機(jī)械通氣的營養(yǎng)支持

1、機(jī)械通氣的營養(yǎng)支持,ICU 胡志華,老年癡呆,心肌病猝死,運(yùn)動神經(jīng)元病,車禍植物人2年,急性重癥胰腺炎,概述,臨床營養(yǎng)支持的研究和實(shí)施已經(jīng)有30余年的歷史 臨床營養(yǎng)支持的理念不僅被廣大醫(yī)學(xué)界所接受，而且它已經(jīng)成為救治各種危重病人的重要措施之一，挽救了無數(shù)病人的生命,概述,營養(yǎng)支持的正確實(shí)施可以發(fā)揮良好的效果，能促進(jìn)病人早日康復(fù)，也能使并發(fā)癥發(fā)生率降到最低程度 不恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持則不僅療效不明顯，而且并發(fā)癥很多,概述,MV

2、患者，特別是人工氣道MV患者常存在高分解代謝，且多不能正常進(jìn)食，因此容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不足；而營養(yǎng)不良又容易導(dǎo)致代謝障礙和臟器功能異常，影響MV治療過程和撤機(jī)過程，并最終影響患者的預(yù)后。,營養(yǎng)不良與機(jī)械通氣,COPD 27-71%呼吸衰竭 60%，需要MV者則 74%,大量統(tǒng)計資料顯示：臨床上我們每日供給的能量、蛋白質(zhì)及碳水化合物分別占需要量的 70%、26%、51%。,機(jī)械通氣時患者營養(yǎng)不良的發(fā)生情況,營養(yǎng)不良發(fā)生

3、的原因,胃腸道功能障礙攝入不足呼吸功增加機(jī)體代謝增強(qiáng)心輸出量降低,營養(yǎng)狀態(tài)的評價,所謂營養(yǎng)評定就是對病人營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行全面的估價（一）靜態(tài)營養(yǎng)評定1、軀體方面 ⑴脂肪存儲量的測定： 三頭肌皮膚折褶厚度（TSF） 成人平均理想值為：　　　　　　　　　　 男：12.3mm； 女：16.5mm。,⑵骨骼肌量的測定： ①上臂肌肉周徑

4、（MAMC）：又稱臂肌圍。臂肌圍（cm）＝臂圍徑(cm)－TSF (mm)＊0.314理想值：男性24.8 cm，女性21.0 cm。 ②肌酐／高度指數(shù)（CHI）：正常成人為：1.09，營養(yǎng)不良時為0.5。,?三頭肌皮皺厚度(TSF:mm)?上臂肌圍(MAC:cm) 代表全身肌肉的狀況。 MAC(cm)=上臂周長(cm)-0.314×TSF,2、反映內(nèi)臟蛋白代謝的指標(biāo)：⑴血清蛋白質(zhì) ①血清白蛋白

5、（ALB） ②轉(zhuǎn)鐵蛋白（TEN） ③視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）和甲狀腺素結(jié) 合前白蛋白（TBPA）⑵免疫功能測定： ①遲發(fā)型皮膚超敏反應(yīng)（DHT） ②總淋巴細(xì)胞計數(shù)（TLC） ③補(bǔ)體水平測定,1、體重 理想體重百分率＝實(shí)測體重／理想體重＊100％ 2、氮平衡 比較每日攝入的氮量與排出的氮量稱為氮平衡測定。 攝入氮量(g/d)＝輸入營養(yǎng)液含氮量(g/L)＊輸入營養(yǎng)液量(L/d)

6、 24小時排出氮量＝ 24小時尿素氮(g)+1～2(g)（糞、汗）　　　　　　　　　+2(g)（其他尿氮） 氮平衡＝攝入氮量(g/d)－[尿中尿素氮(g/d)+3] 3、電解質(zhì)平衡,（二）動態(tài)營養(yǎng)評定,營養(yǎng)不良的分類和特征,1．成人消瘦型營養(yǎng)不良(adult marasmus)： 稱能量缺乏型，表現(xiàn)為人體測量指標(biāo)值下降，但血清蛋白水平可基本正常,2．低蛋白血癥型營養(yǎng)不良 (hypoprote

