286.)口服華法林患者的用藥分析及監(jiān)護(王小萍)

1、1口服華法林患者的用藥分析及監(jiān)護 口服華法林患者的用藥分析及監(jiān)護王小萍 黨宏萬 文友民（寧夏醫(yī)科大學附屬醫(yī)院藥劑科，銀川 750004）[摘要 摘要] 目的： 目的：結合病人分析華法林的藥效藥動學及影響因素。方法：參與 1 例口服華法林患者的用藥治療及監(jiān)護。結果：臨床藥師通過對患者服用華法林的不良反應處理、起效時間及與其他藥物食物的相互作用的分析與監(jiān)護而參與治療。結論：華法林治療窗很窄，且影響因素多，須嚴密監(jiān)測 INR、PT，在治療

2、過程中臨床藥師發(fā)揮了積極的作用。[關鍵詞 關鍵詞] 華法林；藥效學；藥動學；臨床藥師華法林（warfarin）是香豆素類抗凝劑的一種，在體內有對抗 VitK 的作用，主預防和治療血栓栓塞性疾病，是一個便宜、有效的抗凝藥，但因其治療窗窄、個體差異大，且受多種因素的影響，臨床上容易致出血，因此華法林的規(guī)范使用不容忽視。筆者結合病人就華法林藥效、藥動學及其影響因素討論如下：1．臨床資料 ．臨床資料1.1 1.1 病史 病史患者，男性，78 歲

3、因“發(fā)作性心慌 9 個月，加重 1 天”入院。患者于 9個月前因勞累出現(xiàn)心慌，伴胸悶、憋氣，無胸痛，去醫(yī)院就診，心電圖示：快速心房纖顫，給予美托洛爾等治療后癥狀緩解，緩解后心電圖仍為心房纖顫，診斷為：持續(xù)性心房纖顫。平素常規(guī)口服美托洛爾控制心率，但勞累或情緒激動后仍有心慌發(fā)作，多休息1～2 小時或口服美托洛爾可緩解?；颊邿o暈倒肢體活動不靈，及一過性頭暈、肢體麻木等。1 天前因勞累，再次發(fā)作心慌，休息及口服美托洛爾不緩解，為進一步治療收入

4、院?；颊呒韧诟哐獕翰∈?11 年，最高血壓 180/115mmHg，規(guī)律服用美托洛爾、貝那普利等藥物，血壓控制在 130/70mmHg；5 年前有腦卒中史。父母已故，其母曾有“冠心病” 。入院查體：T 36.5℃ P 70 次/分 R 18 次/分 BP 145/80mmHg HR110 次/分，律不齊，脈搏短絀，ECG：心房纖顫，HR113 次/分，V1-3 r 波纖細，Ⅱ、Ⅲ、aVF 呈 qR，V3-5 導聯(lián) T 波倒置。入院診斷

5、：①心律失常 永久性心房纖顫；②高血壓?。? 級，極高危） 。1.2 1.2 診療經過 診療經過入院當天予胺碘酮 150mg + 50ml NS 3ml/h 持續(xù)泵入（第 2 天改為鹽酸胺碘酮片 200mg tid po） ，酒石酸美托洛爾 25mg bid po，低分子肝素鈣 4000IU 皮下注射（治療的第 4 天停用） ，華法林 3mg qd po?；颊咧委煹?5 天下午 17 時突然出現(xiàn)胃腸道大出血，立即停用華法林，并加用 Vi

6、tK 止血。2．討論 ．討論2.1 2.1 治療原則 治療原則此患者為永久性非瓣膜病性心房纖顫，因心房失去收縮力，血液容易在心房內形成血栓，脫落可引起大腦、下肢等部位栓塞，故治療策略為轉律、控制心室率和抗凝治療。根據(jù)《心房顫動診療的中國專家共識》中的危險因素評估，此患者 5 年前曾患腦卒中，需要3圖 2 華法林的抗凝機制2.2.3 2.2.3 華法林致出血的處理 華法林致出血的處理該患者入院治療第 5 天，已停用低分子肝素鈣 2 天，口

7、服華法林 5 天時出現(xiàn)胃腸道大出血。臨床藥師建議：華法林是 VitK 的拮抗劑，停用華法林，加用 VitK 20mg im q12h、抑酸等藥物，被采納后，患者血止。2.3 2.3 華法林的藥動學 華法林的藥動學2.3.1 2.3.1 華法林的起效時間 華法林的起效時間華法林是一種消旋混合物，由兩種具有光學活性的同分異構體 R 型和 S 型等比例構成，其 S 型異構體比 R 型異構體藥理學效應強 5 倍。消旋體的華法林 t1/2

8、為 36～42h，抗凝作用一般發(fā)生在給藥后的 24h 以內，抗凝作用的峰值可能延長至 72～96h，如前所述華法林的抗栓作用有賴于血漿中凝血酶原(因子Ⅱ)的明顯下降，其 t1/2 約為 72 h，因此口服華法林真正起作用，至少需要 3 天，不宜單獨用于急性抗栓的治療。故該患者口服華法林抗凝需同時至少皮下注射低分子肝素鈣 3 天。2.3.2 2.3.2 華法林與胺碘酮的相互作用 華法林與胺碘酮的相互作用胺碘酮與華法林合用時，胺碘酮及其代謝

9、產物使肝內代謝的立體選擇性改變，主要通過抑制 CYP2C9 和 CYP1A2 活性，使 R-華法林轉化為 R-1-S 華法林醇，R，S-華法林氧化成酚類代謝產物的過程受影響，尤其是 S-華法林轉化成其主要代謝產物 S-7-羥基華法林被抑制，導致血中 S-華法林濃度增高；另外，胺碘酮還可引起 S-和 R-華法林清除率降低，從而增強華法林的抗凝作用[2,3]。NA-GANUMA 等[4]進一步證實，胺碘酮的活性代謝產物脫乙基胺碘酮是 CYP