機(jī)械通氣在micu的應(yīng)用及護(hù)理一

1、（一）,,機(jī)械通氣護(hù)理,,機(jī) 械 通 氣（mechanical ventilation）,是指呼吸衰竭時(shí)以機(jī)械裝置代替或輔助人體呼吸肌工作，維持機(jī)體正常通氣功能的治療是一種呼吸支持技術(shù)是生命支持的重要手段目前機(jī)械通氣已經(jīng)作為一項(xiàng)重要的臨床治療手段普遍應(yīng)用于各種原因所致呼吸衰竭、麻醉及外科手術(shù)后的呼吸支持治療，極大地提高了呼吸衰竭的治療水平。,是一種能夠產(chǎn)生氣流、提供可調(diào)節(jié)氧濃度、增加機(jī)體通氣量、改善換氣功能和減少呼吸做功的

2、輔助治療儀器。,機(jī) 械 通 氣 的 發(fā) 展,負(fù)壓呼吸機(jī)(“鐵肺”)1928年Boston兒童醫(yī)無創(chuàng)通氣首次用于臨床,機(jī) 械 通 氣 的 發(fā) 展,負(fù)壓呼吸機(jī)(“鐵肺”)--20世紀(jì)40至50年代脊髓灰質(zhì)炎爆發(fā)流行時(shí)廣泛使用,,,機(jī) 械 通 氣 的 發(fā) 展,,Scandinavia1949 – 1950,Denmark1952 July-Aug,Blegdam Hospital31名呼吸肌麻痹患者27名相繼死亡,,麻醉科醫(yī)

3、生Bjan Ibsen 氣管插管,,,對(duì)72病人進(jìn)行手法通氣,機(jī) 械 通 氣 的 發(fā) 展,,Scandinavia1949 – 1950,Sept,Oct,Nov,Denmark1952 July-Aug,24小時(shí)內(nèi) -動(dòng)員250名醫(yī)學(xué)生用手捏氣 -260名護(hù)士參加床邊護(hù)理 -消耗250筒氧氣 -27名工人更換氧氣筒,機(jī) 械 通 氣 的 發(fā) 展,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

4、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,P (cmH2O),正壓呼吸機(jī),1955年麻省總醫(yī)院首次使用有創(chuàng)通氣,- 經(jīng)呼吸道直接加壓通氣原理,成為現(xiàn)今主流的通氣方式,機(jī) 械 通 氣 的 發(fā) 展,正壓呼吸機(jī)- 1955年麻省總醫(yī)院首次使用有創(chuàng)通氣- 經(jīng)呼吸道直接加壓通氣原理,多功能系列呼吸機(jī),正壓呼吸機(jī)基本結(jié)構(gòu),呼吸機(jī)的動(dòng)力來源：壓縮氣體或（和）電力 具有靈敏而準(zhǔn)確、可變的通氣壓力及通氣容積的調(diào)控裝置。具有可調(diào)節(jié)吸、

5、呼轉(zhuǎn)換、控制呼吸頻率、氣體流速的裝置及可調(diào)節(jié)觸發(fā)呼吸機(jī)運(yùn)行的靈敏度調(diào)控裝置。,正壓呼吸機(jī)工作方式,吸氣 → 送氣管道閥門開放 呼氣管道閥門關(guān)閉 按照設(shè)定的條件送氣,正壓呼吸機(jī)工作方式,吸氣 → 送氣管道閥門開放 呼氣管道閥門關(guān)閉 按照設(shè)定的條件送氣呼氣 → 送氣管道閥門關(guān)閉 呼氣管道閥門開放 靠病人肺和胸廓彈性回縮呼氣,吸 與 呼 切 換 的 方 式,壓力切換（Pressu

6、re Cycling）容量切換（Volume Cycling）時(shí)間切換（Time Cycling）流速切換（Flow Cycling）,吸氣觸發(fā)的方式及設(shè)置,壓力觸發(fā)(pressure trigger)流量觸發(fā)(flow trigger),吸氣觸發(fā)的方式—壓力觸發(fā),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,P (cmH2O),呼氣末氣道壓力下降= 患者開

7、始吸氣= 呼吸機(jī)開始送氣,吸氣觸發(fā)的方式—壓力觸發(fā),指氣道壓力較PEEP下降的水平 0 ~ – 20 cmH2O （-1 to -2 cmH2O）例：PEEP = 0 Trigger sensitivity = -2即氣道壓力為-2 cmH2O時(shí)呼吸機(jī)開始送氣,吸氣觸發(fā)的方式—壓力觸發(fā),指氣道壓力較PEEP下降的水平 0 ~ – 20 cmH2O例：PEEP = 10 Trigger sensi

