兒童常用機(jī)械通氣模式ppt課件

1、兒童常用機(jī)械通氣模式,復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 陸國(guó)平,,www.f61.com 兒童網(wǎng),呼吸支持方法,呼吸支持,換氣,通氣,ECMO,體內(nèi)氧合,膈肌起搏器,機(jī)械通氣,體內(nèi),體外,膜式，鼓泡式,靜脈內(nèi)氧合器,桶式,胸甲式,肺內(nèi)正壓通氣高頻通氣液體通氣,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,常用呼吸機(jī),,常頻呼吸機(jī)高頻呼吸機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī),常用呼吸機(jī)品牌,,Maquet（邁柯唯

2、 ）: Simens900C、300、300A、300A with NO、Servo-i、Servo-sDrager（德?tīng)柛瘢篍vita 2Dura、Evita4、Savina、Babylog 8000 PlusHamilton（夏美頓）：Galileo、G5、Raphael-XTCPuritan-Bennett（萬(wàn)靈科，Tycon） ：PB840、760Viasys：Bird鳥(niǎo)牌：VIP Gold 、 AVEA、Vela

3、 Bear熊牌：Bear1000 Sensormedic：3100A、B,常用呼吸機(jī)品牌,,Newport (紐邦)：E100、E150、E200， e500、e360、HT50 Sechrist：Millennium®仟喜鷹牌：750、754、706法國(guó)Ai

4、r Liquid ：Taema extend（天馬） 美國(guó)eVent Medical ：靈智呼吸機(jī),常用呼吸機(jī)品牌,,高頻呼吸機(jī)：Stephenie、SLE5000、Babylog8000Plus 、Sensormedic轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)：J-III型 、Oxylog、柏萊德無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)（BiPAP）：德國(guó)萬(wàn)曼、偉康、瑞斯邁CPAP：Infant flow（Si-CPAP）、阿拉丁宜安（北京）：宜安呼吸機(jī),嬰兒呼吸機(jī),時(shí)間轉(zhuǎn)換、限壓、

5、恒流轉(zhuǎn)變 比例電磁閥、氧電池 最小潮氣量達(dá)到3ml-5ml 敏感的壓力、容量和工作狀態(tài)異常報(bào)警 快速反應(yīng)時(shí)間和優(yōu)良觸發(fā)靈敏度（壓力/流量） PC/VC、CPAP/PEEP、PSV和SIMV等基本模式 部分具有雙重通氣模式如PRVC、VSV或VAPS模式，少數(shù) 具備ASV、MMV、PAV等先進(jìn)的閉環(huán)模式,,呼吸機(jī)基本概念,反應(yīng)時(shí)間（響應(yīng)時(shí)間、延遲時(shí)間）靈敏度（吸氣、呼氣，壓力、流量）時(shí)間常數(shù)=R*CSIMV與P-SIMV

6、,,常用通氣模式,完全機(jī)械通氣部分機(jī)械通氣其他附加模式特殊通氣模式,A－ CMV, PRVC、 VAPSVVCV, PCV IMV, SIMV, PSV,SPONT, CPAPPEEP, PAUSE, SIGHHFV, HFV+ CMV, IRVDLV, ASV、MMV，PAV,,常用通氣模式,常規(guī)通氣模式：CV（PCV、VCV、ACV）同步支持模式：IMV，SIMV自主通氣模式：PSV，CPAP，Bi

7、PAP/DuoPAP ，APRV雙重通氣模式：VAPS、PRVC、VSV、Auto-Mode、 Auto-flow高級(jí)通氣模式：CLV（ASV、MMV、PAV）特殊通氣：ASPID，DLV,,各種通氣模式的定義及其特點(diǎn),四類：指令（控制）、輔助、支持和自主呼吸分類依據(jù)：由什么觸發(fā)通氣，由什么限制吸氣流速，由什么進(jìn)行通氣切換“觸發(fā)”機(jī)器定時(shí)（控制通氣）或患者用力啟動(dòng)（輔助、

8、支持或自主通氣）。“限制”通過(guò)設(shè)置流量（壓力可變）或設(shè)置壓力（流量可變）進(jìn)行?！扒袚Q”通過(guò)設(shè)置容量、時(shí)間或流量進(jìn)行,,由機(jī)器和患者控制時(shí)相的變化特殊結(jié)合來(lái)定義呼吸類型,通氣方式 觸發(fā) 限制 切換 指令（控制） 機(jī)器 機(jī)器 機(jī)器 輔助 患者 機(jī)器 機(jī)器 支持

9、 患者 機(jī)器 患者 自主 患者 患者 患者,,,,主要依據(jù)：呼吸能力和通氣需要所采用的機(jī)械通氣支持水平對(duì)其它生理學(xué)參數(shù)的各種影響,完全或部分通氣支持的選擇,部分通氣支持：具備部分自主呼吸能力有些病人在開(kāi)始就應(yīng)用也常應(yīng)用于撤機(jī)過(guò)程,完全通氣支持：嚴(yán)重呼吸衰竭初始階段呼吸肌疲勞或衰竭病人的中樞通氣驅(qū)動(dòng)

10、缺乏或不可靠時(shí),,,,,第一節(jié) 常規(guī)通氣模式,,一、控制通氣,輔助通氣, 輔助-控制通氣,,控制通氣（Controlled Ventilation，CV）,指令通氣，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率定時(shí)觸發(fā)，并輸送預(yù)定潮氣量呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸,患者的呼吸方式（RR、Vt、I:E和Flow）完全由呼吸機(jī)控制呼吸機(jī)提供全部呼吸功,,無(wú)吸氣觸發(fā)，壓力上升前無(wú)負(fù)向波出現(xiàn)，各波形形態(tài)（包括壓力上升坡度，峰壓，下降坡度以及吸氣時(shí)間）一致，為時(shí)間

