機械通氣的急診應用

1、機械通氣的急診應用,四川大學華西醫(yī)院急診科余海放,機械通氣的二本新著,機械通氣臨床應用指南（中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會 2006年）慢性阻塞性肺疾病急性加重患者機械通氣指南（中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會 2007年）,1、機械通氣定義,借助機械力量，產(chǎn)生或增強病人的呼吸動作和呼吸功能。吸氣時，通過呼吸機（器）將空氣、氧氣或空氣－氧氣混合氣壓入氣管、支氣管和肺內(nèi)，產(chǎn)生或輔助肺間歇性地膨脹；呼氣時，既可利用肺和胸廓的彈性回縮，使肺和肺泡自動地

2、萎陷，排出氣體，也可在呼吸機的幫助下排出氣體，產(chǎn)生呼氣。,人的呼吸功能包括內(nèi)呼吸和外呼吸外呼吸：肺的呼吸功能內(nèi)呼吸：組織呼吸機械通氣的作用改善肺的呼吸功能，尤其使通氣功能。,機械通氣與人工呼吸,2、機械通氣的目的,提高氧合作用，糾正低氧血癥；改善通氣，糾正呼吸性酸中毒；減少呼吸作功，緩解呼吸肌疲勞，減少心肌作功；增加肺容積，預防和治療肺不張； 為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕；穩(wěn)定胸壁；使通氣方式正?；?3、機械通氣的適應

3、癥,各種原因所致的呼吸衰竭：各種原因的心肺復蘇后中毒所致的呼吸抑制 神經(jīng)－肌肉系統(tǒng)疾病所致呼吸抑制肺部疾病胸部外傷循環(huán)系統(tǒng)疾病如急性左心衰、心肌梗死,4、使用指征（即使用呼吸機的時機）,呼吸停止或減弱任何原因的呼吸停止或明顯減弱(60mmHg，但呼吸頻率>28～30次/分，或大汗淋漓、張口或嘆息樣呼吸,慢性Ⅱ型呼吸衰竭伴肺性腦病對于PaCO2水平并沒有明確的應用呼吸機治療的標準參考患者意識狀態(tài)、低氧和PaCO2水

4、平的改善情況來決定對于經(jīng)過積極保守治療，患者意識狀態(tài)未改善，即使PaCO2升高不明顯，也應盡早使用呼吸機。,肺部的嚴重感染 尤其是呼吸道分泌物多而患者又無足夠的力量排出時，即使并未發(fā)展為嚴重低氧血癥。嚴重胸部外傷嚴重胸部外傷，連枷胸，反常呼吸嚴重的肺部損傷出現(xiàn)低氧血癥，一般方法無法糾正時心肺的大手術,應用呼吸機治療的生理學指標有關呼吸的生理指標有MV、TV、VD/VT、PaO2、PaCO2等，臨床常能獲得的是PaO2、Pa

5、CO2、HCO3-等血氣分析指標，這些指標對患者呼吸狀況有客觀的參考價值，但不是絕對的指針，應結合病人的臨床癥狀，動態(tài)觀察指標變化來決定呼吸機治療時機,5、禁忌癥,總的說，機械通氣治療沒有絕對的禁忌癥。任何情況下的呼吸衰竭保守治療無效的都可權衡利弊后使用呼吸機治療。相對禁忌癥有：嚴重肺大泡和沒有經(jīng)過引流的氣胸低血容量休克肺換氣功能障礙支氣管胸膜漏（可用高頻通氣）,機械通氣時，臨床上可使用許多不同的方法處理患者與呼吸機之間的關系，

6、使之更加協(xié)調(diào)，這些技術稱為機械通氣的模式。近30年來，機械通氣主要進展之一，是通氣模式的不斷增加以及在臨床上的廣泛應用。,6、機械通氣的模式選擇,間歇正壓通氣（intermittent positive pressure ventilation，IPPV）原理：吸氣時產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)；當肺內(nèi)壓力或吸入容量達到一定水平時停止供氣，呼氣閥打開，轉入呼氣，在胸廓和肺的彈性回縮力作用下排出氣體。,適用于各種以通氣功能障礙為