8、tivity = -2即氣道壓力為 ？cmH2O時(shí)呼吸機(jī)開始送氣,吸氣觸發(fā)的方式—壓力觸發(fā),指氣道壓力較PEEP下降的水平 0 ~ – 20 cmH2O例：PEEP = 10 Trigger sensitivity = -2即氣道壓力為 8 cmH2O時(shí)呼吸機(jī)開始送氣,吸氣觸發(fā)的方式—流量觸發(fā),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,呼氣流量? 吸氣

9、管路中氣體流量,,,,,,,,,吸氣管路,呼氣管路,呼氣末,,,,,,,,,,吸氣觸發(fā)的方式—流量觸發(fā),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,呼氣流量< 吸氣管路中氣體流量提示：患者開始吸氣,,,,,,,,,吸氣管路,呼氣管路,開始吸氣,,,,,,,,,機(jī)械通氣目標(biāo)及作用,改善通氣功能改善氣體交換功能減少呼吸功,,機(jī)械通氣目標(biāo)及作用,改善通氣功能

10、改善氣體交換功能減少呼吸功,糾正反常呼吸運(yùn)動(dòng)肺內(nèi)霧化吸入治療預(yù)防性和肺保護(hù)性通氣,機(jī) 械 通 氣 的 適 應(yīng) 征,急性呼吸衰竭中樞性呼吸衰竭周圍性呼吸衰竭慢性肺病繼發(fā)的呼吸衰竭,ARDS糾正反常呼吸運(yùn)動(dòng)特殊目的治療需要圍手術(shù)期肺保護(hù)通氣,機(jī) 械 通 氣 的 禁 忌 癥,絕對(duì)禁忌癥 相對(duì)禁忌癥- 巨大肺大泡、未經(jīng)引流的高壓性氣胸、血?dú)庑?、縱隔氣胸- 大咯血不止或

11、嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭- 活動(dòng)性或重癥肺結(jié)核出現(xiàn)播散時(shí)- 嚴(yán)重的支氣管胸膜瘺、氣管食管瘺- 失血性休克血容量未糾正者,,,無,機(jī) 械 通 氣 的 方 式,有創(chuàng)通氣 無創(chuàng)通氣,機(jī)械通氣的主要模式,,機(jī)械通氣模式,,,指令通氣,同步指令通氣,有支持的自主呼吸,完全自主呼吸,患者的呼吸功,呼吸機(jī)的呼吸功,機(jī)械通氣模式,,完全休息,大量體力消耗,模式的選擇 = 僅僅是醫(yī)生的選擇,ICU中的機(jī)械通氣,容量控制通氣,Volume

12、 Control Ventilation (VCV),主要模式——定容通氣,參數(shù)MVVtf (frequency)FlowTinspTtotalInsp%I:E,公式MV = f x VtVt = flow x TinspTtotal = 60 / fTinsp = Ttotal x Insp%I:E = Tinsp / (Ttotal – Tinsp),定容通氣時(shí)潮氣量和呼吸周期的設(shè)定,壓力時(shí)間曲線,,

13、,,吸氣,呼氣,Paw (cm H2O),Time (sec),},,TI,,,TE,,容量通氣,pressure,flow,,氣道峰壓, Ppeak,,平臺(tái)壓, Pplat,,PEEP,,,,容控通氣 – 吸氣的開始,,,,,,,,,,,,,,,,,1,,,t,,,,吸氣相根據(jù)預(yù)置的呼吸頻率或當(dāng)患者觸發(fā)時(shí)開始,,,,,容控通氣-吸氣末暫停,使恒定流速下的通氣更為均一床旁沒有判定指標(biāo)缺乏統(tǒng)一設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)作為吸氣時(shí)間的一部分, 計(jì)算

14、吸呼比,定容通氣---評(píng)價(jià),優(yōu) 點(diǎn)潮氣量恒定保證最低分鐘通氣量設(shè)置簡(jiǎn)單,缺 點(diǎn)氣道壓力不恒定吸氣力量Raw, Crs, stVt, Flow通氣不均一吸氣末暫停人機(jī)對(duì)抗,定容通氣---監(jiān)測(cè),? 氣道壓：氣道峰壓、平臺(tái)壓? 分鐘通氣量? 自主呼吸情況,導(dǎo)致氣道阻力增加的因素,分泌物過多 — 分泌物潴留粘膜水腫(哮喘, 氣管炎, 肺水腫)肺氣腫(氣道壓迫)異物腫瘤所致狹窄,導(dǎo)