7、in malnutrition)，又稱水腫型或惡性營養(yǎng)不良(Kwashiorkor)：為蛋白質(zhì)缺乏型主要表現(xiàn)為血清蛋白水平降低和組織水腫、細(xì)胞免疫功能下降，但人體測量指標(biāo)值基本正常。,3．混合型營養(yǎng)不良(mixed malnutrition)：兼有上述兩種類型的特征，屬蛋白質(zhì)-能量缺乏型。是一種重的營養(yǎng)不良，可伴有臟器功能障礙，預(yù)后較差。,機(jī)體能量儲備及消耗,機(jī)體的能量儲備主要是糖和脂肪，而蛋白質(zhì)在體內(nèi)無儲備，它是各器官和組織

8、的組成成分。若蛋白質(zhì)作為能源被消耗必然會使器官功能受損，因此蛋白質(zhì)不能作為能源物質(zhì)來考慮。人體能量的需要常常以非蛋白熱量來計算。,正常人體能量的需求,正常情況下機(jī)體所需的能量來自體內(nèi)能源物質(zhì)的氧化，而這些能源物質(zhì)一方面來自機(jī)體儲備，另一方面來自攝入的外源性營養(yǎng)物質(zhì),1．能量的計算,Harris-Bendeict公式至今一直作為臨床上計算機(jī)體基礎(chǔ)能量消耗(BEE)的經(jīng)典公式：男： BEE(kcal／d)=66.4730+13.7513W

9、+ 5.0033H-6.7750A女： BEE(kcal／d)=655.0955+9.5634W+ 1.8496H-4.6756A W：體重,Kg； H：身高 cm ； A：年齡，年,2．碳水化合物,對正常成人來說，大多數(shù)飲食中，碳水化合物提供35％-70％非蛋白質(zhì)熱量每天碳水化合物攝入不應(yīng)超過7g／kg,3．脂肪,脂肪的主要生理功能是提供能量、構(gòu)成身體組織、供給必需脂肪酸并攜帶脂溶性維

10、生素等。脂肪供能應(yīng)占總能量的20％-30％(應(yīng)激狀態(tài)可高達(dá)50％)。,每天脂肪攝入不應(yīng)超過2g／kg。其中亞油酸(ω6)和α-亞麻酸(ω3)提供能量占總能量的1%~2%和0.5％時，即可滿足人體需要。,蛋白質(zhì)（氨基酸）,1．正常成人每日蛋白質(zhì)的基礎(chǔ)需要量為0.8-1.0g/kg，相當(dāng)于氮0.15g／kg2．氨基酸是蛋白質(zhì)的基本單位，外源性蛋白質(zhì)必須先分解為氨基酸，然后再合成自身的蛋白質(zhì)，而體內(nèi)已有的蛋白質(zhì)又不斷地分解進(jìn)行更新。氨基

11、酸是提供機(jī)體最直接、最有效的氮源3．在疾病狀態(tài)下，機(jī)體對能量及氮的需求均有增加，但非蛋白質(zhì)熱量(kcal)與氮量(g)的比例一般應(yīng)保持在100—150：1,營養(yǎng)支持概念的發(fā)展,早期的臨床營養(yǎng)支持多側(cè)重于對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補(bǔ)充 后來發(fā)現(xiàn)各種營養(yǎng)底物在不同疾病的不同階段通過不同的代謝途徑與給予方式，對疾病的預(yù)后有著顯著不同的影響,營養(yǎng)支持概念的發(fā)展,現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持已經(jīng)超越了以往提供能量，恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免