7、主的呼吸衰竭病人，尤其是COPD、中樞、神經(jīng)－肌肉疾病的呼吸停止或嚴重呼吸肌疲勞。IPPV呼吸機常配置有同步或非同步、控制或非控制裝置，等同于CMV或A/C模式。Assisted(Synchronized) IPPV/IPPV（A/C）與SIMV的區(qū)別。間歇正、負壓通氣（IPNPV）模式：已淘汰。調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2，RR，I/E，壓力控制水平，VT。,IPPV優(yōu)點 能夠提供有力的呼吸壓力支持，提供穩(wěn)定的潮氣量，可使

8、呼吸肌完全休息，對于呼吸肌極度疲勞時有好處。,IPPV缺點患者不能進行自主呼吸，有自主呼吸傾向，呼吸機會抑制患者呼吸努力。這會顯著的增加呼吸肌做功，引起患者與呼吸機的不同步，人機對抗。肺泡通氣和呼吸對酸－堿平衡的調(diào)節(jié)作用，完全由醫(yī)生所控制，需仔細監(jiān)測酸－堿平衡，呼吸機設置應按照生理狀況的改變（如：發(fā)熱，營養(yǎng)攝取等）來認真調(diào)節(jié)。如果長期使用IPPV，患者的呼吸肌會衰弱和萎縮，將造成呼吸機的撒離困難。,SIPPV/IPPV,SIPPV

9、/IPPV(A/C)模式波形圖,呼吸有力，強度超過觸發(fā)靈敏度，次數(shù)超過設定最低次數(shù)－SIPPV。 呼吸較弱，強度和次數(shù)均低于設定值－IPPV。,,,SIPPV/IPPV優(yōu)點 比單純IPPV更符合生理,易與自主呼吸同步。SIPPV/IPPV缺點 自主呼吸太快時易致呼吸性堿中毒。需要調(diào)節(jié)的參數(shù)：FiO2，RR，I/E，壓力控制水平或峰值流速，VT，觸發(fā)靈敏度。,,IPPV每次壓力支持通氣均由機器控制，SIPPV的支持通氣由

10、患者自主呼吸觸發(fā)。SIPPV/IPPV(A/C)模式下患者每次足夠強度的呼吸均會得到壓力支持，SIMV只支持設定次數(shù)的自主呼吸。,間歇指令通氣（intermittent mandatory ventilation，IMV）和同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）,SIMV波形示意圖,IMV是機器按設定的呼吸參數(shù)（頻率、流速、容量、吸呼比等）給予病人指

11、令通氣。SIMV與IMV不同是呼吸器的指令通氣可由自主呼吸觸發(fā)。SIMV能將IPPV與病人的自主呼吸更好的結合和協(xié)調(diào)，以保證有效的通氣量。SIMV是對IMV的補充改進，目前已經(jīng)很少有單純IMV的呼吸機了。,臨床應用：主要用于各種呼吸機支持呼吸病人脫機前的訓練和過渡（并非所有病人脫機前都需要）。也可用于一些呼吸情況相對穩(wěn)定的患者的一般通氣。調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2，VT，RR，I/E，吸氣壓力或峰值流速。SIMV還需設置觸發(fā)靈敏度。,優(yōu)點：

12、a、脫機過程中能發(fā)揮患者自身調(diào)節(jié)呼吸的能力，一定程度上避免過度通氣和通氣不足；b、相對于IPPV更能減少機械通氣對循環(huán)和肺組織的不利影響；c、使撤機過程更符合生理需求和安全；d、一定程度上能減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的應用。注意：在設定的呼吸頻率較低時要注意合理設置報警限，以免發(fā)生通氣不足；較長時間使用低頻率SIMV而不能脫機時，應考慮適當給予PSV，以免呼吸肌疲勞。,雙水平氣道正壓通氣（bi-level positive airway pr

13、essure，BiPAP）是在允許自主呼吸條件下，利用吸氣壓力（P1）和呼氣壓力（P2）之差，以及吸氣時間（T1）長短來達到患者所需通氣量的一種模式。通過調(diào)節(jié)P1、P2、T1、 T2（呼氣時間）可以組合出其他通氣模式：a、當P1＝吸氣壓力，T1=吸氣時間，P2=0或PEEP值，相當于IPPV; P1=PEEP,T1=無窮大，P2=0，T2=0, 相當于CPAP; c、當P1＝吸氣壓力，T1=吸氣時間，P2=0或PEEP值，T2=期望

