冠狀動脈CTA評估斑塊進(jìn)展及其與心血管事件之間的相關(guān)性研究.pdf

1、本文主要從以下幾個部分展開論述。
　　第一部分 冠狀動脈CTA半定量評估可疑冠心病患者斑塊進(jìn)展與主要不良心臟事件的相關(guān)性研究
　　目的: CT血管造影(CTA)在評估可疑冠心病(CAD)患者的冠狀動脈粥樣硬化斑塊中應(yīng)用普遍。然而，斑塊進(jìn)展與主要不良心臟事件(MACE)之間的相關(guān)性還有待研究。與此同時，男性和女性患者在冠狀動脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展中是否具有差異性也不明確。本研究旨在應(yīng)用冠狀動脈CT血管造影(CCTA)半定量評估可疑

2、CAD患者冠狀動脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展并探討其與MACE之間的相關(guān)性，同時評估性別因素在冠狀動脈斑塊的進(jìn)展中的差異，并探討該差異在MACE中的預(yù)測價值。
　　方法:本研究回顧性分析基線CCTA后因新發(fā)癥狀、癥狀加重或臨床醫(yī)生對患者隨訪行兩次CCTA檢查的1046例患者。評估冠狀動脈粥樣硬化斑塊半定量指標(biāo)如下:(a)梗阻性斑塊積分:①三支血管斑塊積分(TVPS)、②近段嚴(yán)重狹窄積分(SPPS);(b)斑塊分布范圍積分:①節(jié)段狹窄積分(S

3、SS)、②節(jié)段受累積分(SIS);(c)冠狀動脈鈣化積分(CACS)。TVPS(0-1)定義為三支冠狀動脈，即左冠狀動脈前降支(LAD)、左冠狀動脈回旋支(LCX)及右冠狀動脈(RCA)，均出現(xiàn)任意斑塊及狹窄。SPPS(0-3)定義三支冠狀動脈(LAD、LCX、RCA)近段出現(xiàn)嚴(yán)重狹窄的動脈支數(shù)。SIS(0-16)定義為累及節(jié)段總數(shù)，每一節(jié)段出現(xiàn)任意斑塊及任意管腔狹窄程度記為1。SSS(0-48)定義為狹窄累及節(jié)段總數(shù)(0-16)與管腔

4、狹窄嚴(yán)重程度(0-3)的乘積。鈣化斑塊定義為平掃CT圖像衰減值＞130HU的粥樣硬化斑塊，CACS依據(jù)Agatston等報導(dǎo)進(jìn)行計(jì)算。基線CCTA與隨訪CCTA斑塊評估方法一致，且采用盲法分別獨(dú)立進(jìn)行分析。TVPS進(jìn)展定義為隨訪CCTA中見三支冠狀動脈（左冠狀動脈前降支(LAD)、左冠狀動脈回旋支(LCX)及右冠狀動脈(RCA))均受累，基線CCTA未見三支冠狀動脈受累，即TVPSfollow-up=1，TVPSbaseline=0;S

5、PPS進(jìn)展定義為隨訪CCTA中三支冠狀動脈中新出現(xiàn)血管近段嚴(yán)重狹窄（≥70％狹窄）動脈支數(shù)，且新出現(xiàn)的近段嚴(yán)重狹窄在基線CCTA未見近段嚴(yán)重狹窄（＜50％狹窄）（若基線CCTA亦存在近段嚴(yán)重狹窄則定義為SPPS未發(fā)生進(jìn)展），即SPPSfollow-up-SPPSbaseeline＞0;SSS進(jìn)展定義為隨訪CCTA中SSS積分與基線CCTA中SSS積分的差值大于0，即SSSfollow-up-SSSbaseline＞0;SIS進(jìn)展定義為隨

6、訪CCTA中SIS積分與基線CCTA中SIS積分的差值大于0，即SISfollow-up-SISbaseline＞0; CACS進(jìn)展定義為隨訪CACS與基線CACS差值與基線CACS的比值大于15％，即(CACSfollow-up-CACSbaseline)/CACSbaseline＞15％。研究終點(diǎn)為MACE，其包括心源性死亡、冠狀動脈血運(yùn)重建、非致死性心肌梗死及因心絞痛進(jìn)行住院治療。
　　結(jié)果:953(91.1％)例患者完成隨

