l5s1椎間盤(pán)突出癥合并雙側(cè)神經(jīng)鞘瘤1例

1、中醫(yī)正骨 2 0 1 1 年 6月第 2 3卷第 6期· 病例報(bào)告 ·L 5S 。 椎 間盤(pán) 突 出癥合 并雙側(cè)神經(jīng) 鞘瘤 1 例 趙繼 榮 ， 陳文。 ， 楊峰 ( 1 ． 甘 肅省 中醫(yī)院 ， 甘肅 蘭州7 3 0 0 5 0 ；2 ． 甘 肅中 醫(yī)學(xué)院 2 0 0 8 級(jí)碩 士研 究生 ， 甘肅 蘭州 7 3 0 0 0 0 )關(guān)鍵詞 神經(jīng)鞘瘤 椎 間盤(pán)移位 病例報(bào)告 患者 ， 女 ， 4 2歲。腰痛伴右下肢

2、麻痛 3年余 ， 加重 伴左下肢麻痛 8 個(gè)月。查體 ： k、 L、 L、 s ， 棘突壓痛 ，活動(dòng)受限 ， 直腿抬高試驗(yàn)雙側(cè) 4 0 。 、 加強(qiáng)試驗(yàn) ( +) ， 仰 臥挺腹試驗(yàn) ( +) ， 雙下肢肌力 V級(jí) ， 雙側(cè)膝關(guān)節(jié)以下 皮膚感覺(jué)減弱 ， 雙膝腱 、 跟腱反射減弱 ， 末梢血供可 。x線(xiàn)檢查 ： 腰椎序列正常 ， 生理弧度存在 ， 腰椎動(dòng)態(tài)位 片示 Ls節(jié)段不穩(wěn) ， L椎體前緣輕度骨質(zhì)增生 ， I J 5 s椎間隙狹窄。M

3、 R I 檢查示 ： 在 T 2 WI 上見(jiàn) I J 3 ～、 L一 Ls ． 脊膜囊弧形受壓 ， 椎 問(wèn)盤(pán)信號(hào)減低 ， 相應(yīng)椎 間盤(pán) 后突 ， 周?chē)?組織 信號(hào) 無(wú) 明顯 異 常 [ 圖 l ( 1 ) 、 圖 1( 2 ) ] 。腰椎 C T示 ： I 』 5 s椎問(wèn)盤(pán)向后 突出， 壓迫硬膜 囊及神經(jīng)根 [ 圖 1 ( 3 ) ] 。治療 ： 行 Ls全椎板減壓 、髓核摘除 、 神經(jīng)根松解 、 椎 弓根釘棒 系統(tǒng) 內(nèi)固定及橫 突

4、間植骨融合術(shù)。術(shù)后病理報(bào)告示 ： 神經(jīng)鞘膜瘤 。診 斷 ：s椎 問(wèn)盤(pán) 突出癥合并 雙側(cè)神 經(jīng)鞘瘤。術(shù) 后 2周 ， 腰圍保護(hù)下下地活動(dòng) ； 術(shù)后 3 個(gè)月 ， 患者左下肢麻 木 、 疼痛感消失 ， 右下肢疼痛感消失 、 麻木癥狀 明顯緩 解 ， 二便可 自行控制。圖 1 術(shù)前腰椎 MR 1 及 C T片 ( 1 ) M R IT 1 加權(quán)像 ( 2 ) M R IT 2 加權(quán)像示脊膜囊弧形受壓 ， LS椎間盤(pán)信號(hào)減低 ( 3 ) C T

5、 示 LS椎間盤(pán) 向后突 出， 壓迫硬膜囊及神經(jīng)根 討 論 神經(jīng)鞘瘤 多發(fā)生 于中年人 ， 常發(fā)生 于脊神經(jīng)后 根 ， 且好發(fā)于脊髓 的一側(cè) ， 發(fā)于雙側(cè)者較罕見(jiàn)。神 經(jīng) 根性疼痛是神經(jīng)鞘瘤的首發(fā)癥狀 ， 神經(jīng)根刺激期主要 表現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)放射痛 ， 疼痛部位可呈多發(fā)性 、 廣泛 性 ， 伴感覺(jué)異常 ， 病情可反復(fù)多年? 。神經(jīng)鞘瘤的臨床表現(xiàn)與椎 問(wèn)盤(pán)突出癥相同， 均 由機(jī)械性壓迫神經(jīng)根所致 。其不 同點(diǎn)為腰椎 問(wèn)盤(pán)突 出癥患者休息后癥狀

