機(jī)械通氣的常用方式

1、機(jī) 械 通 氣 的 常用 方 式,3/8/2024,2,整個呼吸過程(廣義的“呼吸”),肺部換氣：外界和肺泡之間氣體的吸入和呼出---------機(jī)械通氣肺內(nèi)氣體交換(氧合)：血液中的氧氣和二氧化碳在肺泡毛細(xì)血管內(nèi)外的交換擴(kuò)散 血液循環(huán)：血液將動脈血(O2)帶到身體各部分，將靜脈血(CO2)帶回肺泡毛細(xì)血管細(xì)胞內(nèi)呼吸：血液和身體中的氧氣和二氧化碳在細(xì)胞間的交換擴(kuò)散,3/8/2024,3,呼吸過程中的血液循環(huán)問題,靜脈瓣肌

2、肉泵“呼吸泵”,靜脈血回心動力：,3/8/2024,4,吸氣時： - 胸內(nèi),Pressure ?,- 腹內(nèi),Pressure ?,自主呼吸中“呼吸泵”的作用,3/8/2024,5,,,自主呼吸 vs. 正壓通氣,Pressure壓力,Volume容量,↗,↖,3/8/2024,6,如何設(shè)定呼吸機(jī)?,1.選擇通氣方式2.設(shè)置通氣參數(shù)3.設(shè)置報警界限,3/8/2024,7,何為通氣方式 ？,1.

3、如何開始送氣:呼氣→吸氣2.如何送氣3.如何開始呼氣：吸氣→呼氣:4.呼氣期的狀態(tài),3/8/2024,8,1.如何開始送氣,時間切換： CMV 觸發(fā)切換：PSV 混合型：A/CMV, SIMV,3/8/2024,9,2.如何送氣,控制送氣： 容量控制方式(VCV): Volume Control 壓力控制方式(PCV): Pressure Control 自主/輔助吸氣： 持

4、續(xù)氣道正壓 : CPAP 壓力支持(PSV): Pressure Support,3/8/2024,10,3.吸氣→呼氣切換,壓力切換容量切換時間切換吸氣末流量切換,3/8/2024,11,4.呼氣期的狀態(tài),PEEPZEEP,3/8/2024,12,基本通氣模式,1.控制通氣：(1)容積控制通氣 (2)壓力控制通氣。 2.間歇控制通氣（Intermittent Mandatory Ventilation，

5、 IMV）3. 同步控制通氣（ A/CMV ）4. 同步間歇控制通氣(SIMV)5.壓力支持通氣（pressure support ventilation, PSV）6.持續(xù)氣道正壓（continuous positive airway pressure, CPAP）,3/8/2024,13,1.控制通氣（controlled mechanical ventilation, CMV）,呼吸機(jī)完全替代自主呼吸

6、的通氣方式，呼吸所作功全由呼吸機(jī)承擔(dān)?；颊咦陨聿荒苡|發(fā)呼吸，每次呼吸均為時間觸發(fā)，都由通氣機(jī)給予強(qiáng)制通氣。包括1.容積控制通氣 2.壓力控制通氣。,3/8/2024,14,CMV ★應(yīng)用：,a、中樞或外周驅(qū)動能力很差或無驅(qū)動能力者?！?b、對心肺功能貯備較差者，可提供最大的呼吸支持，以減少氧耗量。,3/8/2024,15,1.1容量控制通氣(VCV):Volume Controlled Ventilation,吸氣流速波形：

7、1.方波2. 遞減波,設(shè)定：潮氣量、吸氣流速、 呼吸頻率和波形,3/8/2024,16,方波,遞減波的差別,3/8/2024,17,Volume Control★優(yōu)缺點,1）最大的優(yōu)點：無自主呼吸時,不管肺順應(yīng)性和氣道阻力如何變化，能夠保證通氣量。------也是最大的缺點：肺順應(yīng)性差、氣道阻力大時，吸氣峰壓高, 容易引起氣壓傷，對心血管功能影響大。,3/8/2024,18,Volume Control★優(yōu)缺點,2）完全

8、替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息，但是病人沒有任何的自主調(diào)節(jié)能力→設(shè)置不當(dāng),可發(fā)生通氣不足或過度,需監(jiān)測血氣分析(Po2、Pco2),需設(shè)定高呼吸頻率、潮氣量和分鐘通氣量上限報警；不利于呼吸肌鍛練：如果臨床上長期CMV，患者的呼吸肌可衰弱和萎縮，將造成通氣機(jī)撤離困難。,3/8/2024,19,Volume Control★優(yōu)缺點,3）如果出現(xiàn)自主呼吸，容易發(fā)生人機(jī)對抗:一方面如果TV設(shè)置過小，CMV抑制患者的呼吸努力,這可使患者產(chǎn)生“空氣