14、的控制呼吸，相當于IMV或SIMV 。,BIPAP通氣時氣道壓力周期性地在高壓水平和低壓水平之間轉換，每個壓力水平，雙向壓力的時間比均獨立可調(diào)，在高低兩種PEEP壓力水平均能允許病人自主呼吸，病人的自主呼吸少受干擾和抑制，比CPAP對增加病人的氧合具有更明顯的作用。BIPAP通氣時可由控制通氣向自主呼吸過度，不用變更通氣模式直至脫機，這是現(xiàn)代通氣治療的理念。,BiPAP波形示意圖及特點,使用廣泛，不論是否存在自主呼吸均可使用。與患者能

15、較好的協(xié)調(diào)。是新型的萬能通氣模式。通氣量不恒定，當患者呼吸不穩(wěn)定，氣道壓力變化頻繁時會造成通氣不足或過量。需要調(diào)節(jié)參數(shù)：呼吸頻率、吸氣壓力（P1）、PEEP(P2)、吸呼比(T1/T2)、FiO2、觸發(fā)靈敏度。,強制每分鐘通氣（Mandatory Minute Ventilation，MMV）強制每分鐘通氣（MMV）是呼吸機按照預先設定的某一恒定的每分鐘通氣量進行機械通氣治療。如果患者的每分鐘自主呼吸通氣量小于預定的每分鐘通氣量

16、，不足部分由呼吸機來提供；如自主呼吸的通氣量已大于或等于預定的每分鐘通氣量，則呼吸機不再提供通氣輔助。,MMV的應用指征：一種撤機方式：通過增加呼吸肌群的強度和防止呼吸肌疲勞，MMV 能促進撤離呼吸機。在撤機中保證安全通氣，減少監(jiān)護程度。當通氣驅動中樞變化較大時， MMV 可作為通氣支持的過度階段。給有呼吸暫停、呼吸肌無力以及其它呼吸功能不全的患者提供足夠的通氣量。,MMV 的優(yōu)點：能在任何時候都不干擾自主呼吸，并保證患者獲得不

17、低于設定值的分鐘通氣量。使患者平穩(wěn)地從完全通氣支持過度到部分通氣支持， 直到撤離呼吸機，并能獲得穩(wěn)定的每分鐘通氣量和 PaCO２。對呼吸不穩(wěn)定和通氣量不恒定的病人，用MMV模式做脫機前的準備或從機械通氣過渡到自主呼吸，較SIMV更安全。,MMV 的缺點：MMV 沒有監(jiān)測自主呼吸的質量，淺而速的呼吸也能產(chǎn)生最低的每分鐘通氣量，如果不及時糾正會導致過多無效通氣而影響氧合，還可能導致肺不張。仍不能避免過度換氣所致的呼吸性堿中毒。不適

18、當應用仍可造成呼吸肌疲勞。調(diào)節(jié)參數(shù)：設定MMV最低限值。,壓力支持通氣（Pressure Support Ventilation,PSV）又稱吸氣壓力支持（Inspiratory pressure support，IPS）,在Dräger Evita 4 呼吸機中稱為輔助自主呼吸（Assisted spontaneous breathing，ASB）屬于部分通氣支持模式，是病人觸發(fā)、壓力目標、流量切換的一種機械通氣模式，

19、即病人觸發(fā)通氣并控制呼吸頻率及潮氣量，當氣道壓力達預設的壓力支持水平時，且吸氣流速降低至低于閾值水平時，由吸氣相切換到呼氣相。參數(shù)設置：壓力、觸發(fā)敏感度，有些呼吸機有壓力上升速度、呼氣敏感度（ESENS）。,特點VＴ是變化的，VＴ是由患者吸氣力量和壓力支持水平，以及患者和呼吸機整個系統(tǒng)的順應性和阻力等因素所決定的。設定水平適當，則少有人-機對抗，可有效地減輕呼吸功 ，增加病人吸氣努力的有效性；對血流動力學影響較小 ；使患者易于接受

20、脫機。PSV 模式可單獨應用或與SIMV 聯(lián)合應用。SIMV 和 PSV 聯(lián)合應用時，只有自主呼吸得到壓力支持，故萬一發(fā)生呼吸暫停，患者會得到預定的強制通氣支持。呼吸系統(tǒng)功能不全的患者，如有支氣管痙攣或分泌物豐富的患者使用 PSV 模式時，應加以小心。,PSV的應用指征撒機：患者呼吸肌群所作功的質和量，能完全由 PSV 水平的改變來控制。長時期的機械通氣：由于在吸氣的全過程需應用呼吸肌群，故能減弱呼吸肌的廢用性萎縮。,PSV波形