6、多能獲得不 同程度 的緩解 ， 而神經(jīng) 鞘瘤患者休息后癥狀不 能緩解 ， 且夜問(wèn)疼痛 明顯。x線(xiàn)檢查腰椎常無(wú)明顯異常表現(xiàn)， 因此無(wú)法對(duì)兩者鑒別 。C T掃描腰椎 問(wèn)盤(pán)只能顯示椎管 內(nèi)神經(jīng)根橫斷面， 掃描 層次常與腰 椎 問(wèn)盤(pán)相 同， 因此 C T掃描也很難 辨別。M R I 檢查示腫瘤在 T 1 加權(quán)像呈等信號(hào)及稍高或低于 脊髓的信號(hào)， 可見(jiàn)模糊的邊界 ； 1 2加權(quán)像其信號(hào)高于脊 髓信號(hào) ， 可清楚顯示腫瘤大小、 部位及形態(tài) ， 大部

7、分表 現(xiàn)為髓外硬膜內(nèi)占位， 脊髓受壓移位。M R I 對(duì)病變的 定性診斷準(zhǔn)確率不斷提高 ， 但受各種因素的影響， 術(shù)前 M R I 診斷病變 的準(zhǔn)確率為 1 8 ． 2 ％ ～ 7 3 ． 9 ％?？梢?jiàn) M R I 檢查雖有其優(yōu)越性 ， 但是對(duì)腫瘤 的最后診斷還應(yīng) 結(jié)合病理檢查。治療上 ， 椎管 內(nèi)神經(jīng)鞘瘤多是良性腫瘤 ， 手術(shù)切除 效果良好 ， 術(shù)后很少?gòu)?fù)發(fā) 。但是術(shù) 中應(yīng)注意神經(jīng)根 的走行 、 形態(tài)和張力 ， 在未 明確診斷為神經(jīng)源

8、性腫瘤之 前 ， 不能縱形減壓 、 活檢和切 除， 避免判 斷失誤給患者 留下神經(jīng)功能障礙。如術(shù)中高度懷疑為( 下轉(zhuǎn)第7 6 頁(yè) )· 7 6· ( 總 4 7 6 )中醫(yī)正骨 2 0 1 1年 6月第 2 3卷 第 6期 關(guān) 鍵 詞 肩 脫位 肩關(guān) 節(jié)后脫位 1例李家福 ， 張峰 ， 姚先杰 ， 梁發(fā)俊 ( 安徽 省太和縣 中醫(yī)院 ， 安徽 太和 2 3 6 6 0 7 )患者， 男 ， 5 2歲。因“ 酒 后摔傷

9、 ， 右肩部疼痛 、 活 動(dòng)受限 7 天” 人院?；颊?7天前 ， 酒后從床上摔下 ， 酒 醒后感右肩部疼痛 ， 不能活動(dòng) ， 在 當(dāng)?shù)?醫(yī)院攝片檢查 ，按“ 右肱骨大結(jié)節(jié)粉碎性骨折” 治療 ， 因疼痛未緩解而 轉(zhuǎn)入我院。查體 ： 右上臂 內(nèi)收 內(nèi)旋位 ， 外展外旋 活動(dòng) 受限 ， 無(wú)明顯方肩畸形 ， 肩關(guān)節(jié)周?chē)鷫和疵黠@ ， 被動(dòng)活 動(dòng)時(shí)肩關(guān)節(jié) 明顯彈性 固定且伴有劇痛， D u g a s 征陰性。x線(xiàn)片顯示 ： 右肩盂肱關(guān)節(jié)間隙增寬

10、 ， 肱骨頭處于內(nèi)圖 1 術(shù) 前 肩 關(guān) 節(jié) 脫 位 C T三維 重 建 討 論 肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性后脫位非常罕見(jiàn)， 約占所有肩關(guān)節(jié) 脫位的 1 ． 5 ％ 一 3 ． 8 ％l 】 J 。因脫位體征不明顯 ， 常被延 誤治療 ， 可導(dǎo)致永久性功能障礙。病史通常比較典型 ，多為肩關(guān)節(jié)受直接打擊所致 ， 因此明確肩關(guān)節(jié)后脫位 的誘發(fā)因素是做出正確診斷的關(guān)鍵 。普通 x線(xiàn)檢查很 難準(zhǔn)確判斷病情 ， 極易漏診 ， 不能把握早期治療機(jī)會(huì) ，導(dǎo)致陳舊性