12、疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分,營養(yǎng)支持目的,供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能 通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸,營養(yǎng)支持原則,對危重癥尤其是上機(jī)的病人來說，維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要 在復(fù)蘇早期、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒階段，均不是開始營養(yǎng)支持的安全時機(jī)

13、,營養(yǎng)支持原則,需考慮不同原發(fā)疾病、不同階段的代謝改變與器官功能的特點(diǎn) 任何形式的營養(yǎng)支持（EN、PN），應(yīng)配合應(yīng)用胰島素控制血糖,營養(yǎng)支持途徑與選擇原則,腸外營養(yǎng)支持（parenteral nutrition, PN，通過外周或中心靜脈途徑） 腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持（enteral nutrition, EN，通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑）,營養(yǎng)支持途徑與選擇原則,隨著臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展，營養(yǎng)支持方式已由PN為主要的營養(yǎng)供給方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^鼻

14、胃/鼻空腸導(dǎo)管或胃/腸造口途徑為主的腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）,營養(yǎng)支持途徑與選擇原則,上機(jī)病人腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生率高于普通病人，有回顧性調(diào)查顯示僅有50％左右接受EN的重癥病人可達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量（25 kcal/kg?day）,機(jī)械通氣病人能量補(bǔ)充原則,合理的熱量供給是實(shí)現(xiàn)病人有效的營養(yǎng)支持的保障,腸外營養(yǎng)支持（PN）,腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證,1．胃腸道梗阻2．胃腸道吸收功能障礙：①短腸綜合征：廣泛小腸切除>70％-80％；②小腸疾?。好?/p>

15、疫系統(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺；③放射性腸炎，④嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐>7天3．嚴(yán)重營養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型 營養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐 受腸內(nèi)營養(yǎng)4．高分解代謝狀態(tài)：機(jī)械通氣、感染等,腸外營養(yǎng)的禁忌證,1．胃腸功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)或5天內(nèi)可 恢復(fù)胃腸功能者2．不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏 迷病人3．需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實(shí)施營養(yǎng)支持者4．心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者,經(jīng)腸外

16、補(bǔ)充的主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則,完全腸外營養(yǎng)液的成分,碳水化合物：最常用葡萄糖。需依賴胰島素， 　　　利用率低，二氧化碳產(chǎn)生增加。脂肪：需用脂肪乳劑。主要由植物油、乳化 劑和等滲溶液組成。氨基酸：為蛋白質(zhì)和其他生物活性物質(zhì)的合 　 成提供氮源。維生素：分脂溶性和水溶性兩大類。無機(jī)鹽：提供電解質(zhì)和微量元素。,營養(yǎng)液的配制與輸注,營養(yǎng)液的配制已經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化，更加安全、可靠、有效。在標(biāo)準(zhǔn)

17、凈化的配制臺上，應(yīng)用“三升袋”進(jìn)行營養(yǎng)液的配制，用輸液泵進(jìn)行24小時輸注。,碳水化合物,碳水化合物是非蛋白質(zhì)熱量（NPC）的主要部分，臨床常用的是葡萄糖 葡萄糖能夠在所有組織中代謝，提供所需要的能量 ，是腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞等所必需的能量物質(zhì) 每天需要量>100g,葡萄糖代謝生成CO2，故其供給應(yīng)參考機(jī)體糖代謝狀態(tài)與肝、肺等臟器功能,碳水化合物,葡萄糖：脂肪保持在60:40-50:50，聯(lián)合強(qiáng)化胰島素治療控制血糖水平,脂肪乳劑

18、,脂肪乳劑是PN支持的重要營養(yǎng)物質(zhì)和能量來源 脂肪可供給較高的非蛋白質(zhì)熱量 長鏈脂肪乳劑（LCT）和中長鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT）是目前臨床上常選擇的靜脈脂肪乳劑類型,脂肪乳劑,LCT提供必需脂肪酸（EFA）MCT不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入線粒體，有較高氧化利用率，更有助于改善應(yīng)激與感染狀態(tài)下的蛋白質(zhì)合成,脂肪乳劑,危重成年病人脂肪乳劑的用量一般可占非蛋白質(zhì)熱量（NPC）的40％～50％，1～1.5g／kg·d 高齡及