7、訪（男性:63.8％;平均年齡:53.9±9.7歲），隨訪時間為4.9±1.1年。兩次CCTA的間隔時間為2.1±1.0年。事件發(fā)生率為132例(13.9％)?；€及隨訪CCTA中，發(fā)生MACE組的冠狀動脈粥樣硬化進(jìn)展指標(biāo)均高于無MACE組(P＜0.001)。在兩次CCTA比較中，患者TVPS進(jìn)展、SPPS進(jìn)展、SSS進(jìn)展、SIS進(jìn)展和CACS進(jìn)展例數(shù)(％)分別為52例(5.5％)、52例(5.5％)、233例(24.4％)、220例(

8、23.1％)、238例(25.0％)。MACE組和無MACE組比較:TVPS進(jìn)展患者例數(shù)(％)分別為17例(12.9％)、35例(4.3％)（P＜0.001）;SPPS進(jìn)展例數(shù)(％)分別為20例(15.2％)、35例(4.3％)(P＜0.001);SSS進(jìn)展例數(shù)(％)分別為18例(13.6％)、64例(7.9％)(P＜0.001);SIS進(jìn)展例數(shù)(％)分別為48例(36.4％)、172例(21.0％)(P＜0.001);CACS進(jìn)展例數(shù)

9、(％)分別為51例(38.6％)、187例(22.8％)(P＜0.001)。SPPS進(jìn)展(HR=2.63，P=0.004)及SSS進(jìn)展(HR=1.37，P=0.023)是MACE的獨(dú)立影響因素。TVPS進(jìn)展、SIS進(jìn)展和CACS進(jìn)展在MACE發(fā)生中的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。男性患者較女性更容易發(fā)生SPPS進(jìn)展（6.6％ vs.3.5％，P=0.043）、SSS進(jìn)展（28.0％ vs.18.3％，P=0.014）及SIS進(jìn)展(2

10、6.6％ vs.16.8％，P=0.001)的進(jìn)展。男性患者發(fā)生SPPS進(jìn)展(HR=2.17，P＜0.001)及SSS進(jìn)展(HR=1.28，P=0.023)是MACE發(fā)生的獨(dú)立危險因素。女性患者發(fā)生SPPS進(jìn)展（HR=2.75，P＜0.001）及SSS進(jìn)展（HR=1.19，P=0.027）是MACE發(fā)生的獨(dú)立危險因素。
　　結(jié)論:兩次CCTA掃描可以半定量評估冠狀動脈斑塊進(jìn)展，其進(jìn)展可以預(yù)測MACE的發(fā)生。男性患者冠狀動脈斑塊的進(jìn)

11、展高于女性患者，該進(jìn)展與MACE發(fā)生具有相關(guān)性。這有可能能夠?yàn)镃AD患者提供危險分層并有助于進(jìn)一步評估患者發(fā)生心臟事件的風(fēng)險。
　　第二部分 冠狀動脈CTA定量評估穩(wěn)定型心絞痛患者斑塊進(jìn)展及其在心血管事件中的預(yù)測價值
　　目的:隨著CT血管造影(CTA)技術(shù)在冠狀動脈評估中的廣泛應(yīng)用，患者行多次冠狀動脈CT血管造影(CCTA)檢查已很常見。然而，利用CCTA定量評估冠狀動脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展及斑塊進(jìn)展能否能夠預(yù)測未來心血管事件

12、的研究并不多見。穩(wěn)定型心絞痛患者斑塊進(jìn)展與主要不良心臟事件(MACE)的關(guān)系目前還不明確。本研究目的為定量分析因行兩次CCTA的穩(wěn)定型心絞痛患者的冠狀動脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展情況并探討其在MACE發(fā)生中的預(yù)測價值。
　　方法:本研究回顧性分析因新發(fā)癥狀、癥狀加重或臨床醫(yī)生對患者隨訪行兩次CCTA檢查的穩(wěn)定型心絞痛患者。定量評估冠狀動脈粥樣硬化斑塊。斑塊負(fù)荷X定義為斑塊體積除以血管體積，這里X可代表脂質(zhì)斑塊、纖維斑塊、鈣化斑塊或總體斑塊