11、指令性通氣,,,,,VCV時(shí)壓力、流量變化,,,,,,,,,,,,,,,,,,t,t,P,F,Pause,PIP,PEEP,,,IT,,VT＝F×IT,,CV氣道峰壓、平臺(tái)壓與氣道阻力、順應(yīng)性的關(guān)系,,,,,,,,,,,,,,,,,,,t,t,P,F,,,,,氣道峰壓,氣道平臺(tái)壓,,,,,,吸氣相,呼氣相,用以克服氣道阻力（P1）,用以克服彈性阻力（P2）,反應(yīng)肺內(nèi)壓,,,流速或氣道阻力對(duì)氣道峰壓產(chǎn)生影響，但對(duì)平臺(tái)壓無(wú)影

12、響順應(yīng)性的變化對(duì)氣道峰壓和平臺(tái)壓都產(chǎn)生相同影響,,VCV時(shí)壓力、流量變化,,,,,,,,,,,,,,,,,,t,t,P,F,Ppla,PIP,PEEP,,,IT,,VT＝F×IT,,,,,,,VCV時(shí)壓力、流量變化,,,傳統(tǒng)容量控制模式當(dāng)患者的吸氣努力增強(qiáng)的情況下，流量不能相應(yīng)增加，將導(dǎo)致明顯的人機(jī)不協(xié)調(diào)，即使有自主呼吸，呼吸機(jī)也無(wú)法快速反應(yīng)增加流量,,改進(jìn)的流量適應(yīng)容量控制模式（FAVC），在吸氣相患者出現(xiàn)增強(qiáng)的吸氣需要

13、時(shí)，可提供額外的流量支持，滿足患者需要,,定壓通氣時(shí)壓力、流量變化,,,,,,,,,,,,,,t,t,P,F,,,,,,,,,,,,,,,,,VT,PIP,PEEP,,壓力控制通氣,,,,,Flow,time,,,,,,,,,,,,,,,,,Sensor pressure,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,3,4,5,6,SEC,,,,,,,,1,2,3,4,5,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

14、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,600 cc,-20,120,120,SEC,,,,,0,,,,,壓力控制通氣,期望VT500，設(shè)置PIP20，結(jié)果VT450，如圖示，要達(dá)到500，應(yīng)調(diào)整哪

15、個(gè)參數(shù)？,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,3,4,5,6,SEC,,,,,,,,1,2,3,4,5,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

16、,,,,,,,,,VT,,,,,-20,120,120,SEC,V,.,LPM,,,0,,,,,,600 cc,,,,,Lost VT,,,,,,壓力控制通氣,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,3,4,5,6,30,-10,P,aw,cmH,2,0,Sec,,,,,,What if your pressure curve in PCV starts looking like this.,What do you

17、suppose is happening?,,,,,Pressure higher than set,壓力控制通氣,Inspiratory time is too long,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,3,4,5,6,SEC,,,,,,,,1,2,3,4,5,6,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

18、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,P,aw,cmH,2,0,60,-20,120,120,SEC,V,.,LPM,What did we do to fix the problem with this patient?,,,,,,,,,,,,,,,壓力控制通氣,,壓力控制通氣的優(yōu)點(diǎn),能夠滿足病兒需

19、要的可變流速減少病兒呼吸功肺泡快速充盈改善氣體分布，改善通氣血流比值，改善氧合可控制氣道壓,,壓力控制通氣缺點(diǎn),潮氣量不穩(wěn)，有賴于病兒肺順應(yīng)性若氣道阻力及肺順應(yīng)性發(fā)生變化，可致潮氣量不穩(wěn)定及導(dǎo)致通氣不足或過(guò)度通氣。,,,,（1）嚴(yán)重呼吸抑制或呼吸暫停，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、或藥物過(guò)量等（2）最大限度減輕呼吸肌負(fù)荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢復(fù)疲勞（3）為心肺功能儲(chǔ)備差的患者提供最大呼吸支持，以減少呼吸用力

20、，緩解急性冠狀動(dòng)脈缺血,CV主要用于,,（4）實(shí)施“非生理性”特殊通氣方式，如反比通氣、分側(cè)肺通氣、低頻通氣以及閉合性顱腦損傷時(shí)為減少腦血流和降低顱內(nèi)壓采用的過(guò)度通氣等（5）呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)，如呼吸阻力、順應(yīng)性、PEEPi、呼氣末CO2 濃度、呼吸功等，只有在CV控制通氣時(shí)測(cè)定才準(zhǔn)確可靠,CV主要用于,,模式選擇原則,剛上機(jī)時(shí)均選用輔助控制通氣模式順應(yīng)性低時(shí)應(yīng)用壓力控制通氣阻力高時(shí)選用容量控制通氣,,壓力預(yù)設(shè)通氣和容量預(yù)設(shè)通氣,正壓通