21、示意圖,持續(xù)氣道正壓（Continuous Positive Airway Pressure, CPAP）于吸氣期和呼氣期均送入恒定的正壓氣流，使氣道保持正壓，其作用與PEEP相似。CPAP應用于有自主呼吸者，在呼吸周期的全過程中使用正壓的一種通氣模式，其優(yōu)點是可防止肺泡塌陷。特點：患者應有穩(wěn)定的呼吸驅動力和適當潮氣量，在通氣時呼吸機不給予強制通氣或其它通氣支持，因而患者需完成全部的呼吸功。,CPAP生理作用等于PEEP。區(qū)別為

22、CPAP 是自主呼吸的情況下，基礎壓力升高的一種通氣模式；而PEEP 也是基礎壓力升高的一種通氣，但同時也應有其它方式的呼吸支持（如：A/C，SIMV，PSV 等）。調(diào)節(jié)參數(shù)：FiO2，氣道壓力（PEEP）。,CPAP波形示意圖,其它通氣模式高頻通氣 用較高頻率（＞60次/分），每次較小潮氣量（接近或小于解剖死腔 ）進行通氣維持生理需要的氣體交換。 工作原理：目前尚不清楚。,高頻通氣優(yōu)點

23、無需密閉氣道或建立人工氣道，胸內(nèi)壓、氣道壓均小，對循環(huán)干擾小，氣體彌散好。高頻通氣缺點 不利于CO2排出，有CO2潴留的危險，Ⅱ型呼衰者慎用；不適合長期使用，否則有引起氧中毒可能。臨床應用：主要用于氣胸或支氣管胸膜漏患者,反比通氣（inverse rate ventilation，IRV） 吸氣時間長于呼氣時間，I:E可在1.1～1.7:1,甚至4～7：1。 優(yōu)點：有益于氣體的分布和彌散，增加

24、氧合作用；縮短呼氣時間有益于減少二氧化碳排出，糾正低碳酸血癥（呼吸性堿中毒）。 缺點：高氣道壓時間延長，影響循環(huán)，增加肺組織氣壓傷的可能。 臨床應用：少，僅用于糾正低碳酸血癥。,呼吸頻率最常用的參數(shù)，正常人在10～16次/分。呼吸頻率的設定要根據(jù)患者的自主呼吸頻率、不同疾病的病理生理特點來設定，以達到較好的人機配合和治療。,6、主要參數(shù)調(diào)節(jié),潮氣量除了少數(shù)單純壓力限制型通氣外，大多數(shù)都需要設定。正常人要求

25、在8～15ml/kg，近年來提倡較小適合潮氣量通氣，以減少呼吸機治療的并發(fā)癥，推薦6～8ml/kg。潮氣量的設定需結合患者的病情、呼吸頻率來設定。,分鐘通氣量（MV）不是所有呼吸機都有該參數(shù)，通常是通過設定呼吸頻率和潮氣量來設定分鐘通氣量。分鐘通氣量＝潮氣量×呼吸頻率MV的設定要考慮呼吸頻率和呼吸機連接的死腔。分鐘肺泡有效通氣量＝呼吸頻率×（潮氣量－死腔量），呼吸頻率越快，呼吸機死腔越大，都可能造成分鐘肺泡有

26、效通氣量不足，應適當提高分鐘通氣量。,流速調(diào)節(jié)理想的峰流速應能滿足患者吸氣峰流速的需要，成人常用的流速設置在40-60L/min之間,根據(jù)分鐘通氣量和呼吸系統(tǒng)的阻力和肺的順應性調(diào)整，壓力控制型通氣模式下流速由選擇的壓力水平、氣道阻力及患者的吸氣努力決定。流速波形在臨床常用減速波或方波。,吸呼比（I:E）吸氣時間、呼氣時間各占呼吸周期的比例。呼吸功能基本正常者為1:1.5～2；有阻塞性通氣障礙的如COPD,可適當延長呼氣時間，可選擇

27、1:2～2.5；有限制性通氣障礙的，多選擇1:1～1.5。設定還要參照一些呼吸生理指標，如缺氧為主，在循環(huán)狀況許可下適當延長吸氣時間；以二氧化碳潴留為主的，應稍延長呼氣時間。一般情況下均不主張反比通氣。,吸氣壓力一般為能達到滿意潮氣量的最低通氣壓力，輕度肺病變在10～20cmH2O,中重度肺病變在20～30cmH2O，當小氣道嚴重病變?nèi)缰匕Y哮喘，需要選擇30～40cmH2O甚至以上的吸氣壓力時，極易造成氣壓傷，并嚴重影響循環(huán)功能，

