經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)所致尿源性膿毒血癥的危險(xiǎn)因素分析.pdf

1、研究背景:
　　腎結(jié)石是泌尿外科的常見病、多發(fā)病。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneousnephrolithotomy，PCNL)是泌尿外科常見的微創(chuàng)治療方法之一，自從1976年該項(xiàng)技術(shù)的首次推廣以來，因其具有高效、安全、結(jié)石清除率高等特點(diǎn)，目前經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)已廣泛應(yīng)用于腎結(jié)石的治療。影像技術(shù)以及內(nèi)鏡設(shè)備的日益進(jìn)展使得經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)既安全又有效。隨著該技術(shù)的廣泛開展，越來越多的泌尿外科醫(yī)師關(guān)注其術(shù)后并發(fā)癥。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后常出現(xiàn)

2、一系列感染并發(fā)癥，比如發(fā)熱、腎盂腎炎甚至尿源性膿毒血癥，增加了患者住院時(shí)間、治療費(fèi)用，甚至加大了死亡率。在若干關(guān)于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)并發(fā)癥的研究中，尿源性膿毒血癥是報(bào)道最多的圍手術(shù)期死亡原因。因而受到許多泌尿外科專家的重視。有文獻(xiàn)報(bào)道，約有21.0-32.1％的患者術(shù)后并發(fā)發(fā)熱等感染癥狀。雖然大部分患者術(shù)后發(fā)熱是短暫的，但仍有0.3-4.7％患者發(fā)展成為尿源性膿毒血癥，嚴(yán)重時(shí)可引起膿毒性休克或多器官功能衰竭，甚至死亡。盡管術(shù)前應(yīng)用抗生素預(yù)防

3、感染，但仍不能完全阻止尿源性膿毒血癥的發(fā)生。
　　尿源性膿毒血癥是由泌尿系統(tǒng)感染而引起的膿毒血癥，病情危急進(jìn)展快，病死率高，可達(dá)20％～42％。隨著對尿源性膿毒血癥的診斷與治療水平的提高，該疾病的搶救成功有所提升。但是膿毒血癥的發(fā)病率卻逐年上升，死亡人數(shù)反而升高。目前普遍認(rèn)為，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥的原因與含有細(xì)菌及內(nèi)毒素的灌注液返流入血有關(guān)。結(jié)石中含有細(xì)菌及內(nèi)毒素，在擊碎結(jié)石的同時(shí)使結(jié)石內(nèi)部含有的細(xì)菌以及內(nèi)毒素大量釋

4、放到尿液中。同時(shí)，術(shù)中需要應(yīng)用大量生理鹽水進(jìn)行高壓灌注來保持視野清晰以及沖出結(jié)石碎片。隨著灌注液的大量應(yīng)用，灌注壓逐漸升高，灌注液可通過各種腎盂靜脈、腎盂小管、腎盂淋巴等途徑返流，使細(xì)菌及內(nèi)毒素隨尿液進(jìn)入血液，引起全身炎癥反應(yīng)。使機(jī)體釋放過多的炎癥介質(zhì)，比如TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8等，這些因子通過激活粒細(xì)胞使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及血小板黏附，進(jìn)一步釋放出脂質(zhì)代謝產(chǎn)物及氧自由基等，通過一系列反應(yīng)引起全身組織細(xì)胞損傷。
　

5、　影響經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后感染的因素很多，諸如手術(shù)時(shí)間，尿路細(xì)菌，梗阻的嚴(yán)重程度以及感染性結(jié)石。盡管術(shù)前進(jìn)行了仔細(xì)的準(zhǔn)備，尿源性膿毒血癥也是難以預(yù)料的。感染總是來源于結(jié)石本身。除了高度懷疑的指標(biāo)，術(shù)前確實(shí)難以預(yù)測感染的確切來源。因此，每個患者行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)前都應(yīng)根據(jù)他可能發(fā)生嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估和分層。為了減少尿源性膿毒血癥的發(fā)病率與死亡率，了解經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)發(fā)生尿源性膿毒血癥的危險(xiǎn)因素，對預(yù)測尿源性膿毒血癥的發(fā)生并及時(shí)給予干預(yù)治療有重

6、要意義。
　　但目前僅有少數(shù)回顧性研究探討若干個危險(xiǎn)因素，并且多個研究結(jié)論并不一致，需要綜合上述危險(xiǎn)因素，進(jìn)行回顧性分析。并進(jìn)一步探討危險(xiǎn)因素與術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥的關(guān)系，明確其影響機(jī)制。以此指導(dǎo)臨床診療，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率，增加手術(shù)的安全性。
　　研究目的:
　　通過采集2013年1月-2014年1月行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的腎結(jié)石患者的病歷資料，應(yīng)用logistic回歸分析的方法研究經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥

7、的危險(xiǎn)因素，探討性別、年齡、術(shù)前尿路感染、結(jié)石直徑、鹿角形結(jié)石、通道大小、碎石設(shè)備、手術(shù)時(shí)間等因素與術(shù)后膿毒血癥發(fā)生的相關(guān)性。
　　研究方法:
　　1.臨床資料:選取2013年1月-2014年1月患有腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石并且在我科行PCNL的患者的病歷資料，納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)腹部平片、腹部CT檢查確診的腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石患者，且已行PCNL的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有腫瘤、糖尿病、血液病、口服免疫抑制劑等免疫功能減退疾病;多囊腎、

8、馬蹄腎或腎盂輸尿管連接處梗阻等先天性畸形疾病;術(shù)前心率＞90次/min;術(shù)前高熱并應(yīng)用抗生素治療;二次PCNL。
　　2.采集指標(biāo):(1)一般情況:年齡、性別;(2)術(shù)前中段尿培養(yǎng):了解陽性細(xì)菌類型;(3)腎功能:血肌酐水平;(4)泌尿系CT平掃及靜脈尿路造影:了解結(jié)石的位置、大小、數(shù)目及梗阻情況;(5)經(jīng)皮腎通道大小:16-20F;(6)碎石設(shè)備:鈥激光、超聲清石儀;(7)手術(shù)時(shí)間;(8)術(shù)后生命體征:體溫、脈搏、呼吸、血壓;(

9、9)術(shù)后血常規(guī):白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比;(10)術(shù)后降鈣素原濃度。
　　3.危險(xiǎn)因素賦值:(1)性別:男=0;女=1;(2)年齡（歲）:＜40=1，40-60=2，＞60=3;(3)術(shù)前尿路培養(yǎng):陰性=0，陽性=1;(4)血肌酐(umol/L):＜110=0，≥110=1;(5)結(jié)石直徑(cm):≤2.5=0，＞2.5=1;(6)鹿角形結(jié)石:否=0，是=1;(7)通道大小:標(biāo)準(zhǔn)通道=0，微通道=1;(8)碎石設(shè)備:標(biāo)準(zhǔn)通道=0，

10、微通道=1;(9)手術(shù)時(shí)間(min):≤90=0;＞90=1
　　4.分組:按是否發(fā)生尿源性膿毒血癥分為膿毒血癥組及非膿毒血癥組。
　　5.統(tǒng)計(jì)方法:采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。選擇性別、年齡、術(shù)前尿培養(yǎng)結(jié)果、血肌酐、結(jié)石直徑、鹿角形結(jié)石、通道大小、碎石設(shè)備、手術(shù)時(shí)間作為危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，其中符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)選用t檢驗(yàn)及Pearson X2檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)及Spearm

11、an相關(guān)檢驗(yàn)。應(yīng)用多因素logistic回歸分析PCNL術(shù)后發(fā)生尿源性膿毒血癥的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　研究結(jié)果:
　　1.本研究共納入204例患者，其中男140例，女64例，平均年齡48.9±11.9(29-75歲)。其中鹿角形結(jié)石51例，標(biāo)準(zhǔn)通道84例，微通道120例，術(shù)前尿培養(yǎng)陽性率14.7％(30/204)，血肌酐水平87.9±33.9umol/L(46-340umol/L)，結(jié)石直徑2.3

12、±0.79cm(1.0-7.0cm)，平均手術(shù)時(shí)間68.4±26.9min(23-219min)。所有手術(shù)均無需輸血，均未出現(xiàn)結(jié)腸、胸膜等鄰近臟器損傷等并發(fā)癥。
　　2.共有9例(4.4％)患者術(shù)后發(fā)生了尿源性膿毒血癥，其中女性7例，男性2例，平均年齡52.6±15.2歲（20-73）歲;標(biāo)準(zhǔn)通道3例，微通道6例，鹿角形結(jié)石5例，術(shù)前尿培養(yǎng)陽性率77.8％(7/9)，血肌酐水平85.4±24.8ummol/L（67-134ummo

13、l/L），結(jié)石直徑2.45±0.61cm(1.8-3.5cm)，手術(shù)時(shí)間86±52.5min(47-219min)。
　　3.在所有患者中，30名患者術(shù)前中段尿培養(yǎng)陽性。革蘭氏陰性菌約占73.3％，大腸埃希菌最常見，約占53.3％。而革蘭氏陽性菌僅占26.7％，常見的有金黃色普通球菌(10％)以及表皮葡萄球菌(6.7％)。
　　4.單因素分析結(jié)果，提示女性(p=0.005)、鹿角形結(jié)石(p=0.045)、術(shù)前尿培養(yǎng)陽性(p＜

14、0.01)及手術(shù)時(shí)間＞90min(p=0.042)與尿源性膿毒血癥的發(fā)生有關(guān)。
　　5.多因素分析結(jié)果，提示女性(OR=6.001，95％ CI1.190～30.276，P=0.03)、術(shù)前尿培養(yǎng)陽性(OR=19.647，95％ CI3.918～98.562，P＜0.01)與尿源性膿毒血癥的發(fā)生相關(guān)。
　　研究結(jié)論:
　　尿源性膿毒血癥是經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的危重并發(fā)癥，盡管其發(fā)生率很低，一旦發(fā)生可能危及生命。充分認(rèn)識其危險(xiǎn)