21、氣可分為“定壓”和“定容”兩大類，定壓型通氣以氣道壓來(lái)管理通氣，當(dāng)吸氣達(dá)預(yù)設(shè)壓力時(shí)，吸氣停止，轉(zhuǎn)為呼氣。故定壓型通氣時(shí)，氣道壓是獨(dú)立參數(shù)，而通氣容量是從屬變化的，與肺順應(yīng)性和氣道阻力相關(guān)。實(shí)際上，許多通氣模式如PCV、PA-CV、PC-IRV、APRV、P-SIMV、PSV、P-SIMV+PSV等，都是在定壓通氣基礎(chǔ)上改進(jìn)的。故統(tǒng)稱為壓力預(yù)設(shè)通氣（Pressure Preset Ventilation，PPV）。,,定容通氣預(yù)設(shè)通氣

22、量和流速限制（正弦波、減速或恒速波型），呼吸機(jī)送氣達(dá)預(yù)設(shè)容量后停止送氣，依靠肺胸的彈性回縮力被動(dòng)呼氣。定容通氣時(shí)，氣道壓和肺泡內(nèi)壓是從屬變化的，故應(yīng)監(jiān)測(cè)氣道壓并設(shè)置報(bào)警限。定容通氣構(gòu)成了VCV，VA-CV、IMV和SIMV的基礎(chǔ)，故可將它們統(tǒng)稱為容量預(yù)設(shè)通氣(Volume Preset Ventilation，VPV)。,,非均質(zhì)肺疾病單位，在正壓呼吸時(shí)發(fā)生肺泡過(guò)度擴(kuò)張的增意圖中圖表示肺順應(yīng)性異常；右圖表示氣道阻力異常。PPV比VP

23、V更有利于非均質(zhì)的病變肺區(qū)帶較好充張（右下圖）,容量控制與壓力控制比較,,（1）VCV：潮氣量設(shè)定，壓力根據(jù)呼吸力學(xué)改變 適用于成人、大年齡兒童、氣道阻力增高（2）PCV：壓力設(shè)定，潮氣量根據(jù)呼吸力學(xué)改變 適用于小嬰兒 、肺順應(yīng)性改變 （3）部分成人型呼吸機(jī)使用于小兒童時(shí)可選用PCV，

24、 滿足小潮氣量的要求注意管道水凝結(jié)、漏氣、打折等間影響潮氣量/壓力,CV應(yīng)用小結(jié),,輔助通氣（Assisted Ventilation， AV）,患者吸氣用力時(shí)依靠氣道壓的降低（壓力觸發(fā)）或流量的改變（流量觸發(fā)）來(lái)觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)即按預(yù)設(shè)潮氣量（或吸氣壓力）、頻率、吸氣和呼氣時(shí)間將氣體傳送給患者。 應(yīng)用關(guān)鍵是預(yù)設(shè)觸發(fā)靈敏度和潮氣量要恰當(dāng),,壓力-時(shí)間曲線上升前出現(xiàn)負(fù)向波，說(shuō)明機(jī)械通氣由患者吸氣用力觸發(fā)。負(fù)向波大小反映觸發(fā)

25、用功的大?。蝗魬?yīng)用流量觸發(fā)（flow-by)，負(fù)向波減?。髁坑|發(fā)可減小患者的觸發(fā)功）,預(yù)設(shè)潮氣量過(guò)大或自主呼吸過(guò)快可導(dǎo)致通氣過(guò)度壓力觸發(fā)敏感度一般設(shè)置于-0.5至～1.5cmH2O水平，流量觸發(fā)敏感度一般設(shè)置于1～3L/min 。觸發(fā)靈敏度過(guò)高可導(dǎo)致自動(dòng)切換（Self-Cycling）AV為不可調(diào)性部分通氣支持，患者吸氣用功約占通常呼吸功的20%～30%AV靠患者吸氣來(lái)啟動(dòng)，無(wú)觸發(fā)就不提供通氣輔助。常與控制模式聯(lián)用,壓力觸發(fā),呼

26、吸機(jī)的觸發(fā)功能,壓力觸發(fā),流量觸發(fā),呼吸機(jī)的觸發(fā)功能,壓力觸發(fā)和持續(xù)流量（flow-by）,持續(xù)流量主要是為了減少觸發(fā)后的反應(yīng)時(shí)間 flow-by的流量增大，觸發(fā)敏感度減低 有的呼吸機(jī)壓力和流量觸發(fā)同時(shí)應(yīng)用，哪種敏感就自動(dòng)選擇哪種,呼吸機(jī)的觸發(fā)功能,流量觸發(fā),原因是由于PEEPi較高，與彈性回縮壓增加或呼氣肌收縮有關(guān)，加用適當(dāng)?shù)腜EEP可能有用,,呼吸機(jī)的觸發(fā)功能,無(wú)效觸發(fā),重復(fù)觸發(fā),呼吸機(jī)的觸發(fā)功能,容積觸發(fā)（Respiron

27、ics Viston，Drager Babylog等）氣管壓力觸發(fā)（氣道近端觸發(fā)）食管壓力觸發(fā)呼吸阻抗觸發(fā)（新生兒，胸壁貼ECG電極感知擴(kuò)張時(shí)的阻抗改變運(yùn)動(dòng)觸發(fā)（如NPB infrasonics）應(yīng)用運(yùn)動(dòng)傳感器感知腹壁的運(yùn)動(dòng)膈肌電圖觸發(fā),其他觸發(fā)方式,呼吸機(jī)的觸發(fā)功能,任何與呼吸有關(guān)的信號(hào)均可用作觸發(fā)方式,,56,NAVA,呼吸機(jī)的觸發(fā)功能,edi，收集膈肌電活動(dòng)：?jiǎn)?dòng)、終止、頻率、強(qiáng)弱,輔助—控制通氣（Assist

