護(hù)理計(jì)劃單腦出血2

1、護(hù) 理 計(jì) 劃 單腦出血 腦出血科室： 科室： 床號(hào)： 床號(hào)： 姓名： 姓名： 住院號(hào)： 住院號(hào)： 開始 開始日期 日期 護(hù) 理 問 題 護(hù) 理 目 標(biāo) 護(hù) 理 措 施 簽名 停止 停止 日期 日期 簽名開始 開始日期 日期 護(hù) 理 問 題 護(hù) 理 目 標(biāo) 護(hù) 理 措 施 簽名 停止 停止 日

2、期 日期 簽名P1 自理缺陷（進(jìn)餐、衛(wèi)生、入廁）：與癱瘓有關(guān) 1、病人能夠接受家屬|(zhì)護(hù)士給予的生活護(hù)理和幫助 2、病情穩(wěn)定后，能運(yùn)用建側(cè)肢體的功能參與自己（1）取物（2）喝水(3)移動(dòng)位置(4)洗臉漱口 3、病情穩(wěn)定后能夠進(jìn)行患肢體日常生活技巧的訓(xùn)練，如：系鞋帶、解扣1、評(píng)估病人自理缺陷的程度2、家屬|(zhì)護(hù)士為病人提供生活照顧和幫助：（1）進(jìn)餐 （2）協(xié)助病人洗臉、更衣、床上大小便。 （3）床上擦浴 3、病情穩(wěn)定后，鼓勵(lì)病人能用健側(cè)

3、肢體功能參與自理：（1）取物 （2）喝水 （3）移動(dòng)位置 （4）洗臉漱口 4、急性期過后訓(xùn)練病人患肢的日常生活技巧，如：系鞋帶、解扣 5、觀察自理缺陷恢復(fù)情況 。P2 軀體移動(dòng)障礙：與肢體癱瘓有關(guān)1、病人在協(xié)助下能定時(shí)翻身更換體位2、病人更換體位后感覺舒適3、保持皮膚完整無損1、 向家屬解釋軀體移動(dòng)障礙的原因及活動(dòng)軀體的重要性2、 每 2 小時(shí)協(xié)助病人翻身 1 次，翻身后癱瘓肢體放置功能位 3、 按摩受壓部位皮膚4，觀察病人活動(dòng)

4、功能改善情況及經(jīng)常受壓皮膚情況P3 頭痛，與腦出血顱內(nèi)壓增高有關(guān)1、病人能描述頭痛的部位，性質(zhì)及程度 2、經(jīng)脫水療法后，病人頭痛明顯減輕。1、評(píng)估記錄頭痛的部位，性質(zhì)及程度。2、頭部抬高 15°-30° 3、遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水劑。20%甘露醇125ML 靜滴每 6-12 小時(shí) 1 次，甘油果糖 250ml 靜滴每 6-12 小時(shí) 1 次或速尿 20mg 靜推 4、觀察病人頭痛的情況及有無腦疝的先兆癥狀 5、保持病室安靜，

5、避免一切不良刺激P9 吞咽困難：與病變累及吞咽迷走神經(jīng)有關(guān)。1、病人愿意接受鼻飼飲食 2、病人能夠攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)3、 病人體重能保持在正常范圍1、評(píng)估病人吞咽困難的程度2、向病人解釋吞咽困難的愿原因3、 向病人說明插鼻飼管的目的和意義，以取得病人的合作4、經(jīng)口進(jìn)食者進(jìn)食時(shí)取半坐臥位，指導(dǎo)合理飲食，進(jìn)食少量多餐，防嗆咳及誤吸 5、與病人及家屬討論飲食的種類，合理搭配飲食結(jié)構(gòu)，高蛋白，高維生素，高纖維素，包括水果蔬菜，總熱量在 8400K

6、J，必要時(shí)與病人討論飲食的結(jié)構(gòu)，滿足病人的需要 6、口腔護(hù)理每日 2 次7、指導(dǎo)病人做吞咽功能訓(xùn)練，每 2周更換鼻飼管時(shí)，檢查吞咽功能恢復(fù)情況，若功能恢復(fù)良好，飲水無嗆咳，無噎食，即不再插管P10 體溫過高：與病變累及體溫調(diào)節(jié)中樞或抵抗力下降繼發(fā)感染有關(guān) 1、病人-周內(nèi)體溫恢復(fù)正常 2、病人的血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞維持在正常范圍1、觀察體溫的變化，評(píng)估病人高熱的程度2、體溫超過 39 攝氏度，采取物理降溫，頭置冰袋或冰帽，調(diào)節(jié)室溫在1

7、8°--20° 3、多喝水 2500ML 每天，鼻飼者從管中注入，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充液體 4、出汗時(shí)及時(shí)擦干汗液，更換內(nèi)衣及床單，保持清潔干燥5、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及降溫藥物并觀察療效 6、定時(shí)檢測(cè)血象，嚴(yán)密觀察體溫變化，每 4 小時(shí) 1 次測(cè)體溫并記錄P11 焦慮：與癱瘓失語(yǔ)和擔(dān)心預(yù)后有關(guān)病人能面對(duì)現(xiàn)實(shí)，進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，并能用非語(yǔ)言形式進(jìn)行溝通，保持情緒穩(wěn)定 1、耐心向病人詳細(xì)介紹同類病已治愈的典型病例2、教會(huì)病人用手勢(shì)