患者就醫(yī)特點,（1）尋根問底（2）一知半解（3）想象豐富（4）將“人”與“機器”類比（5）多點就醫(yī)（挑剔） (6) 多為隨波逐流型和父母逼 迫,非知識型,多為隨波逐流和父母逼迫型,門診常見問題舉例,（1）病情嚴(yán)重程度？（2）可以

25、懷孕否？（3）男方或女方問題？（4）什么原因？（5）。。。。。,容易忽視的簡單問題,（1）性生活次數(shù)（2）性生活時間（3）工作環(huán)境（4）生活習(xí)慣（5）藥物影響,其它問題,負(fù)罪感：手淫、婚前性行為自尊心：絕望感：食品安全：,,什么情況適合做試管嬰兒？,,1.輸卵管因素：閉塞或發(fā)育異常者，如傘端閉鎖成盲端；或功能被破壞的不育病人；2.子宮內(nèi)膜異位癥經(jīng)手術(shù)和藥物治療仍無法受孕者；３結(jié)婚多年，不明原因不孕經(jīng)多次人工受精失