9、饑俄”（Air hunger）感，造成恐懼、煩躁，從而顯著地增加呼吸功，如不能及時糾正將使病情惡化；另一方面也容易產(chǎn)生高氣道壓，形成氣壓傷------需要鎮(zhèn)靜 or 放棄CMV WHY？→,3/8/2024,20,3/8/2024,21,Volume/Flow Control,3/8/2024,22,Volume Control★優(yōu)缺點：,4）如果有漏氣，容易產(chǎn)生通氣不足。需要密切監(jiān)測呼出

10、氣潮氣量（EVT）、分鐘通氣量（MV）,3/8/2024,23,1.2 壓力控制通氣（pressure controlled ventilation, PCV）,★概念：預(yù)設(shè)壓力控制水平（PS）、呼吸頻率（RR）和吸氣時間（Ti）。吸氣開始后，呼吸機(jī)提供的氣流很快氣道壓達(dá)到預(yù)置水平，之后送氣速度減慢以維持預(yù)設(shè)壓力到吸氣結(jié)束，呼氣開始。,3/8/2024,24,壓力控制(PCV): Pressure Controlled Ventilat

11、ion,流速波形：遞減波,潮氣量：隨氣道阻力、病人順應(yīng)性變化,3/8/2024,25,Pressure Control ★特點,1）吸氣流速特點-----流量減速波----使峰壓較低，減少了肺部氣壓傷的危險性；能改善氣體分布和V/Q，有利于氣體交換。-------適用于肺順應(yīng)性較差和氣道壓力較高的患者，ARDS。,3/8/2024,26,Pressure Control ★特點,2）VT與預(yù)置壓力水平和胸肺順應(yīng)性及氣道阻力有關(guān)，需隨肺部

12、病變的變化不斷調(diào)節(jié)壓力控制水平，以保證適當(dāng)水平的VT: VT過大→肺部過度擴(kuò)張及通氣過度; VT過小 →通氣不足,達(dá)不到控制通氣的目的．,3/8/2024,27,Pressure Control ★特點,3）補償漏氣----少量漏氣時，支氣管胸膜瘺，可以防止通氣不足。但如大量漏氣,使得通氣機(jī)達(dá)不到預(yù)先設(shè)定的PC水平，可能造成吸氣相的持續(xù)或延長。,3/8/2024,28,2.同步控制通氣（A/

13、CMV）,概念：1）自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)參數(shù)送氣---CMV；2）患者無力觸發(fā)或自主呼吸頻率低于預(yù)設(shè)頻率，呼吸機(jī)則完全以預(yù)設(shè)參數(shù)通氣。,3/8/2024,29,3/8/2024,30,CMV和A/C的區(qū)別,CMV和A/C之間的唯一的差別在于：A/C模式時，患者自主呼吸能為通氣機(jī)感知，并產(chǎn)生呼吸，而CMV沒有觸發(fā)功能。A/C時患者所作的呼吸功僅僅是吸氣時產(chǎn)生一定的負(fù)壓，去觸發(fā)通氣機(jī)產(chǎn)生一次呼吸，而通氣機(jī)則完成其余的呼

14、吸功------提高了人機(jī)協(xié)調(diào)性。,3/8/2024,31,A/C ★應(yīng)用指征,1．呼吸中樞的驅(qū)動力正常，但是呼吸肌衰竭以致于不能完成呼吸功。2．呼吸中樞的驅(qū)動力正常，但是由于所需要的呼吸功增加（如肺部疾病時肺順應(yīng)性降低），使呼吸肌不能完成全部呼吸功。,3/8/2024,32,注意： A/C時，任何一次自主呼吸只要達(dá)到觸發(fā)水平，均會引起一次機(jī)器送氣------自主呼吸強(qiáng)而快時，可發(fā)生過度通氣。,3/8/2024,33,3. 間歇控制通

15、氣（Intermittent Mandatory Ventilation，IMV）,概念：按預(yù)置頻率給予CMV，實際IMV的頻率與預(yù)置相同，間隙期間允許自主呼吸存在。,3/8/2024,34,A/CMV與IMV的區(qū)別,IMV時間歇期內(nèi)患者可以進(jìn)行完全的自主呼吸，但是沒有觸發(fā)； A/CMV時患者可以觸發(fā)呼吸，但是不能進(jìn)行完全的自主呼吸-----任何一次自主呼吸只要達(dá)到觸發(fā)水平，呼吸機(jī)就按預(yù)置參數(shù)送氣。,3/8/202