28、-control Ventilation,A-CV）,結(jié)合AV和CV的特點(diǎn)，通氣靠患者觸發(fā)，CV的預(yù)設(shè)頻率為備用A-CV模式大多以容量切換型通氣來(lái)實(shí)行，應(yīng)用容量切換A-CV時(shí)，需預(yù)設(shè)觸發(fā)敏感度、潮氣量（VT）、頻率（備用頻率）、吸氣流速和流速波型近年來(lái)已有呼吸機(jī)以壓力切換型通氣來(lái)實(shí)現(xiàn)A-CV,,Control: Only machine initiated mandatory breaths:Assist: Only pat

29、ient initiated mandatory breaths:Assist/Control: machine and patient initiated breaths:,A/C-VCV,,,,,Paw,,,,,,,Paw,,,,,,,,Paw,,,,,,,,,A/C-VCV容量控制通氣,,,,,,,有些呼吸機(jī)寫(xiě)的是控制模式，實(shí)際上是A-CV模式。應(yīng)用A-CV模式時(shí)，預(yù)設(shè)頻率應(yīng)與實(shí)際頻率相近；預(yù)設(shè)頻率比實(shí)際頻率慢太多，可導(dǎo)致

30、反比通氣和氣體陷閉。應(yīng)用A-CV時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)實(shí)際I:E比,A-CV參數(shù)設(shè)置,PCV調(diào)節(jié)參數(shù)：觸發(fā)靈敏度（Trigger）壓力控制水平（P）通氣頻率（F）吸呼比（I/E Ratio）,VCV調(diào)節(jié)參數(shù)：觸發(fā)靈敏度（Trigger）潮氣量（VT）通氣頻率（F）吸呼比（I/E Ratio）,,A/C-VCV容量控制通氣,時(shí)間及患兒觸發(fā), 容量限制，恒定流速(大多數(shù)），容量或時(shí)間切換有些呼吸機(jī)稱之為CMV是目前使用最廣，研究得最

31、透的模式,,A/C-VCV,優(yōu)點(diǎn):穩(wěn)定，潮氣量有保障穩(wěn)定，分鐘通氣有保障醫(yī)師很容易操作用于： 手術(shù)后藥物過(guò)量嚴(yán)重肺疾患，如： ARDS,,A/C-VCV,設(shè)置：通氣頻率潮氣量流速、IT、IT%任選一流量波形觸發(fā)靈敏度,,A/C-VCV容量控制通氣,缺點(diǎn)若肺力學(xué)惡化，峰壓及肺泡壓上升，可致危險(xiǎn)。恒定流速可能難以滿足病人需求。導(dǎo)致不同步且增加呼吸功（WOB）若過(guò)度觸發(fā)，可致呼吸性堿中毒,,,,,

32、,,,,,,,,,,,,,,V,1,2,3,4,5,6,SEC,.,LPM,120,120,,,,Changing flow waveform in volume ventilation effect on inspiratory time effect on flow rate,,,,,,,,,,,,,,120,,,,,,,,,,,,,,,,1,2,3,4,5,6,SEC,V,.,LPM,120,Increasing Peak F

33、low Setting canreturn you to a short insp time,,,,,,,流量不足,,50l/min,75l/min,,,,Pressure,Flow,流量不足,,,,A/C-PCV壓力控制通氣,患兒及時(shí)間觸發(fā)，壓力限制，時(shí)間切換。流速波形為指數(shù)式減速波形，吸氣末降為零保證壓力，不保證容量目前歐美PCV用得越來(lái)越多，原先僅限于小兒用，現(xiàn)成人亦非常推崇。,,,PCV/VCV波形對(duì)比,VCV,PCV

34、,,,,Pressure,Flow,time,,,,Pressure,Flow,time,,,,,,,,,,A/C-PCV,設(shè)置:呼吸頻率吸氣峰壓IT or IT%觸發(fā)靈敏度,,二、間歇指令通氣，同步間歇指令通氣,間歇指令通氣（Intermittent Mandatory Ventilation IMV）,定義：呼吸機(jī)以預(yù)定的頻率輸送固定的潮氣量（或壓力），在兩次指令通氣間歇期，允許患者自主呼吸。 以容量切換方

35、式實(shí)施指令通氣，需預(yù)設(shè)：潮氣量（VT）、流速或（和）吸氣時(shí)間（Ti）、指令通氣頻率和觸發(fā)敏感度以壓力切換方式實(shí)行指令通氣。需預(yù)設(shè)：壓力水平、Ti、指令通氣頻率及觸發(fā)敏感度,,指令通氣的輸送不管患者的吸氣用力情況，故在指令通氣壓力上升前常無(wú)負(fù)向拐彎波，兩次指令通氣間可見(jiàn)低幅波動(dòng)的自主呼吸波形，負(fù)壓表示吸氣，正壓代表呼氣。,,,IMV的缺點(diǎn),指令通氣之外的自主呼吸也通過(guò)呼吸機(jī)進(jìn)行，并沒(méi)有得到機(jī)械輔助，需克服按需閥開(kāi)放和呼吸機(jī)回路阻力做功。

36、功能不佳的按需閥持久應(yīng)用可能加重呼吸肌疲勞，增加氧耗，甚至使循環(huán)功能惡化。為克服呼吸機(jī)回路的阻力，可加用5cmH20的吸氣壓力支持。,,同步間歇指令通氣（Syncronic Intermittent Mandatory Ventilation ,SIMV）,,混合模式 SIMV,保證患者最低通氣要求的同時(shí)允許患者自主呼吸合理使用可以鍛煉患者呼吸能力，促進(jìn)脫機(jī)人機(jī)不協(xié)調(diào)的問(wèn)題仍然存在適用于有一定自主呼吸能力或準(zhǔn)備過(guò)渡脫機(jī)的患者