19、合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補(bǔ)充量應(yīng)減少 脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用，才有進(jìn)一步的節(jié)氮作用,脂肪乳劑,脂肪乳劑單位時間輸注量對其生理作用亦產(chǎn)生影響，脂肪乳劑輸注速度 > 0.12g/kg/h時，將導(dǎo)致血管收縮的前列腺素（PGF2а，TXA2）水平增加。,脂肪乳劑,美國CDC推薦指南指出：含脂肪的全營養(yǎng)混合液（total nutrients admixture, TNA）應(yīng)24小時內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應(yīng)&

20、gt;12小時,氨基酸/蛋白質(zhì),一般以氨基酸液作為腸外營養(yǎng)蛋白質(zhì)補(bǔ)充的來源靜脈輸注的氨基酸液，含有各種必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）EAA與NEAA的比例為1: 1～1: 3,氨基酸/蛋白質(zhì),ICU病人人體測量結(jié)果提示氨基酸的需要量供給至少應(yīng)達(dá)到1.2–1.5 g/kg?day高齡及腎功能異常者可參照血清BUN及BCr變化重癥病人營養(yǎng)支持時的熱氮比可降至150-100kcal:1gN。,水、電解質(zhì)的補(bǔ)充,營養(yǎng)液的

21、容量應(yīng)根據(jù)病情及每個病人具體需要，綜合考慮每日液體平衡與前負(fù)荷狀態(tài)確定，并根據(jù)需要予以調(diào)整CRRT時水、電解質(zhì)等丟失量較大，應(yīng)注意監(jiān)測血電解質(zhì),水、電解質(zhì)的補(bǔ)充,每日常規(guī)所需要的電解質(zhì)主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷營養(yǎng)支持時應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測,維生素與微量元素,重癥病人血清抗氧化劑含量降低，腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)時可添加VitC、VitE和β-胡蘿卜素等抗 氧化物質(zhì),腸外營養(yǎng)支持途徑與選擇原則,中心靜脈外周靜脈,腸外營養(yǎng)支持途徑與選擇原則,I

22、CU病人多選擇經(jīng)中心靜脈途徑營養(yǎng)液容量、濃度不高，和接受部分腸外營養(yǎng)支持的病人，可采取經(jīng)外周靜脈途徑,腸外營養(yǎng)支持途徑與選擇原則,經(jīng)中心靜脈途徑包括鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈股靜脈外周中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）,完全腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥,㈠代謝性并發(fā)癥1、低血糖癥－速度慢、胰島素量偏大。2、高滲性非酮癥昏迷： 為TPN最危險的

23、代謝并發(fā)癥，多因葡萄糖 輸注過濃或過快所致，死亡率可高達(dá)20％? 40％。3、其他代謝性并發(fā)癥：水電酸堿平衡失調(diào)、微量元素缺乏等。,㈡感染性并發(fā)癥 最常見和最危險的并發(fā)癥是敗血癥，其發(fā)病率為2％～33％。 最常見的細(xì)菌是表皮葡萄球菌。 導(dǎo)管和導(dǎo)管穿刺孔、營養(yǎng)液的配制和輸注 過程是細(xì)菌入侵和增殖的常見部位和原因。㈢中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥 包括氣胸、空氣栓塞、導(dǎo)