16、4,35,IMV★特點1：非同步性,1）人機(jī)對抗：如強(qiáng)制通氣發(fā)生在患者自主呼吸期間或終末．患者感覺不舒服，可使患者產(chǎn)生呼吸肌疲勞，反而增加耗氧量。,3/8/2024,36,IMV★特點2：無輔助性,2）指令通氣之外的自主呼吸也通過呼吸機(jī)進(jìn)行，并沒有得到機(jī)械輔助，需克服按需閥開放和呼吸機(jī)回路阻力做功。 如果通過功能不佳的按需閥持久應(yīng)用IMV就可能加重呼吸肌疲勞，增加氧耗，甚至使循環(huán)功能惡化。為了克服呼吸機(jī)回路的阻力，可加用6-8cmH2O

17、的吸氣壓力支持。,3/8/2024,37,4. Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SlMV）,★概念:由呼吸機(jī)強(qiáng)制通氣和自主呼吸組合而成1）SIMV的觸發(fā)窗內(nèi)可以由自主呼吸觸發(fā)同步的強(qiáng)制通氣:容量控制方式(VCV)或壓力控制方式(PCV)2）若在同步觸發(fā)窗內(nèi)無觸發(fā)，呼吸機(jī)即按預(yù)置參數(shù)自動給予一次強(qiáng)制通氣。3）在觸發(fā)窗期外、兩次指令通氣之間，病人可以自主呼吸，從而增加分

18、鐘通氣量。 ---病人決定潮氣量和呼吸周期時間，自主呼吸也可通過輔助自主呼吸得到增強(qiáng)-----SIMV+PSV。,3/8/2024,38,SIMV的通氣波形,3/8/2024,39,3/8/2024,40,SlMV★特點1：同步性,可減少人機(jī)對抗的可能，防止“呼吸重疊”，減少了人機(jī)對抗----但是不允許吸氣相呼氣，依然能夠發(fā)生人機(jī)對抗，造成氣壓傷------容量控制的本質(zhì)決定的。,3/8/2024,41,3/8/2024,42,SlMV

19、★特點2：控制性,同步觸發(fā)的仍是容量控制通氣，再加上患者自主呼吸的潮氣量可導(dǎo)致通氣量的增加，仍可導(dǎo)致過度通氣。例如，患者的自主呼吸的潮氣量為200ml，設(shè)定的呼吸機(jī)SIMV潮氣量為600ml，則此時的一次潮氣量可達(dá)800ml。 若VT過小 → “空氣饑俄”感,3/8/2024,43,SlMV★特點3：自主性,由于自主呼吸的存在，如設(shè)定不當(dāng)----如VT過小，觸發(fā)靈敏度數(shù)值過大，將增加呼吸功，導(dǎo)致呼吸肌群的疲勞，表現(xiàn)為淺而速的通氣，此時需

20、降低觸發(fā)靈敏度數(shù)值，加強(qiáng)呼吸支持水平，使自主呼吸的潮氣量達(dá)到6～8ml/kg。,3/8/2024,44,SlMV★特點4：輔助性,與IMV一樣，單純SIMV在自主呼吸時不提供通氣輔助，需克服呼吸機(jī)回路的阻力，可以導(dǎo)致呼吸肌群的疲勞。 ------------SIMV+PSV SIMV/ASB,3/8/2024,45,3/8/2024,46,SlMV★特點5：可調(diào)性大,即能保證一定的通氣量，同時在一

21、定程度上又允許自主呼吸參與，------即利于防止呼吸肌萎縮，又可以使病人對過高或過低的PCO2有一定的調(diào)節(jié)能力。主要用于自主呼吸不夠的病人，還可以不斷減少指令通氣以幫助病人撤機(jī)。 在撤機(jī)過程中通氣頻率可以下降為0，呼吸機(jī)自動切換至持續(xù)氣道內(nèi)正壓或持續(xù)氣道內(nèi)正壓/ 輔助自主呼吸。,3/8/2024,47,SlMV★的監(jiān)測,1）強(qiáng)制通氣的潮氣量和自主呼吸的潮氣量 若兩者相差過大，說明不符合病人的病理生理