28、應盡量避免，必要時可加用PEEP。,觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)一般情況下，壓力觸發(fā)常為-0.5～-1.5cmH2O,流速觸發(fā)常為2-5L/min,合適的觸發(fā)靈敏度設置將明顯使患者更舒適，促進人機協(xié)調(diào)；一些研究表明流速觸發(fā)較壓力觸發(fā)能明顯減低患者呼吸功；若觸發(fā)敏感度過高，會引起與病人用力無關的自動觸發(fā)，若設置觸發(fā)敏感度過低，將顯著增加病人的吸氣負荷，消耗額外呼吸功。,呼氣末正壓（PEEP）指呼吸機在通氣末仍保持氣道有一定正壓水平，一般主張設置5

29、～15cmH2O。超過20cmH2O極易出現(xiàn)并發(fā)癥。優(yōu)點：能使萎陷的肺泡膨脹到較好狀態(tài)，促進吸入氧氣的彌散，達到更好的通氣血流比。,PEEP的副作用對血流動力學影響：回心血量減少，心排量下降，血壓下降。加重肺組織的氣壓傷：肺泡破裂，肺大泡，氣胸。肺間質－肺毛細血管靜水壓增加，可能導致肺水腫。肺毛細血管受壓，肺血流量減少，增加無效通氣。,,最佳PEEP目前無絕對數(shù)值定論，理論上為能保持FiO2<60%前提下，能使PaO2≥

30、60mmHg時的最低水平。設定時主張從小開始逐漸增加。先給3～5cmH2O的PEEP，以后逐漸增加，直至達FiO2≤0.6時PaO2≥60mmHg時的最低PEEP 。若PEEP達15cmH2O仍達不到目標值，需再增加PEEP水平，即可能因過多降低心輸出量而減少組織的氧輸送。必要時應插漂浮導管進行監(jiān)測。,吸入氣氧濃度（FiO2）肺部病變較輕的通常要求30％～40％，嚴重肺部病變?nèi)鏏RDS或為迅速改善低氧血癥，可用>60%，甚至1

31、00％，但時間應盡可能控制在30min～1小時，低氧糾正后逐漸降低至<60%相對安全。低氧未能完全改善者不能僅提高FiO2,應結合其他參數(shù)如PEEP來改善。,7、報警限的設置,容量報警VT報警 高限設置與預設的潮氣量相同，低限以能維持病人生命的最低潮氣量為準，通常比預設值低10％～20％。MV報警 高限設置與預設的分鐘通氣量相同，低限以能維持病人生命的最低分鐘通氣量為準。通常比預設值低10％～2

32、0％。,容量低限報警 常提示氣道或呼吸機漏氣、呼吸機脫離容量高限報警 常提示患者有較強的自主呼吸，要注意人機不協(xié)調(diào)問題,壓力報警高壓報警通常設為正常氣道峰壓以上5～10cmH2O。低壓報警能夠保證患者潮氣量的最低壓力水平。,氣道高壓報警原因分泌物堵塞氣道管道扭曲患者咳嗽人機對抗嚴重肺限制通氣病變呼吸機故障,氣道低壓報警原因漏氣呼吸機內(nèi)部吸氣回路Y管與氣管插管連接處氣管插管套囊周圍支氣管

33、胸膜瘺呼吸機脫離患者吸氣力量過強呼吸機工作異常,對呼吸機壓力報警的反應,氣道高壓報警,手法通氣困難?,呼吸機故障,N,吸痰管伸入> 25 cm,Y,氣管插管阻塞,調(diào)整頭部位置可否解除,患者是否咬住氣管插管,插入牙墊或肌松,重新插管,N,N,Y,N,對呼吸機壓力報警的反應,氣道高壓報警,手法通氣困難?,呼吸機故障,N,吸痰管伸入> 25 cm,Y,鎮(zhèn)靜肌松,順利進行通氣,尋找呼吸窘迫的原因低血容量，CO2潴留休克，C