37、,,,SIMV 結(jié)合控制及支持通氣的混合模式,完全控制通氣,控制＋支持,自主呼吸,,,SIMV時(shí)，指令通氣的輸送與患者的吸氣用力同步，在壓力上升前常有患者吸氣用力引起的負(fù)向波,,,SIMV的工作方式,壓力、流量或時(shí)間觸發(fā) 容量、壓力控制 時(shí)間切換 +自主呼吸,觸發(fā)窗（Trigger Window）“工作-休息”兩不誤,,,triggerwindow,,SIMV

38、的觸發(fā)窗,病人沒(méi)有自主呼吸：SIMV與CV、A/C和IMV一樣，病人獲得的都是VIMB病人有自主呼吸：SIMV相當(dāng)于PIMB＋自主呼吸,,SIMV的觸發(fā)窗,位于下一呼吸周期之前，長(zhǎng)度為呼吸周期25%強(qiáng)制通氣呼吸時(shí)間與SIMV呼吸周期分開(kāi)設(shè)定。Servoi設(shè)定強(qiáng)制通氣吸氣時(shí)間（強(qiáng)制通氣吸呼比缺省為1：2，觸發(fā)窗位于SIMV呼吸周期起始部分，長(zhǎng)度是強(qiáng)制通氣吸氣時(shí)間3倍），或設(shè)定強(qiáng)制通氣的吸呼比按SIMV呼吸周期一定比例設(shè)定，如P

39、B840整個(gè)呼吸周期前60%,,A/C與SIMV區(qū)別,A/C和SIMV病人在有自主呼吸時(shí)只要病人呼吸頻率超過(guò)設(shè)定最低呼吸頻率，在A/C時(shí)就都會(huì)是PIMB，而在SIMV就都是PIMB+SPONT呼吸機(jī)上顯示都是20次/分，設(shè)定的最低頻率都是10次/分。A/C模式這20次都是PIMB，即A（Assisted)，沒(méi)有C (Controlled)。20次/分時(shí)呼吸周期是3秒，最低頻率10次/分的周期是6秒，病人每次觸發(fā)都在VIMB之前發(fā)生

40、，因此就都是A,,,,,SIMV與A/C的區(qū)別,設(shè)定呼吸機(jī)頻率10次/分,10,10,10,10,10-15,20,,SIMV的觸發(fā)窗,是否“較高頻率下A/C和SIMV差不多”？無(wú)論A/C還是SIMV，由于設(shè)定頻率較高，其強(qiáng)制通氣的設(shè)定周期都比較短，有時(shí)甚至可能和病人自主觸發(fā)的周期十分接近，那么病人獲得的基本上就是PIMB，而在SIMV時(shí)就根本沒(méi)什么時(shí)間再完成自主呼吸了。從表現(xiàn)上看，呼吸頻率設(shè)定較高的A/C和SIMV是差不太多,,,

41、,,SIMV還是A/C,臨床應(yīng)用時(shí)，選擇A/C還是SIMV是經(jīng)常爭(zhēng)論話題機(jī)械通氣是為呼吸衰竭病人提供通氣支持，即便換氣功能衰竭最終也會(huì)合并通氣功能衰竭（呼吸肌無(wú)力），機(jī)械通氣作用之一讓呼吸衰竭病人的呼吸肌得到充分休息故剛上機(jī)病人選擇A/C完全正確。只要參數(shù)設(shè)置合理，A/C模式與病人同步完全沒(méi)有問(wèn)題，并不存在什么“只要病人有自主呼吸就要用SIMV，用A/C就會(huì)發(fā)生人機(jī)對(duì)抗” 的說(shuō)法。要是參數(shù)設(shè)置不對(duì)，SIMV模式下也會(huì)發(fā)生人機(jī)對(duì)抗,

42、,,,,SIMV with auto-flow,定容模式下以最低的吸氣壓力輸送設(shè)定的潮氣量,,,定容模式下以最低的吸氣壓力輸送設(shè)定的潮氣量,SIMV with PSV,SIMV的優(yōu)點(diǎn),⑴降低平均氣道壓⑵呼吸肌的連續(xù)應(yīng)用，使呼吸肌功能得到維持和鍛煉，避免呼吸肌萎縮，有利于適時(shí)脫機(jī)⑶改善V/Q比例⑷應(yīng)用SIMV，自主呼吸易與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)，減少對(duì)鎮(zhèn)靜劑的需要,·,·,,⑸增加患者的舒適感⑹能較好維持酸堿平衡，減少呼吸

43、性堿中毒的發(fā)生⑺根據(jù)患者需要，可提供不同的通氣輔助功，并具有預(yù)設(shè)指令通氣水平的安全性,SIMV的優(yōu)點(diǎn),,,IMV和SIMV主要是在撤機(jī)時(shí)作為控制通氣到完全自主呼吸之間的過(guò)渡。很多情況下，IMV和SIMV也已作為長(zhǎng)期通氣支持的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)注意：人機(jī)協(xié)調(diào)好？有利于撤機(jī)？,壓力支持通氣（PSV）,Drager Evita 4輔助自主呼吸(Assisted spontaneous breathing，ASB),,壓力支持通氣（PSV）,患者