22、，應(yīng)重新設(shè)置。2）患者的舒適程度 如果患者自覺不能從通氣機(jī)獲得足夠的氣體，應(yīng)重新設(shè)置觸發(fā)靈敏度和流速率，直到能夠滿足患者要求。,3/8/2024,48,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,A/C 5 bpm,SIMV 5 bpm,,,12 sec,,,,,,,,,,,,,,,,,SIMV vs. Assist/Control,3/8/2024,49,5.壓力支持通氣（pressure support venti

23、lation, PSV）,概念：吸氣努力達(dá)到觸發(fā)靈敏度后，呼吸機(jī)提供一高速氣流，使氣道壓很快達(dá)到預(yù)置輔助壓力水平以克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟，并維持此壓力到吸氣流速降低至吸氣峰流速的一定百分比時---呼氣靈敏度 Esens ，吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。,3/8/2024,50,壓力支持(PSV): Pressure Support Ventilation,吸氣流速: 遞減波病人決定/控制呼吸頻率、峰流速 吸氣時間和潮氣量,3/8/2024,51,

24、PSV的特點1.,屬自主呼吸模式，由自主呼吸觸發(fā)，并決定RR，I/E和TV(Tidal volumes) 自主呼吸能力較差或呼吸節(jié)律不穩(wěn)定者，易發(fā)生觸發(fā)失敗和通氣不足→只有患者有可靠的呼吸驅(qū)動時，方能使用PSV，呼吸中樞驅(qū)動受抑制或不穩(wěn)定的患者也應(yīng)避免單純應(yīng)用PSV；,當(dāng)病人流速降到峰值流速百分比(25%)時，壓力支持通氣被終止,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,40,PCIRCcmH

25、2O,INSP,EXP,,,,,,,30,20,10,0,10,-20,80,60,40,20,0,20,-80,40,60,0,4,8,,12s,,,2,6,10,,,,,,,PS Termination Criteria,,呼氣靈敏度 Esens,3/8/2024,53,PSV的特點2.,與PCV相似，VT不僅僅與預(yù)設(shè)的壓力支持水平有關(guān)，還與氣道阻力和胸肺順應(yīng)性及吸氣努力的大小有關(guān)---→所以，支持的水平需仔細(xì)調(diào)整，直到患者能得到適

26、當(dāng)?shù)腣T。壓力支持水平設(shè)置不當(dāng)，可發(fā)生通氣不足或過度。,3/8/2024,54,ＰＳＶ的主要作用,減少病人的呼吸功。實質(zhì)是病人用更小呼吸肌的力量達(dá)到相同的壓力差。,3/8/2024,55,6.持續(xù)氣道正壓（continuous positive airway pressure, CPAP）,概念：氣道壓在吸氣相和呼氣相都保持一定的正壓水平即為CPAP。當(dāng)患者吸氣使氣道壓低于CPAP水平時，呼吸機(jī)通過持續(xù)氣流或按需氣流供氣，使氣道壓維持

27、在CPAP水平；當(dāng)呼氣使氣道壓高于CPAP時，呼氣閥打開以釋放氣體，仍使氣道壓維持在CPAP水平。,3/8/2024,56,CPAP,CPAP 是一種自主呼吸模式，VT與CPAP水平、吸氣努力和呼吸力學(xué)狀況有關(guān)。CPAP /ASB持續(xù)氣道內(nèi)正壓/ 輔助自主呼吸,3/8/2024,57,CPAP,3/8/2024,58,CPAP /ASB,3/8/2024,59,3/8/2024,60,呼氣末正壓（positive end expir

28、atory pressure, PEEP）,呼氣末正壓借助于呼氣管路中的阻力閥等裝置使氣道壓高于大氣壓水平即獲得PEEP。,,3/8/2024,61,PEEP/CPAP生理學(xué)效應(yīng),（1）增加或恢復(fù)減少了的功能殘氣量, 氣體分 布在各肺區(qū)間趨于一 致，QS/QT降低，V/Q 改善。 （2）通過對小氣道和肺泡的機(jī)械性擴(kuò)張作用，使萎縮陷肺泡重新開放、擴(kuò)張已打開的肺泡，使肺泡分布至肺毛細(xì)血管周圍空間,有利于肺換氣. （