34、NS病變,氣 胸肺不張實 變,Y,呼吸肌費力,體檢及胸片,Y,N,對呼吸機報警的反應,手法通氣,通氣阻力,呼吸機或管路漏氣,氣管插管套囊漏氣,正常,過低,低壓報警,常見疾病呼吸機的最初設置,8、患者與呼吸機對抗或非同步(人機對抗),人機對抗的影響MV或VT下降呼吸做功增加低氧血癥加重循環(huán)負擔加重,人機對抗原因病人原因帶機前未采取過渡措施缺氧未得到糾正肺部順應性急劇改變：氣胸、急性左心衰中樞性呼

35、吸頻率（律）改變咳嗽、分泌物堵塞、體委不當精神或心理因素代謝性酸中毒發(fā)熱、抽搐、肌肉痙攣,呼吸機原因靈敏度設置太高或太低呼吸機管道中漏氣或患者－呼吸機脫落吸氣峰流速率設置不當呼吸機的同步性能,人機對抗的處理首先明確原因去除誘因藥物處理,去除誘因應用手壓簡易呼吸囊過渡，提高每分鐘通氣量，使二氧化碳多量排出造成呼吸性堿中毒而使呼吸抑止，并糾正缺氧，再接呼吸機并調(diào)整參數(shù)。此法安全，可反復使用。選用適當?shù)臋C械通

36、氣模式，必要時增加 FiO２和通氣量，調(diào)節(jié)吸氣流速、吸呼比例和 PEEP，觸發(fā)靈敏度。檢查呼吸機管道，如因痰液堵塞、管道不暢所致的“對抗”，應及時吸痰、排除管路中積水。,對于張力性氣胸、肺不張、肺栓塞、肺水腫、支氣管痙攣等原因產(chǎn)生的“對抗”，針對病因進行處理。因煩躁、疼痛、焦慮所致的“對抗”，可酌情使用鎮(zhèn)靜、止痛劑，先使用藥物抑制自主呼吸、再進行機械通氣治療。代謝性酸中毒時補充堿劑。,藥物治療適應癥：人機對抗原因明確但短時間內(nèi)

37、不能去除或肯定無法去除；人機對抗原因不明。常用藥物：鎮(zhèn)靜劑、肌松劑 指南：使用鎮(zhèn)靜劑時，應用鎮(zhèn)靜方案應及時評價鎮(zhèn)靜效果。不常規(guī)推薦使用肌松劑。,,常用鎮(zhèn)靜藥 力月西（咪達唑倫）：先靜注2-3mg,繼之以0.05mg/(kg· h)靜脈滴注維持。 異丙酚（丙泊酚）：誘導麻醉，靜注2mg～2.5mg/kg，以每秒40mg直至產(chǎn)生麻醉。維持鎮(zhèn)靜，每分0.1mg～0.2mg/kg（每小時6mg～

38、12mg/kg）。,,萬可松（維庫溴胺）：0.08-0.1mg/kg,以后每隔25-40分鐘追加0.01-0.15mg/kg。 氯琥珀膽堿（司可林）：首劑量0.3-1.5mg/kg，一次極量250mg，后續(xù)劑量0.01-0.05mg/kg或靜脈滴注每分鐘2.5-7.5mg。,9、常見并發(fā)癥,呼吸機相關肺損傷呼吸機相關肺損傷指機械通氣對正常肺組織的損傷或使已損傷的肺組織損傷加重。呼吸機相關肺損傷包括氣壓傷、容積傷、萎

39、陷傷和生物傷。氣壓傷是由于氣道壓力過高導致肺泡破裂。臨床表現(xiàn)因程度不同表現(xiàn)為肺間質氣腫、皮下氣腫、縱隔氣腫、心包積氣、氣胸等，一旦發(fā)生張力性氣胸，可危及患者生命，必須立即減壓引流處理。,容積傷是指過大的吸氣末容積對肺泡上皮和血管內(nèi)皮的損傷，臨床表現(xiàn)為氣壓傷和高通透性肺水腫。萎陷傷是指肺泡周期性開放和塌陷產(chǎn)生的剪切力引起的肺損傷。生物傷即以上機械及生物因素使肺泡上皮和血管內(nèi)皮損傷，激活炎癥反應導致的肺損傷，其對呼吸機相關肺損傷的發(fā)展

40、和預后產(chǎn)生重要影響。,,為了避免和減少呼吸機相關肺損傷的發(fā)生，機械通氣應避免高潮氣量和高平臺壓，吸氣末平臺壓不超過30-35cmH2O，以避免氣壓傷、容積傷，同時設定合適呼氣末正壓，以預防萎陷傷。,,呼吸機相關肺炎呼吸機相關肺炎是指機械通氣48h后發(fā)生的院內(nèi)獲得性肺炎。（28％）高齡、高APACHE II評分、急慢性肺部疾病、Glasgow評分<9分、長時間機械通氣、誤吸、過度鎮(zhèn)靜、平臥位等均為呼吸機相關肺炎的高危因素。預防