13、，即X斑塊負(fù)荷％=（X斑塊體積/血管體積）×100。所有斑塊負(fù)荷均在患者水平上進(jìn)行計(jì)算，即包括左冠狀動脈前降支(LAD)、左冠狀動脈回旋支(LCX)及右冠狀動脈(RCA)在內(nèi)的斑塊負(fù)荷的總和。總體斑塊體積定義為脂質(zhì)斑塊、纖維斑塊及鈣化斑塊的總和。冠狀動脈直徑狹窄率(％)=管腔最窄處直徑/鄰近正常管腔直徑×100％。隨訪CCTA與基線CCTA斑塊負(fù)荷評估方法一致，且采用盲法分別獨(dú)立進(jìn)行分析。斑塊負(fù)荷X的變化定義為第二次CCTA的斑塊負(fù)荷X

14、減首次CCTA斑塊負(fù)荷X。冠狀動脈直徑狹窄變化定義為第二次CCTA的冠狀動脈直徑狹窄率減首次CCTA冠狀動脈直徑狹窄率。隨訪信息通過臨床醫(yī)師工作站及電話隨訪進(jìn)行收集。
　　結(jié)果:最終268例（平均年齡:52.9±9.8歲，71％男性）納入研究，平均隨訪時間為在4.6±0.9年。共40例(14.9％)患者發(fā)生心血管事件。兩次CCTA的間隔時間為668±323天。發(fā)生MACE組患者較無MACE組患者比較，MACE組患者合并糖尿病(37

15、.5％vs.17.1％)、高血脂(55.0％ vs.37.7％)、吸煙史(35.0％ vs.10.5％)、CAD家族史(40.0％vs.15.8％)比例均高于無MACE組患者。MACE發(fā)生組較無MACE發(fā)生組具有更高水平的低密度脂蛋白膽固醇（3.3±1.0 vs.3.0±1.1，P=0.046）及較低比例的患者接受他汀治療（27.5％ vs.47.4％，P=0.047）。觀察兩次CCTA參數(shù)，斑塊負(fù)荷進(jìn)展如下:脂質(zhì)斑塊負(fù)荷、纖維斑塊負(fù)荷

16、、鈣化斑塊負(fù)荷及總體斑塊負(fù)荷分別為0.3(-9.4-9.1)％，-1.8（-9.5-7.1）％，7.7(-30.7-75.3)％，0.24(-7.9-8.01)％，冠狀動脈直徑狹窄率為10.7(0-28.5)％。以上定量參數(shù)MACE組均高于無MACE組，即:脂質(zhì)斑塊負(fù)荷進(jìn)展，MACE組為6.5（-3.9-11.6）％、無MACE組為-0.9(-10.1-8.3)％，P=0.023;纖維斑塊負(fù)荷進(jìn)展，MACE組為3.9(-4.8-13.0

17、)％、無MACE組為-2.6(-10.0-6.9)％，P=0.009，鈣化斑塊負(fù)荷進(jìn)展，MACE組為34.4(-4.8-97.7)％、無MACE組為3.3(-33.6-66.0)％，P=0.005;總體斑塊負(fù)荷進(jìn)展，MACE組為6.6(2.5-12.6)％、無MACE組為-0.8(-8.8-6.9)％，P＜0.001;冠狀動脈直徑狹窄率進(jìn)展，MACE組為17.5(1.8-29.8)％、無MACE組為7.1（0-15.7）％，P=0.02

18、1。脂質(zhì)斑塊負(fù)荷進(jìn)展(HR=1.601，P=0.021)、總體斑塊負(fù)荷進(jìn)展（HR=2.979，P=0.043）及冠狀動脈直徑狹窄率進(jìn)展（HR=4.327，P＜0.001）與MACE發(fā)生的獨(dú)立相關(guān)。
　　結(jié)論:本研究證實(shí)CCTA檢查是定量監(jiān)測冠狀動脈粥樣硬化斑塊負(fù)荷進(jìn)展的一種有效方法。心血管危險因素對穩(wěn)定型心絞痛患者斑塊負(fù)荷進(jìn)展具有促進(jìn)作用。具有斑塊負(fù)荷進(jìn)展的穩(wěn)定型心絞痛患者具有更高M(jìn)ACE發(fā)病風(fēng)險，這證實(shí)重復(fù)CCTA檢查能夠?yàn)榉磸?fù)