15、致肺順應(yīng)性下降的原因,肺實(shí)質(zhì)改變ARDS, (支氣管)肺炎, 肺水腫, 纖維化表面活性物質(zhì)功能障礙ARDS, 肺泡肺水腫, 肺不張, 誤吸肺容量減少氣胸, 膈肌抬高,,壓力控制通氣,Pressure Control Ventilation(PCV),壓力控制通氣,pressure,flow,吸氣壓力, Pinsp,,PEEP,,,,壓控通氣 – 吸氣的開始,,,,,,,,,,,,1,,,t,,,,,,,,,,吸氣相根據(jù)預(yù)

16、置的呼吸頻率或當(dāng)患者觸發(fā)時(shí)開始,,,壓控通氣 – 吸氣的進(jìn)行,,,,,,,,,,,,2,3,I,壓力控制模式保證在整個(gè)吸氣相持續(xù)保持預(yù)置的吸氣相壓力. 呼吸機(jī)根據(jù)預(yù)置的呼吸頻率, 吸氣時(shí)間及吸氣壓力水平進(jìn)行通氣, 吸氣流速為減速氣流.呼吸機(jī)控制預(yù)置的壓力水平. 設(shè)置的壓力水平, 吸氣時(shí)間, 及肺的機(jī)械特性均影響潮氣量,,,,,,,,,,,,,,,,,,,壓控通氣 – 吸氣的結(jié)束,,,,,,,,,,,,a,b,I,下列情況下吸氣相終止:

17、經(jīng)過預(yù)置的吸氣時(shí)間后達(dá)到氣道壓力報(bào)警上限,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,UPL,壓力控制通氣—評(píng)價(jià),? 吸氣壓力恒定—?dú)獾婪鍓航档?，較少出現(xiàn)氣壓傷? 吸氣流量符合生理特征, 有利于氣體分布 減少通氣較好的快反應(yīng)肺泡發(fā)生過度充氣? 改善氣體交換? 可以代償一定程度的漏氣！潮氣量不恒定吸氣壓力, Crs,st, Raw,壓力支持通氣,Pressure Support Ventilation

18、 (PSV),壓力支持通氣,患者觸發(fā)吸氣流量依賴于預(yù)設(shè)的吸氣壓力吸氣流量下降到峰流量的25%以下, 吸氣即終止潮氣量在一定程度上由患者的吸氣力量決定,壓力支持通氣,pressure,flow,Inspiratory Pressure, Pinsp,,PEEP,,,,,,吸氣觸發(fā),呼氣觸發(fā),,,,,,,,吸氣峰流量,,,25%,15%,,,45%,壓力支持通氣呼氣觸發(fā)靈敏度,,,,Tinsp,壓力支持通氣 – 評(píng)價(jià),優(yōu)點(diǎn)氣道

19、壓力恒定,缺點(diǎn)潮氣量不恒定患者決定呼吸頻率,呼吸機(jī)面按鈕功能分類,治療條件 報(bào)警界限 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目,機(jī)械通氣時(shí)的報(bào)警,高壓報(bào)警低壓報(bào)警窒息報(bào)警氧濃度報(bào)警低通氣報(bào)警,機(jī)械通氣時(shí)的報(bào)警,高壓報(bào)警低壓報(bào)警窒息報(bào)警氧濃度報(bào)警低通氣報(bào)警,氣道高壓報(bào)警,緊急情況?需要立即進(jìn)行復(fù)蘇?,氣道高壓報(bào)警,臨床意義氣壓傷病情變化通氣不足,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,700

20、 ml,-70,70 l/min,氣道高壓報(bào)警,,,,,Pressure,Flow,Volume,,,,,,,,,,Pressurealarm limit,氣道高壓報(bào)警,患者問題?設(shè)備問題?,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,患者問題或設(shè)備問題?,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,設(shè)備問題?,呼吸機(jī)設(shè)置不當(dāng),潮氣量過大吸氣流速過大吸氣時(shí)間過短PEEP過高,,,,,,,,,,,,,

21、,,,,,,,,,,,,,,,,管路問題?,對(duì)呼吸機(jī)報(bào)警的反應(yīng),氣道高壓報(bào)警,手法通氣困難?,呼吸機(jī)故障,N,吸痰管伸入> 25 cm,Y,氣管插管阻塞,調(diào)整頭部位置可否解除,患者是否咬住氣管插管,插入牙墊或肌松,重新插管,N,N,Y,N,對(duì)呼吸機(jī)報(bào)警的反應(yīng),氣道高壓報(bào)警,手法通氣困難?,呼吸機(jī)故障,N,吸痰管伸入> 25 cm,Y,鎮(zhèn)靜肌松,順利進(jìn)行通氣,尋找呼吸窘迫的原因低血容量，CO2潴留休克，CNS病變,氣

