我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展研究.pdf

1、建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展機(jī)制，對(duì)于我國(guó)社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)和實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)社會(huì)統(tǒng)籌發(fā)展具有重要意義。本文主要從疾病風(fēng)險(xiǎn)管理手段、發(fā)展背景、制度根源、各地試驗(yàn)的不同運(yùn)作模式、試點(diǎn)效果與問(wèn)題等方面對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度進(jìn)行了全方位的分析，然后在此基礎(chǔ)上，以可持續(xù)發(fā)展為主線研究了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革的方向和制度運(yùn)行中影響到可持續(xù)發(fā)展的保障水平、籌資機(jī)制及經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)控制等問(wèn)題，最后較系統(tǒng)地提出了促進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的政策建議。

2、 全文共分9個(gè)部分，各篇章主要研究?jī)?nèi)容和觀點(diǎn)是： 導(dǎo)論，主要說(shuō)明研究的目的和意義、國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀及本文的研究方法。認(rèn)為深入系統(tǒng)地研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其可持續(xù)發(fā)展問(wèn)題，是我國(guó)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)統(tǒng)籌發(fā)展、建設(shè)社會(huì)主義新農(nóng)村的需要，也是當(dāng)前國(guó)內(nèi)外對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療研究不足的需要。 第1章主要分析了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基本理論問(wèn)題。首先從疾病風(fēng)險(xiǎn)入手分析了農(nóng)村疾病風(fēng)險(xiǎn)特征、經(jīng)濟(jì)影響及管理手段，接著重點(diǎn)探討了新型農(nóng)村合作醫(yī)療

3、制度的性質(zhì)、特征及基本經(jīng)營(yíng)原則，最后還討論了研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度應(yīng)具備的理論視角。研究認(rèn)為，對(duì)于廣大農(nóng)民來(lái)說(shuō)，要有效應(yīng)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)，不僅需要解決農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)供給和便利性問(wèn)題，還需要解決醫(yī)療費(fèi)用的支付能力問(wèn)題；作為提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償手段的新型農(nóng)村合作醫(yī)療，在性質(zhì)上屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的一種初級(jí)形式，它與傳統(tǒng)合作醫(yī)療、城市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間既有聯(lián)系又有區(qū)別，新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)遵循自愿參加、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、以收定支、公平為主兼顧效率等基本原則；深入研

4、究新型農(nóng)村合作醫(yī)療問(wèn)題應(yīng)具備保險(xiǎn)與風(fēng)險(xiǎn)管理、社會(huì)保障和福利經(jīng)濟(jì)、社會(huì)學(xué)及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等多學(xué)科的理論視野。 第2章主要分析了新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的社會(huì)背景和歷史背景，目的是探尋新農(nóng)合發(fā)展的制度根源。首先考察了我國(guó)不平等的城鄉(xiāng)二元社會(huì)保障體系形成過(guò)程，分析了造成保障體系分割的根源，接著又探討了改革開(kāi)發(fā)后工業(yè)化、城市化對(duì)傳統(tǒng)農(nóng)村家庭保障和土地保障的沖擊。研究認(rèn)為，歧視農(nóng)民的就業(yè)制度、戶籍制度等城鄉(xiāng)分割的社會(huì)政策安排，固化了我國(guó)的二元社會(huì)

5、保障體系，工業(yè)化、城市化使農(nóng)村傳統(tǒng)家庭保障和土地保障制度的作用正在迅速弱化，在我國(guó)農(nóng)村急需農(nóng)村醫(yī)療保障的正式制度安排。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是在傳統(tǒng)合作醫(yī)療基礎(chǔ)上演變而來(lái)的，但傳統(tǒng)合作醫(yī)療在我國(guó)歷史上經(jīng)歷了五個(gè)曲折的發(fā)展階段，論文分析了傳統(tǒng)合作醫(yī)療曲折發(fā)展的制度根源，認(rèn)為在經(jīng)濟(jì)和組織上失去依托、中央部門(mén)政策的相互沖突及經(jīng)營(yíng)技術(shù)上的缺陷等，是造成合作醫(yī)療重建失敗的主要原因。 第3章主要通過(guò)對(duì)四川都江堰和云南大理新農(nóng)合試點(diǎn)的田野調(diào)查，運(yùn)用

