手術(shù)意外險

1、手術(shù)意外險1 簡介手術(shù)意外險[1],是指在手術(shù)中或手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥很多并非醫(yī)療事故，針對這種意外情況，醫(yī)院一方?jīng)]有賠償責(zé)任，容易導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。北京多家大醫(yī)院正在試點手術(shù)意外險，希望通過這種新險種緩解醫(yī)患糾紛。2 內(nèi)容手術(shù)意外險，主要是在手術(shù)中因很多不可控的因素，如心臟大血管手術(shù)、內(nèi)臟創(chuàng)傷手術(shù)等，因身體結(jié)構(gòu)變異，可能發(fā)生手術(shù)中大出血，這就屬于手術(shù)意外，但這種意外不屬于醫(yī)療差錯和醫(yī)療事故。手術(shù)意外險就是應(yīng)對這種意外推出的新險種。醫(yī)院希望通過

2、這種保險實現(xiàn)風(fēng)險共擔(dān)，緩解醫(yī)患糾紛。目前，北京市衛(wèi)生計生委在倡導(dǎo)推行手術(shù)意外險。除佑安醫(yī)院以外，阜外醫(yī)院、協(xié)和醫(yī) 院、安貞醫(yī)院等多家醫(yī)院都在試點。手術(shù)意外保險能否一保就靈 手術(shù)意外保險能否一保就靈[導(dǎo)讀]：“無論醫(yī)院和醫(yī)生有沒有責(zé)任，患者所采取的方式大多一致-上醫(yī)院來鬧。”對北京安貞醫(yī)院醫(yī)務(wù)部副主任李昕來說，這沒完沒了的糾紛是非常令人頭痛的事?！盁o論醫(yī)院和醫(yī)生有沒有責(zé)任，患者所采取的方式大多一致-上醫(yī)院來鬧?！睂Ρ本┌藏戓t(yī)院醫(yī)務(wù)部副主任

3、李昕來說，這沒完沒了的糾紛是非常令人頭痛的事。李昕所在部門的主要工作應(yīng)該是抓醫(yī)療質(zhì)量，但他們卻不得不將大量的精力用來對付醫(yī)療糾紛。他介紹說，這其中有不少患者和家屬來醫(yī)院“鬧”的核心問題就是要求經(jīng)濟賠償，而且不乏“獅子大張嘴”的。有數(shù)據(jù)為證-2003 年，北京市醫(yī)療糾紛賠償金額已占北京地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)總支出的 1％～2％，最高的單起案件賠償數(shù)額達(dá) 130 萬元，而且已有患方在糾紛中向北京市某三甲大醫(yī)院開出了 500 萬元的天價賠償金額。北

4、京市衛(wèi)生法研究會秘書長張云林長期從事醫(yī)患關(guān)系的研究。他分析說，醫(yī)療糾紛中的醫(yī)患關(guān)系往往比較尖銳，患方在醫(yī)療糾紛發(fā)生的過激期，很難理智冷靜處事，往往既不申請醫(yī)學(xué)會鑒定，也不去法院訴訟，而是一味地要求與醫(yī)院“私了”，要求醫(yī)院高額賠償，甚至產(chǎn)生非理性的維權(quán)行為，選擇各種軟性暴力或硬性暴力方式對自己進(jìn)行“私力救濟”。張云林認(rèn)為：“和解”及“私了”這種《醫(yī)療事故處理條例》明文規(guī)定的民事糾紛解決機制，在患方的運用中產(chǎn)生了異化。一個多月前發(fā)生在北京積

5、水潭醫(yī)院和天壇醫(yī)院的患方對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行人身傷害的惡性事件就是這種“異化”的極端表現(xiàn)。社會各方都在探索解決醫(yī)患糾紛的有效渠道，上海、云南、江蘇等地陸續(xù)開始施行醫(yī)療責(zé)任保險。經(jīng)過 6 年的試點，2005 年 1 月 1日，北京市以行政命令的方式強制要求本市所有非營利性醫(yī)院開始統(tǒng)一實施“醫(yī)療責(zé)任保險”。北京市衛(wèi)生局解釋說，采取這種做法的目的在于發(fā)生醫(yī)療糾紛后，由保險公司和其聘請的醫(yī)療糾紛調(diào)處中心、而不再是醫(yī)院出面與患者協(xié)調(diào)解決，從而用市場化的