44、吸氣觸發(fā)后，呼吸機(jī)提供一恒定的氣道正壓以克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟提供的氣流方式可與患者的吸氣流速需要相協(xié)調(diào)，可根據(jù)患者的病理生理及自主呼吸能力改變調(diào)整PS水平，提供恰當(dāng)?shù)暮粑o助功。 同步性能良好，PIP和Pmean較低，可減少氣壓傷等機(jī)械通氣的并發(fā)癥。,,每次通氣由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)馬上輸送預(yù)定的正壓，通氣頻率由患者自己決定，潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。每次通氣前有觸發(fā)波，觸發(fā)后壓力迅速升至平臺(tái)并維持一定時(shí)

45、間的平臺(tái)壓以后，成指數(shù)減至基線。,,,,,人-機(jī)協(xié)調(diào)性好許多智能化通氣模式，均以PSV來(lái)實(shí)施對(duì)PSV的最新改進(jìn)，是壓力上升時(shí)間和呼氣觸發(fā)敏感度（ETS）可調(diào),吸氣上升時(shí)間流量的增加如果與患者的需要不相稱，壓力可以超過(guò)設(shè)置的水平（流量增加太快），或增加患者的吸氣用力（流量增加太慢），導(dǎo)致人-機(jī)不協(xié)調(diào)。現(xiàn)在有許多新一代呼吸機(jī)在壓力通氣時(shí)可讓醫(yī)生選擇壓力上升時(shí)間以適應(yīng)患者的吸氣需要,調(diào)節(jié)吸氣上升時(shí)間,Pramp —壓力上升時(shí)間概念 :

46、 達(dá)到呼吸機(jī)設(shè)定的供氣壓力值所需的時(shí)間。治療ARDS患者使用PCV時(shí)設(shè)置較低的Pramp值可快速升高壓力而產(chǎn)生較高的流速，與病人較強(qiáng)的通氣需求相協(xié)調(diào)。有時(shí)設(shè)置較高的Pramp值可令氣道壓緩慢上升,而不至于使大多數(shù)順應(yīng)性好的肺組織快速膨脹而與順應(yīng)性差的組織產(chǎn)生應(yīng)力。,Pramp,壓力上升時(shí)間,50,200,,,,,,低Pramp,高Pramp,,,,,,,,,,,Flow,,,,,,,,,原吸氣時(shí)間ETS=25%,吸氣提前結(jié)束ETS=

47、40%,Time,概念 ：PSV時(shí), ETS決定病人吸氣與呼氣間的切換。 臨床 ： 降低ETS值將延長(zhǎng)吸氣時(shí)間,獲得較大的潮氣量,例如某病人需要更多的供氣或較長(zhǎng)的吸氣時(shí)間, 常規(guī)ETS 設(shè)在25%可能會(huì)造成吸氣時(shí)間提前結(jié)束,在這種情形下,較低的ETS如15%能使病人更舒適些；COPD病人則相反,其ETS設(shè)定值可能要大于25%,讓病人較早開(kāi)始呼氣。ETS設(shè)置值(10%,15%,20%, 25

48、%,30%,40%),E T S — 呼氣觸發(fā)靈敏度Expiratory Trigger Sensitivity,,患者的呼氣時(shí)間常數(shù)長(zhǎng)的（如COPD），ETS應(yīng)選較高值；呼氣時(shí)間常數(shù)短的（如ARDS，肺纖維化），ETS應(yīng)選較低值。,ETS,吸氣時(shí)間人－機(jī)不同步,,P,,,,,,,,,,,flow,Too late switchover,Proper switchover,Too early switchover,ETS can im

49、prove synchrony and change Ti of spontaneous breaths,,,,,,研究表明：PSV時(shí)呼氣的不協(xié)調(diào)受許多因素影響，如設(shè)置的PSV水平，設(shè)置的壓力上升時(shí)間，患者用力的大小，患者的呼氣時(shí)間常數(shù)，患者的神經(jīng)吸氣時(shí)間等。,ETS,PSV主要缺點(diǎn),當(dāng)患者氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低時(shí)，如不及時(shí)增加PS水平，就不能保證足夠潮氣量，故呼吸力學(xué)不穩(wěn)定或病情在短期內(nèi)可能迅速變化者應(yīng)慎用PSV。呼吸中樞驅(qū)動(dòng)受抑

50、制或不穩(wěn)定的患者也應(yīng)避免應(yīng)用PSV為保證PSV時(shí)的安全，必須設(shè)置“窒息通氣”作后備。,,,SIMV和PSV同為最常用的部分通氣支持，但前者是間歇性地為患者提供通氣輔助功，而后者每次呼吸均提供通氣輔助功，而且輔助功是在患者吸氣用力的基礎(chǔ)上提供的，因此更適合患者的吸氣需要，人-機(jī)協(xié)調(diào)性也更好。,SIMV和PSV的區(qū)別,,Esteban等(Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1450~1458),412

51、ICU,用機(jī)1638例,所用通氣模式,,2226位醫(yī)生的問(wèn)卷調(diào)查,,第二節(jié) 自主呼吸模式,,降低胸內(nèi)壓，使血流動(dòng)力學(xué)較少受正壓通氣的影響，增加各重要臟器的灌注改善和促使萎陷的肺泡復(fù)張，自主呼吸效率較高有較好的 V/Q 比值便于病人活動(dòng)，主動(dòng)咳嗽來(lái)改善氣道分泌物廓清便于撤機(jī),保留自主呼吸的好處,,自主呼吸（左）和控制通氣（右）對(duì)潮氣量分布的影響,一、持續(xù)氣道正壓（CPAP）,自主呼吸條件下，維持整個(gè)呼吸周期均氣道正壓 低