41、：機械通氣患者沒有體位改變的禁忌癥，應予半臥位，避免鎮(zhèn)靜時間過長和程度過深，避免誤吸，盡早脫機。,氧中毒氧中毒即長時間的吸入高濃度氧導致的肺損傷。 FiO2越高，肺損傷越重。但目前尚無FiO2?50%引起肺損傷的證據(jù)，即FiO2?50%是安全的。預防：當患者病情嚴重必須吸高濃度氧時，應避免長時間吸入，盡量不超過60% 。,呼吸機相關的膈肌功能不全呼吸機相關的膈肌功能不全特指在長時間機械通氣過程中膈肌收縮能力下降。 目前臨床診斷

42、呼吸機相關的膈肌功能不全很困難。保留自主呼吸部分可以減輕呼吸機相關的膈肌功能不全，機械通氣患者應盡量避免使用肌松劑和糖皮質激素。,機械通氣對肺外器官功能的影響對心血管系統(tǒng)的影響低血壓與休克 心律失常,腎功能不全 機械通氣引起患者胸腔內(nèi)壓力升高，靜脈回流減少，導致抗利尿激素釋放增加，導致機體水鈉潴留；同時機械通氣導致靜脈回流減少，使心臟前負荷降低，導致心排出量降低，使腎臟血流灌注減少。可能導致腎臟功能不全。,

43、,消化系統(tǒng)功能不全 機械通氣患者常出現(xiàn)腹脹，臥床、應用鎮(zhèn)靜劑肌松劑等原因可引起腸道蠕動降低和便秘，咽喉部刺激和腹脹可引起嘔吐，腸道缺血和應激等因素可導致消化道潰瘍和出血。另外，PEEP的應用可導致肝臟血液回流障礙和膽汁排泄障礙，可出現(xiàn)高膽紅素血癥和轉氨酶輕度升高。 精神障礙,,10、機械通氣的撤離,撤機指征導致呼吸衰竭的原發(fā)病因是否解除通氣和氧合能力咳嗽和主動排痰能力血流動力學穩(wěn)定有自主呼吸能力,脫機篩查標準,

44、三分鐘自主呼吸試驗（SBT）當患者情況超出下列指標時應中止自主呼吸試驗，轉為機械通氣：呼吸頻率/潮氣量（L）（淺快指數(shù)）應＜105呼吸頻率應＞8或＜35次/分自主呼吸潮氣量應＞4毫升/公斤心率應＜140次/分或變化＜20%，沒有新發(fā)的心律失常氧飽和度應＞90%,耐受SBT的標準,,三分鐘自主呼吸通過后，繼續(xù)自主呼吸30-120分鐘，如患者能夠耐受可以確定脫機成功，準備拔除氣管插管。 對通過SBT的患者應評估氣道開放程度和保

45、護能力。以評估順利拔管。,,未通過SBT的患者，應采用不導致呼吸肌疲勞的機械通氣方式，并查找SBT失敗的原因。原因糾正后，SBT應每24 小時進行一次。,其它撤機方法SIMV模式 撤機時，機械通氣的呼吸部分逐漸減少，而自主呼吸的的部分逐漸增多，直到完全過度到自主呼吸。 SIMV 的頻率降低到 2 －4次/分，維持 2 －4小時，可改用 CPAP 模式或直接完全撤機。,,PSV模式 撤機開始，調(diào)

46、節(jié)吸氣壓力，使 VＴ 達到 10 －12 ml/kg，隨后下調(diào)壓力水平，下調(diào)數(shù)值取決于患者耐受性和各項監(jiān)測結果。 當吸氣壓力為5 -7 cm H２O時，穩(wěn)定 4 －6 小時后可撤機。,,SIMV+PSV對有呼吸肌疲勞的患者，能加強鍛煉呼吸肌，同時使撤機更平穩(wěn)。開始時使用 SIMV 提供 80％的通氣量，PSV 為 5 cm H２O以上，以克服呼吸機管道阻力。逐漸向下調(diào)節(jié) SIMV頻率，當下調(diào)至 2－4 次 / 分后，再