11、肩關(guān)節(jié)后脫位 ， 治療更為困難。為防止漏 診、 誤診 ， 臨床上凡遇肩關(guān)節(jié)傷后疼痛 、 活動(dòng)受 限， 上臂 旋位 ， 肱骨頭內(nèi)側(cè)有一移位骨塊。C T三維重建顯示 ：肱骨頭關(guān)節(jié)面向后脫離肩胛盂 ， 肱骨頭前內(nèi)側(cè)有三角 形壓縮性 、 凹陷性骨折痕跡 ， 關(guān)節(jié)盂旁有骨折塊 ， 肩關(guān) 節(jié)呈脫位狀態(tài) ( 圖 1 ) 。人院后 ， 診斷為右肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷 性后脫位伴肱骨頭骨折 ， 手法整 復(fù)失敗 ， 繼 而全麻下 切開(kāi)復(fù)位 ， 術(shù)中見(jiàn)肱骨頭后脫位 ，

12、骨折凹陷處與肩胛 盂嵌插 ， 行骨塊螺絲釘內(nèi)固定成功( 圖 2 ) 。患肢屈肘 9 0 。 ， 三角 巾懸掛 3 周后行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外旋外展練習(xí)。術(shù)后 6 周來(lái) 院復(fù)查 ， 右肩活動(dòng)可。圖 2 術(shù) 后 骨 塊 螺 釘 固定 處于內(nèi)收內(nèi)旋強(qiáng)迫位的患者 ， 都應(yīng)考慮到有肩關(guān)節(jié)后 脫位的可能， 應(yīng)立 即進(jìn)行 C T三維重建， 明確診斷。手 法治療時(shí)， 在麻醉狀態(tài)下沿肱骨縱軸牽引外旋即可復(fù) 位。若合并骨折， 無(wú)法手法復(fù)位 的， 可手術(shù)切開(kāi)復(fù)位 ，

13、復(fù)位后患肢屈肘 9 0 。 位 、 三角巾懸掛 3 周左右即可。參考文獻(xiàn) [ 1 ] 王亦璁 ． 骨與關(guān) 節(jié)損 傷 [ M] ． 4版， 北京 ： 人 民衛(wèi)生 出版 社 ， 2 0 0 7 ： 7 8 9 ．( 2 0 1 0 — 0 6 — 0 1收稿 2 0 1 0 — 0 8 — 0 5修 回)( 上接第7 5 頁(yè)) 神經(jīng)鞘瘤 ， 試行切開(kāi)活檢時(shí)必須嚴(yán)格沿 神經(jīng)纖維方向縱形切開(kāi) ， 盡量避免損傷神經(jīng)根。本例 患者行全椎板減壓 、

14、擴(kuò)大神經(jīng)根管、 髓核摘除術(shù)后 ， 兩 側(cè)神經(jīng)根壓迫和刺激解除 ， 患者腰痛 、 下肢麻痛癥狀 減輕 。由于椎骨結(jié)構(gòu)的破 壞將嚴(yán)重影 響脊柱 的穩(wěn)定 性 ， 因此應(yīng)行脊柱釘棒系統(tǒng) 內(nèi)固定術(shù)和兩側(cè)橫突問(wèn)植 骨融合術(shù) ， 以增加脊柱的穩(wěn)定性。參考文獻(xiàn) [ 1 ] 王小振 ， 郭林新 ， 林 斌 ， 等． 椎管 內(nèi)神經(jīng) 鞘膜瘤 治療 體會(huì) [ J ] ． 頸腰痛雜志 ， 2 0 0 6 ， 2 0 ( 4 ) ： 2 8 1 — 2 8 3 ．

15、[ 2 ]馬驥超 ， 艾泉 山， 夏吉 勇． 脊髓硬膜外神經(jīng)鞘瘤 臨床特點(diǎn) 分析 [ J ] ． 中國(guó)醫(yī)刊 ， 2 0 0 8 ， 4 3 ， ( 7 ) ： 3 0 — 3 2 ．[ 3 ] 李健 ， 謝 清華 ， 高 梁斌 ． 頸 叢 神經(jīng) 根部 神 經(jīng)鞘 膜瘤 1 例 [ J ] ． 頸腰痛雜志 2 0 0 6 ， 2 7 ( 4 ) ： 3 3 7 ．( 2 0 1 0 — 0 3 — 1 6收稿 2 0 1 0 — 0 8 —