52、幅波動(dòng)為自主呼吸波形，向上的壓力代表呼氣所有呼吸周期均在正壓范圍內(nèi),CPAP,為一種非指令通氣的呼吸支持能有效防止肺萎陷，提高平均氣道壓分有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)（經(jīng)鼻，面罩）兩種方法對(duì)循環(huán)系統(tǒng)和自主呼吸影響較小缺點(diǎn)：缺乏通氣支持，僅有改善氧合作用 僅適用于輕度低氧性呼衰患兒,,CPAP治療適應(yīng)癥,輕度低氧性呼吸衰竭ARDS, 肺泡萎陷性疾病新生兒HMD，MAS上呼吸道梗阻：肥胖窒息綜合癥睡眠呼吸暫停綜合癥,,,,,,,

53、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,PEEP/CPAP,t,Paw,,,,,,,,,t,Paw,PIP,,,,,,,,CPAP,,,,PEEP,PEEP,,流量不夠,,,,二、雙相氣道正壓（Biphasic Positive Airway Pressure BIPAP）,有人將其視為兩個(gè)不同壓力水平的CPAP交替應(yīng)用，稱其為DuoPAP。在Siemens Servo 300呼吸機(jī)中稱為BiVent，在PB840呼吸機(jī)中稱為B

54、iLevel，也許還有其他名稱,,,BIPAP參數(shù)的選擇：,4個(gè)參數(shù)：Phigh、Plow、Thigh、Tlow； 頻率＝ 可將Phigh視為IMV 選擇原則：根據(jù)不同的疾病和患者的具體情況,60,,Thigh＋Tlow,,靜態(tài)PV環(huán)上、下部折返點(diǎn)與壓力的關(guān)系,手術(shù)后無(wú)并發(fā)癥的設(shè)置：,Thigh 2～4秒，Tlow 4～8秒(相當(dāng)于IMV 5～10/min)Plow 5cmH2O， Phigh在

55、Plow以上15～25cmH2O，取決于產(chǎn)生的VT撤機(jī)階段：隨自主呼吸的增加，Phigh減至10～20cmH2O，Plow仍5cmH2O；然后減少IMV頻率4～6/min，若患者仍呼吸平穩(wěn)，再將Phigh減至10cmH2O，若患者仍平穩(wěn)，通?？梢园喂?,ARDS：增加平均氣道壓，讓萎陷肺泡復(fù)張，可設(shè)置APRV-BIPAP：,方法一：Thigh 2～5秒，Tlow 0.5～1.5秒(相當(dāng)于 AP

56、RV頻率9～24/min)，Plow 5cmH2O, Phigh在Plow之上15～35cmH2O,取決于 VT和平均氣道壓方法二：Plow低拐點(diǎn)以上1～2cmH2O，Phigh在高 拐點(diǎn)以下，Thigh 2～4秒，Tlow 2～4秒,,慢性肺?。罕苊鈩?dòng)態(tài)過(guò)度充氣和PEEPi,Thigh 短，Tlow長(zhǎng) , 相時(shí)比1:2Plow 1～

57、5cm ,Phigh在Plow 以上15～25cmH2O，取決于VT，應(yīng)觀察流量在呼氣末是否回到基線（零位）,,應(yīng)用BIPAP時(shí)，采用高壓力相的時(shí)間（TPhi）和低壓力相的時(shí)間（TPlo）是可以根據(jù)需要選擇的，雙壓力相的時(shí)間比可稱為相時(shí)比（Phase-time Ratio，PhTR），即 PhTR=TPhi/TPlo通常采用PhTR=1:2；如果采用PhTR=2:1，即類似于反比通氣的概念

58、應(yīng)用于BIPAP模式，可稱為反比BIPAP（IR-BIPAP）,,如果采用相時(shí)比（PhTR）≥2:1，即IR-BIPAP，且低壓（Plo）相的時(shí)間很短，自主呼吸僅在高壓力（Phi）水平階段進(jìn)行，即相當(dāng)于氣道壓力釋放通氣（APRV）。IR-BIPAP方式所提供的通氣輔助和改善氧合的作用機(jī)理與APRV相同。與PSV比較，IR-BIPAP能顯著降低氣道峰壓。,應(yīng)用BIPAP模式比應(yīng)用CPAP對(duì)增加患者的氧合具有更明顯作用。近年臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)表

59、明：在疾病的各個(gè)階段，均可用BIPAP模式作為患者自主呼吸的通氣輔助、操作簡(jiǎn)單方便且無(wú)創(chuàng)傷性。曾認(rèn)為BIPAP和APRV僅適應(yīng)用輕中度呼吸衰竭，因?yàn)樗峁┑臋C(jī)械輔助功并不是很高的。但近年已用于中重度ARDS患者,“重名”現(xiàn)象，名稱相似，而實(shí)際是完全不同的通氣模式，如：雙相氣道正壓(BIPAP)(德國(guó)1989年注冊(cè))和無(wú)創(chuàng)雙水平正壓 [Bilevel positive airway pressure,BiPAP(美國(guó)偉康,198