24、管堵塞、血栓形成等。㈣其他并發(fā)癥。,腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）,腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證及其優(yōu)點(diǎn),1．口服攝入不足，但胃腸道有消化吸收功能的病人，可以應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持2．要努力實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持，即使暫時不成功也要盡可能創(chuàng)造條件去反復(fù)嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)，因?yàn)榕R床病人一旦耐受了腸內(nèi)營養(yǎng)，將受益無窮,腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證及其優(yōu)點(diǎn),3．營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送至肝臟，有利于內(nèi)臟（尤其是肝臟）的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié)4．長期持續(xù)應(yīng)用全腸外營養(yǎng)會使小腸粘膜細(xì)胞和營養(yǎng)酶

25、系的活性退化，而腸內(nèi)營養(yǎng)可以改善和維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，有防止腸道細(xì)菌易位的作用,腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證及其優(yōu)點(diǎn),5．腸外營養(yǎng)導(dǎo)致內(nèi)臟血流與心搏出量增加，使代謝營養(yǎng)物質(zhì)消耗的能量增加6．在同樣熱卡與氮量的條件下，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的病人的體重增長、氮潴留均優(yōu)于全腸外營養(yǎng)，而且人體組成的改善也較明顯7．腸內(nèi)營養(yǎng)較價廉，對技術(shù)和設(shè)備的要求較低，使用簡單，易于臨床管理,腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥,急性胃腸粘膜病變腸梗阻腸道缺血、壞死 嚴(yán)重腹脹

26、、腹瀉 腹腔間室綜合癥,腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置,（1）經(jīng)鼻胃管途徑：用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼即可過渡到口服飲食的病人。優(yōu)點(diǎn)是簡單、易行缺點(diǎn)是返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加,腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置,（2）經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)：優(yōu)點(diǎn)在于因?qū)Ч芡ㄟ^幽門進(jìn)入十二指腸或空腸，使返流與誤吸的發(fā)生率降低，病人對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加在喂養(yǎng)的開始階段，營養(yǎng)液的滲透壓不宜過高,腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置,（

27、3）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）：PEG是指在纖維胃鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔優(yōu)點(diǎn)是去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥，可長期留置營養(yǎng)管適用于昏迷、食道梗阻等長時間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥病人,腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置,（4）經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ）：PEJ在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將營養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時行胃腔減壓，可長期留置,腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置,優(yōu)

28、點(diǎn)：除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外，減少了返流與誤吸風(fēng)險，并在喂養(yǎng)的同時可行胃十二指腸減壓尤其適合于有誤吸風(fēng)險、胃動力障礙、十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓的重癥病人,腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置,腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評估,頭高位 --減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染 嚴(yán)密檢查胃腔殘留量 ，通常需要每6小時抽吸一次，如果潴留量≤200ml，可維持原速度，如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr，如果殘留量≥200

29、ml，應(yīng)暫時停止輸注或降低輸注速度,以下措施有助增加對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性： 胃潴留>200ml或嘔吐的病人，可加用促胃腸動力藥物營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增在喂養(yǎng)管末端夾加溫器,常用腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑選擇,營養(yǎng)制劑的選擇,,,,病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?,胃腸是否有功能？,腸外營養(yǎng),無,是,否,有,,否,,經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80％以上的營養(yǎng)),,消化吸收功能？,預(yù)消化配方,腸道功能問題？（腹瀉便秘）,膳食纖維

30、配方,,是,,是,否,,否,高血脂？,低脂配方,需要限制水的攝入？,高熱卡配方,標(biāo)準(zhǔn)配方,,,,,,是,是,否,,,高血糖？,低糖配方,,,是,否,與腸內(nèi)營養(yǎng)支持有關(guān)的并發(fā)癥,胃腸并發(fā)癥 機(jī)械性：官腔堵塞、誤吸 胃腸性：腹瀉、惡心嘔吐、便秘 代謝性：高糖、高鈉（鉀）、低鈉（鉀）肝功能損害與營養(yǎng)支持有關(guān)的高碳酸血癥,特殊營養(yǎng)素,谷氨酰胺ω-3脂肪酸精氨酸,營養(yǎng)支持方案的選擇,體重喪失>10% LC3W