6、大量實(shí)際資料分析了新農(nóng)合試點(diǎn)運(yùn)行效果和存在問(wèn)題。研究認(rèn)為，新農(nóng)合在減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)、增強(qiáng)農(nóng)民健康意識(shí)、推動(dòng)農(nóng)村基層衛(wèi)生發(fā)展等方面已經(jīng)取得了初步成效，但也存在著籌資成本高、保障程度低、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)確定不科學(xué)、醫(yī)藥費(fèi)用上漲過(guò)快等影響制度發(fā)展不穩(wěn)定的因素。接著文章對(duì)試點(diǎn)中兩種流行運(yùn)作模式(家庭帳戶設(shè)置與否)作了進(jìn)一步比較研究，認(rèn)為設(shè)立家庭帳戶模式在新農(nóng)合籌資、基金管理、醫(yī)療需求自發(fā)控制等方面具有優(yōu)勢(shì)，而完全統(tǒng)籌模式則在抗大病風(fēng)險(xiǎn)、刺激農(nóng)民小病及時(shí)

7、就醫(yī)、擴(kuò)大受益面等方面具有優(yōu)勢(shì)。本章最后針對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)中普遍表現(xiàn)出的短效性問(wèn)題，從理論角度探討了其制度設(shè)計(jì)上的缺陷和根源，認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)在制度設(shè)計(jì)上具有明顯的傳統(tǒng)路徑、城市路徑和商業(yè)保險(xiǎn)的路徑依賴，現(xiàn)實(shí)的農(nóng)村社會(huì)結(jié)構(gòu)、傳統(tǒng)文化環(huán)境等使這一制度在我國(guó)大部分地區(qū)都無(wú)法適應(yīng)，不能實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。 第4章對(duì)國(guó)內(nèi)外主要農(nóng)村醫(yī)療保障模式進(jìn)行了比較研究，目的是為下一章新農(nóng)合改革中的模式選擇提供借鑒。本章首先總結(jié)了國(guó)內(nèi)多年來(lái)

8、形成的主要農(nóng)村醫(yī)療保障試驗(yàn)?zāi)Ｊ?，將其歸納為改良式合作醫(yī)療、大病住院合作醫(yī)療保險(xiǎn)、個(gè)人帳戶與鄉(xiāng)鎮(zhèn)(或縣)統(tǒng)籌相結(jié)合、家庭帳戶與社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合、商業(yè)保險(xiǎn)公司多形式參與農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)等5種類(lèi)別，分析了這5類(lèi)模式的特點(diǎn)及適宜性；然后又比較研究了國(guó)外免費(fèi)醫(yī)療保障、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、社區(qū)合作醫(yī)療和市場(chǎng)主導(dǎo)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)四種農(nóng)村醫(yī)療保障模式的發(fā)展特征和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，認(rèn)為我國(guó)應(yīng)從中得到的啟示是：強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任、不同地區(qū)應(yīng)選擇適宜的醫(yī)療保障方式、堅(jiān)持公辦醫(yī)院為主的醫(yī)

9、療體系以降低醫(yī)療保險(xiǎn)成本等。 第5章主要研究新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的改革取向，即政府主導(dǎo)下的區(qū)域性多層次農(nóng)村醫(yī)療保障體系構(gòu)建。本章是全文的重點(diǎn)，認(rèn)為要實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)發(fā)展，必須重新構(gòu)建我國(guó)政府主導(dǎo)下的區(qū)域性多層次農(nóng)村醫(yī)療保障體系。認(rèn)為農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)高昂的自然成本、公共物品和優(yōu)效品屬性、外部效應(yīng)的存在、政府承擔(dān)綜合性普遍性風(fēng)險(xiǎn)的能力強(qiáng)于市場(chǎng)及政府所具有的市場(chǎng)效率之外再分配功能等，是政府主導(dǎo)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的理論依據(jù)。農(nóng)村醫(yī)