6、手段把醫(yī)院從紛繁復(fù)雜的醫(yī)患矛盾中解脫出來，全身心地扮演好自己治病救人的角色。衛(wèi)生行政部門期望通過保險公司及調(diào)處機構(gòu)介入醫(yī)療糾紛，記者了解到，該手術(shù)意外保險設(shè)置了顱腦外科、心胸外科、骨科、婦產(chǎn)科等九個科，選擇各科比較常見的、比較大的手術(shù)，分設(shè)了一百多個保險項目。保險責(zé)任為死亡、殘疾和指定的并發(fā)癥。死亡賠付按保額全額給付，傷殘及并發(fā)癥按相應(yīng)等級比例賠付。并發(fā)癥賠付等級的設(shè)定綜合考慮了并發(fā)癥的發(fā)生率、醫(yī)療費用、嚴(yán)重程度等因素，最高的賠付金額是

7、 60 萬元。手術(shù)意外險的項目費率的設(shè)置根據(jù)手術(shù)項目的風(fēng)險情況共分十二級，例如風(fēng)險性較高的胰頭癌切除手術(shù)定為 12 級，費率較高。風(fēng)險性較低的扁桃體切除手術(shù)定為 1 級，費率較低。此外，保險公司在承保時會根據(jù)患者年齡和原有其他疾病等風(fēng)險增加因素，決定是否加費。這樣一來，對于手術(shù)的風(fēng)險起到量化提示的作用。手術(shù)意外保險與醫(yī)療責(zé)任險結(jié)合，是否能從不同層面為醫(yī)患雙方提供保障？手術(shù)意外保險被認(rèn)為是醫(yī)療責(zé)任保險的有力補充。據(jù)了解，北京市的一所三甲醫(yī)

8、院為醫(yī)療責(zé)任保險支付的保費達(dá)上百萬元，事實上真正屬于醫(yī)療責(zé)任保險賠付責(zé)任的醫(yī)療事故和差錯的幾率卻在 20％以下，高額的責(zé)任保險保費并不能滿足醫(yī)療機構(gòu)脫離醫(yī)患糾紛困擾的愿望。而且在現(xiàn)實中，醫(yī)院要承認(rèn)自己發(fā)生了醫(yī)療事故而向保險公司索賠是很需要勇氣的，因為這涉及醫(yī)院的聲譽和醫(yī)生的前程。另一方面，保險公司認(rèn)為“責(zé)任的認(rèn)定”至關(guān)重要，否則不利于保險公司經(jīng)營穩(wěn)定。在“是否是責(zé)任”問題上，保險公司和醫(yī)院都會有猶豫和徘徊。真正能得到保險賠償?shù)陌咐龝卸?/p>

9、少？各方都還在觀望。再算一筆賬-以北京市醫(yī)療責(zé)任統(tǒng)保的總保費規(guī)模達(dá)到 6000 萬元計算，由于引入了調(diào)解處理體制，保險公司要設(shè)立調(diào)解處理機構(gòu)，這筆費用按 15％計算；保險公司的操作成本按 10％計算。那么在保險公司不贏利的前提下（當(dāng)然商業(yè)保險公司不是慈善機構(gòu)，賠錢的買賣是不干的），賠付率為 75％，賠款總額為 4500 萬。這筆費用要由全北京市 700 多家參保醫(yī)療機構(gòu)分享，平均每家醫(yī)院只能獲得6.5 萬元的保險賠償。再用北京市 200

10、4 年發(fā)生 8000 起醫(yī)療糾紛、其中有 20％被認(rèn)定有醫(yī)方責(zé)任計算，落實到每起糾紛中，患者能得到的賠償也就 2.8 萬元。而這 700 多家醫(yī)療機構(gòu)在參保之前用于支付患者的賠償費加起來會是多少？恐怕只有醫(yī)療機構(gòu)自己知道?？梢钥隙ǖ氖?，有相當(dāng)大的賠償風(fēng)險是沒有或無法通過醫(yī)療責(zé)任保險轉(zhuǎn)移的。北京的安貞、同仁、醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院等大醫(yī)院的醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)人都承認(rèn)，醫(yī)院購買醫(yī)療責(zé)任保險在經(jīng)濟上肯定是吃虧的，大家也只是期望著保險公司能真正起到調(diào)解醫(yī)患糾

11、紛的作用而已。天道保險經(jīng)紀(jì)公司總裁李小明認(rèn)為，手術(shù)意外保險與現(xiàn)行的醫(yī)療責(zé)任保險有機地結(jié)合起來，將手術(shù)意外納入保障范圍，可以從不同的層面對患者和醫(yī)療機構(gòu)提供保障。相比醫(yī)療責(zé)任保險而言，該險種繞開了“醫(yī)療責(zé)任認(rèn)定”這個環(huán)節(jié)，在一些責(zé)任難以界定的情況下，投保的患者仍可獲得相應(yīng)賠償。醫(yī)院無需再在醫(yī)院是否承擔(dān)責(zé)任的問題上與患者扯皮，也不必再就賠償金額多少與患者討價還價，在一些責(zé)任界定困難的情況下，可以通過手術(shù)意外保險的賠付取代對醫(yī)院責(zé)任的追究。這