22、 胸肺不張實(shí) 變,Y,呼吸肌費(fèi)力,體檢及胸片,Y,N,,機(jī)械通氣時(shí)的報(bào)警,高壓報(bào)警低壓報(bào)警窒息報(bào)警氧濃度報(bào)警低通氣報(bào)警,對(duì)呼吸機(jī)報(bào)警的反應(yīng),手法通氣,通氣阻力,呼吸機(jī)或管路漏氣,氣管插管套囊漏氣,正常,過低,低壓報(bào)警,氣道低壓報(bào)警,? 漏氣呼吸機(jī)內(nèi)部吸氣回路Y管與氣管插管連接處氣管插管套囊周圍支氣管胸膜瘺測(cè)溫線,?呼吸機(jī)工作異常?患者吸氣力量過強(qiáng),漏氣時(shí)的表現(xiàn),,,,Volume (ml),Time (

23、sec),,,,,對(duì)呼吸機(jī)報(bào)警的反應(yīng),一旦懷疑呼吸機(jī)工作異?；驓夤懿骞苁欠裢〞?應(yīng)將患者脫離呼吸機(jī), 并用純氧進(jìn)行手法通氣,機(jī)械通氣時(shí)的報(bào)警,高壓報(bào)警低壓報(bào)警窒息報(bào)警氧濃度報(bào)警低通氣報(bào)警,機(jī)械通氣時(shí)的報(bào)警,高壓報(bào)警低壓報(bào)警窒息報(bào)警氧濃度報(bào)警低通氣報(bào)警,機(jī)械通氣時(shí)的報(bào)警,高壓報(bào)警低壓報(bào)警窒息報(bào)警氧濃度報(bào)警低通氣報(bào)警,機(jī)械通氣時(shí)患者-氧合下降,? 氧源故障? 單側(cè)插管? 意外拔管/脫機(jī)? 呼吸機(jī)故障?

24、導(dǎo)致低氧性呼吸功能衰竭的所有原因肺栓塞氣胸,氧合下降,胸廓運(yùn)動(dòng)?,調(diào)FiO2=1.0,人工通氣,通氣容易?,呼吸機(jī)故障,ETT/患者問題氣道阻力升高或順應(yīng)性降低,體格檢查特別注意:單側(cè)插管氣胸肺不張肺水腫支氣管痙攣,治療病因? 調(diào)整呼吸機(jī)設(shè)置,Yes,No,檢查設(shè)置與功能,Yes,No,機(jī)械通氣時(shí)患者-呼吸頻率過快,機(jī)械通氣并發(fā)癥及其防治,通氣不足 通氣過度 心輸出量下降，低血壓 肺氣壓傷 其他器官的并

25、發(fā)癥 院內(nèi)獲得性感染,常見原因：氣道分泌物潴留或通氣管道漏氣；呼吸機(jī)與自發(fā)呼吸矛盾。多因潮氣量小呼吸頻率較快所致。 防治方法：設(shè)置較大通氣量較低頻率的通氣方式，及時(shí)清理呼吸道分泌物，適當(dāng)使用解痙劑，注意氣道管道連接的嚴(yán)密性。,通氣不足,常因通氣量過大，呼吸頻率過高。通氣過度可發(fā)生堿中毒，氧離曲線左移，組織氧供減少加重病情。,通氣過度,實(shí)驗(yàn)證明氣道平均壓>7cmH2O或 PEEP>5cmH2O 即影響心搏出

26、量。機(jī)械 通氣后收縮壓 40mmHg可造成臟器灌注不良，應(yīng)降低 通氣壓力和通氣量，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液 ，補(bǔ)充血容量或適當(dāng)使用血管活性物 質(zhì)以提高血壓，維護(hù)器官的灌注。,心輸出量下降，低血壓,吸氣峰壓過高是造成氣壓傷的直接原因。 表現(xiàn)為氣胸、皮下氣腫或縱隔氣腫，一般以吸氣壓峰值<50cmH2O 做為防止氣壓傷的警界線。 出現(xiàn)氣壓傷后，可進(jìn)行穿刺抽氣，必要時(shí)閉式引流同時(shí)降低

27、吸氣壓。故通氣壓與通氣量的設(shè)置，以能達(dá)到通氣需要的最低水平為度。,肺氣壓傷,氣管套管氣囊充氣不足，吞咽氣體，致胃腸脹氣； 腎動(dòng)脈血流灌注不良而致水、鈉潴留； 長(zhǎng)期機(jī)械通氣，門靜脈壓力升高而致的肝瘀血； 氣管套管氣囊對(duì)氣管粘膜壓迫造成的氣管粘膜潰 瘍、損害。,其他器官的并發(fā)癥,人工氣道的建立或氣管切口是院內(nèi)獲得性感染重要來源。因此對(duì)人工機(jī)械通氣病人的吸痰管，呼吸機(jī)的各種管道接頭，濕化器、霧化器等都要嚴(yán)格消毒，一切操作按滅