10、療保障體系的區(qū)域性多層次是指：第一層次的基本醫(yī)療保障，通過(guò)為每一地區(qū)安排一種正式的保障制度，保證廣大農(nóng)民能享有基本醫(yī)療權(quán)益。由于區(qū)域間差異，發(fā)達(dá)地區(qū)、中等發(fā)達(dá)地區(qū)和貧困地區(qū)應(yīng)選擇不同方式建立農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度；第二層次是補(bǔ)充醫(yī)療保障。通過(guò)家庭扶助、社區(qū)互助、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等非正式制度的倡導(dǎo)和作用發(fā)揮，為農(nóng)民看病提供基本保障外的補(bǔ)充；第三層次是建立農(nóng)村醫(yī)療救助制度，作為農(nóng)民大病醫(yī)療的最后一道保護(hù)防線。論文分三個(gè)部分對(duì)各層次保障的內(nèi)容和制度

11、設(shè)計(jì)進(jìn)行了詳細(xì)論述。 第6章主要研究了新農(nóng)合保障水平的確定原理與籌資制度的改進(jìn)途徑。籌資與補(bǔ)償，是醫(yī)療保險(xiǎn)基金的“入口”和“出口”，出入口管理若搞不好，會(huì)直接動(dòng)搖新農(nóng)合發(fā)展的基礎(chǔ)。本章首先分析了新農(nóng)合保障水平的涵義及保障水平確定不當(dāng)?shù)挠绊?，然后研究?gòu)建了我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障水平的精算模型，并以彌渡和賓川兩縣為例具體分析演練了在“以收定支”原則下精算模型的應(yīng)用程序和醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償比的測(cè)算方法，接著又從理論上探討了醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償比的確定

12、原則，認(rèn)為當(dāng)前以保大病為主的新農(nóng)合政策方向需要反省，保大與保小的補(bǔ)償目標(biāo)決定，會(huì)通過(guò)不同的基金分割機(jī)制影響補(bǔ)償水平的高低。本章最后研究了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資制度，主要對(duì)現(xiàn)行籌資制度的合理性與可持續(xù)性進(jìn)行了分析，認(rèn)為中央政府應(yīng)在合作醫(yī)療籌資中承擔(dān)更多的責(zé)任，在地方籌資中應(yīng)明確以省級(jí)財(cái)政承擔(dān)主要責(zé)任，有條件的地區(qū)應(yīng)將社區(qū)作為一個(gè)單獨(dú)籌資主體，合作醫(yī)療籌資水平應(yīng)與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生需求相協(xié)調(diào)并逐步提高。 第7章主要研究

13、新農(nóng)合中道德風(fēng)險(xiǎn)與逆選擇及其規(guī)避。由于新農(nóng)合的自愿參加原則及醫(yī)療保險(xiǎn)中各參與主體行為的特殊性，新農(nóng)合中的道德風(fēng)險(xiǎn)與逆選擇相當(dāng)嚴(yán)重。通過(guò)對(duì)新農(nóng)合中逆選擇與道德風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)形式與生成機(jī)理的研究，認(rèn)為市場(chǎng)信息不對(duì)稱與機(jī)會(huì)主義傾向是其形成根源，其影響是可能導(dǎo)致新農(nóng)合價(jià)格扭曲、市場(chǎng)萎縮與效率損失；新農(nóng)合中逆選擇與道德風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避，應(yīng)從衛(wèi)生需方控制和供方控制兩方面著手，其中供方控制是主要的。需方控制主要通過(guò)經(jīng)濟(jì)利益的調(diào)整增強(qiáng)患者的費(fèi)用意識(shí)，供方控制的關(guān)鍵在

14、于農(nóng)村衛(wèi)生管理體制改革。 第8章主要論述了新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的政府責(zé)任定位與政策建議。本章作為全文的落腳點(diǎn)，認(rèn)為政府應(yīng)在新農(nóng)合發(fā)展中扮演公益人、監(jiān)管人、調(diào)控人和守夜人的角色，具體促進(jìn)發(fā)展的政策建議包括：加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療保障立法，明確各方責(zé)任，保證制度發(fā)展的穩(wěn)定性；供給農(nóng)村醫(yī)療保障制度，并充當(dāng)制度的組織和監(jiān)管角色；建立以財(cái)政資助為主的多方籌資體系，探索籌資額穩(wěn)定增長(zhǎng)機(jī)制和個(gè)人繳費(fèi)創(chuàng)新機(jī)制；同時(shí)要?jiǎng)?chuàng)造適宜農(nóng)村醫(yī)療保障制度建設(shè)的外