60、9年注冊(cè))]。前者是雙水平交替出現(xiàn)的CPAP，無(wú)論高壓相或低壓相，患者可無(wú)妨礙地進(jìn)行自主呼吸；后者的通氣模式實(shí)際上是PSV＋PEEP，呼吸機(jī)在吸氣時(shí)呼氣閥是關(guān)閉的，呼氣時(shí)吸氣閥是關(guān)閉的。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,無(wú)創(chuàng)BiPAP,BIPAP,壓力,壓力,時(shí)間,時(shí)間,DuoPAP (雙水平正壓通氣) APRV(氣道壓力釋放通氣)可適用于成人/兒童/嬰兒.設(shè)定適當(dāng)?shù)膬蓚€(gè)水平壓力(PAP)進(jìn)行通氣.病人在兩個(gè)水平

61、壓力(PAP)下,均可自由自在地呼吸.在兩個(gè)水平壓力(PAP)下,均可獲得壓力支持.在兩個(gè)水平壓力(PAP)下,均可觸發(fā)自主呼吸.,DuoPAP & APRV,,1. DuoPAP / APRV,P,,,,,,,,,,,,,,,T-low,T-high,P-high,P-low,t,,,,,,,,,,,t,,,,,,,,,,,t,,,P-support,,,P-support,,,,,,,,,Spont. breath is

62、 supported at P-high level.,Spont. breath is supported at P-low level.,Spont. breath is NOT supported at P-high level.,Spont. breath is supported at P-low level.,Passive patient (control breaths only),Active patient (hig

63、h P-support),In active patient (low P-support),,,,,,,,,,,,,,,,,,,Time triggering / cycling,patient triggering,Patient’s inhalation activity,,,,,,Flow (ETS) cycling,三、壓力釋放通氣（APRV),患者接受恒定水平的正壓和進(jìn)行自主呼吸，正壓按醫(yī)生設(shè)置的頻率周期性釋放和立即重建,A

64、PRV的初始設(shè)置,設(shè)置恰當(dāng)?shù)腇iO2以維持PaO2≥60mmHg；設(shè)置CPAP初始為20cmH2O；PEEP（FRC）：0～10cmH2O；TE固定于1.5”～?3 ? (?＝R×dyn)以避免PEEPi的產(chǎn)生。APRV頻率4～8次/分，取決于鎮(zhèn)靜的情況。,,APRV的優(yōu)點(diǎn),允許自主呼吸，減少肺泡過(guò)度擴(kuò)張和醫(yī)源性肺損傷的潛在危險(xiǎn)。而且在低氣道峰壓和PEEP的情況下，使通氣/血流灌注（V/Q）比例改善，血流動(dòng)力學(xué)的損害較小,,A

65、PRV缺點(diǎn),對(duì)于順應(yīng)性差的患者，應(yīng)用APRV的效果尚未評(píng)價(jià)。嚴(yán)重氣流阻塞患者不能應(yīng)用APRV 。必須仔細(xì)監(jiān)測(cè)每分通氣量。如果呼吸頻率增至30次/分，可產(chǎn)生過(guò)高的PEEPi,,第三節(jié) 雙重控制模式(Dual control modes),,目前控制通氣模式下的問(wèn)題,容量控制模式 VC氣道壓力可變，在氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低的情況下容易導(dǎo)致氣道壓力過(guò)高流速波形為方波或遞增波，病人感覺(jué)不適,壓力控制模式 PC氣道峰壓固定，在

66、氣道阻力或肺順應(yīng)性改變的情況下不能保證潮氣量為達(dá)到目標(biāo)潮氣量，需要經(jīng)常調(diào)整壓力水平，增加工作量,,優(yōu)勢(shì)整合,容量控制 VC預(yù)設(shè)潮氣量，保證通氣效率,壓力控制 VC控制氣道峰壓，減少肺損傷,,,PRVC模式集合了兩種通氣模式的優(yōu)點(diǎn),,雙重控制模式,定壓型通氣的優(yōu)點(diǎn)是人-機(jī)協(xié)調(diào)性好，易限制氣道峰壓和有利于氣體交換。缺點(diǎn)是不能保證恒定潮氣量。定容型通氣的優(yōu)點(diǎn)是能保證恒定潮氣量雙重控制模式讓呼吸機(jī)建立自動(dòng)反饋功能，在病人的呼吸阻力和呼吸

67、用力不斷變化的情況下，對(duì)通氣壓力和容量進(jìn)行雙重控制來(lái)達(dá)到預(yù)定的目標(biāo)潮氣量對(duì)壓力和容量同時(shí)進(jìn)行雙重控制是不可能的,,能將定壓型通氣和定容型通氣這兩大類的優(yōu)點(diǎn)保留，同時(shí)避免它們的缺點(diǎn)。以定壓型通氣的方式工作，不足氣量以定容型通氣來(lái)補(bǔ)充，或通過(guò)持續(xù)監(jiān)測(cè)肺順應(yīng)性，自動(dòng)調(diào)節(jié)吸氣壓力來(lái)達(dá)到預(yù)定的潮氣量,容量保障壓力支持通氣（VAPSV）壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVCV）容量支持通氣（VSV）,,自動(dòng)調(diào)節(jié),雙重控制模式(Dual Contro

68、ls),,雙重控制模式可分為兩類,一、對(duì)每次呼吸均進(jìn)行雙重控制 屬此類模式的有：鳥(niǎo)牌（Bird 8400Sti和Tbird）呼吸機(jī)的容量保障壓力支持（volume assured pressure support，VAPS）和熊牌（Bear 1000）呼吸機(jī)的壓力擴(kuò)增（pressure augmentation，PA）,,容量保障壓力支持通氣（Volume-Assured Pressure Suppor