29、3）對抗內(nèi)源性呼吸末正壓（PEEPi）的作用，有利于觸發(fā)，降低呼吸功。,3/8/2024,62,PEEP/CPAP生理學(xué)效應(yīng),使氣道壓處于正壓水平，平均氣道壓升高，影響回心血量。PEEP過高，還使肺泡處于過度擴(kuò)張的狀態(tài)，順應(yīng)性下降，持久會引起肺泡上皮和毛細(xì)血管內(nèi)皮損，通透性增加，形成所謂的“容積傷” （volutrauma）。,3/8/2024,63,best PEEP,目前推薦“最佳PEEP（best PEEP）”的概念：（1）最佳氧

30、合狀態(tài)；（2）最大氧運輸量（DO2）；（3）最好順應(yīng)性；（4）最低肺血管阻力；（5）最低Q S/Q T；達(dá)到上述要求的最小PEEP。在實際操作時，可根據(jù)病情和監(jiān)測條件進(jìn)行，一般從低水平開始，逐漸上調(diào)，待病情好轉(zhuǎn)，再逐漸下調(diào)。,3/8/2024,64,BIPAP、BIPAP/ASB,為壓力控制通氣結(jié)合通氣周期間任何時刻的自主呼吸和可調(diào)節(jié)的CPAP 水平的壓力支持。在撤機(jī)過程中通氣頻率可以下降為0，呼吸機(jī)將自動切換至CPAP 或CPAP

31、/ASB 通氣模式。吸氣壓力“ Pinsp” 設(shè)為絕對值，壓力支持“ PASB” 相對于PEEP 水平而設(shè)置。,3/8/2024,65,3/8/2024,66,觸發(fā)靈敏度（trigger）,觸發(fā)靈敏度的設(shè)置原則為：在避免假觸發(fā)的情況下盡可能小。吸氣開始到呼吸機(jī)開始送氣存在延遲時間（吸氣閥打開時間+氣體從吸氣閥到插管時間）。壓力觸發(fā)很難低于110～120ms，而流速觸發(fā)可低于100ms. 一般置于-1～-3 cmH2O或1～2L/

32、min。,,3/8/2024,67,,,壓力觸發(fā),封閉回路：吸氣閥和呼氣閥關(guān)閉病人橫膈收縮，開始吸氣動作病人作功使呼吸機(jī)回路系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓,,,,,3/8/2024,68,,,流速觸發(fā),3/8/2024,69,,,流速觸發(fā),與壓力觸發(fā)相比，可改善呼吸機(jī)的反應(yīng) 時間,降低病人觸發(fā)呼吸機(jī)工作所作的 呼吸功.,3/8/2024,70,PB7200，氣管插管，壓力觸發(fā)：壓力感受器壓力降至-1cmH2O，管道中的壓力為-1.7cmH2

33、O,送氣延遲時間達(dá)115ms,在送氣延遲和自主呼吸的雙重作用下,大氣道壓力下降至-2.8cmH2O.觸發(fā)方式改為流量觸發(fā),1L/min,送氣延遲時間由115ms降至80ms,大氣道壓力由 -2.8cmH2O下降至-0.5cmH2O.-------同步性改善,呼吸肌作功減少.,壓力觸發(fā)與流量觸發(fā)的區(qū)別,3/8/2024,71,影響氣道阻力因素,（1）氣流形式和速度；　　湍流或渦流：P＝K2V2 ----氣道阻力高者

34、，應(yīng)適當(dāng)延長吸氣時間，減低流速。 （2）氣道管徑和長度： 8nl阻力＝─── (n為氣體粘滯度，l為氣道長度，Υ為管道半徑)　　 πr5 氣管插管的選擇;管路;護(hù)理的重要性：痰，積水。（3）氣體物理性質(zhì)：,,3/8/2024,72,一點體會,應(yīng)用呼吸機(jī)的原則：要讓呼吸機(jī)符合病人的需要, 而不能是讓病人適應(yīng)呼吸機(jī)的設(shè)置。要么就打掉病人的呼吸。絕對不能用呼吸機(jī)阻礙病人呼吸的方法來控制病

35、人的呼吸。,3/8/2024,73,基本呼吸模式的理解和應(yīng)用最為關(guān)鍵?。。?1. 吸氣方式: 1). 如何開始送氣:呼氣→吸氣 完全控制型:CMV 間歇控制型:IMV; 同步控制型:A/C 間歇同步控制型:SIMV 自主型(Spontaneous)2).如何控制/要求送氣

36、 控制呼吸方式： 容量控制方式(VCV): Volume Control 壓力控制方式(PCV): Pressure Control 自主呼吸方式： 持續(xù)正壓呼吸 : CPAP 壓力支持(PSV): Pressure Supp