肝內(nèi)膽管癌手術(shù)方式選擇及復(fù)發(fā)后再手術(shù)治療和遠(yuǎn)期療效.pdf

1、第一部分:肝內(nèi)膽管癌患者手術(shù)方式的選擇:傾向性評(píng)分匹配法和TNM分期分層分析
　　研究目的:肝切除術(shù)是目前治療肝內(nèi)膽管癌(Intrahepatic cholangiocarcinoma，IHCC)患者最重要的治療方式。然而，解剖性肝切除術(shù)和非解剖性肝切除術(shù)治療IHCC患者的長(zhǎng)期預(yù)后仍有待確定。
　　研究方法:本研究收集了2006年到2010年在東方肝膽外科醫(yī)院接受手術(shù)治療的IHCC患者的臨床病理資料。共有702例患者符合納入

2、排除標(biāo)準(zhǔn)，并納入本研究。其中，319例患者接受了解剖性肝切除術(shù)，383例患者接受了非解剖性肝切除術(shù)。納入研究的患者均接受了根治性肝切除，并經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為IHCC。腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)和患者總體生存是本研究的主要終點(diǎn)。采用Kaplan-Meier法估計(jì)患者術(shù)后復(fù)發(fā)率和總體生存率。采用Log-Rank檢驗(yàn)進(jìn)行生存分布之間差異的比較。應(yīng)用COX等比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型探索影響IHCC患者術(shù)后復(fù)發(fā)和總體生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。采用傾向性評(píng)分匹配法來(lái)減少組間差異

3、引起的選擇偏倚，第七版TNM分期用來(lái)確定解剖性肝切除或非解剖性肝切除術(shù)的獲益人群。
　　結(jié)果:與非解剖性肝切除術(shù)相比，解剖性肝切除可以給患者帶來(lái)更好的長(zhǎng)期預(yù)后(5年復(fù)發(fā)率:71.6％ vs.83.0％，p＜0.001;5年總體生存率:34.7％ vs.23.2％，p＜0.001)。經(jīng)過(guò)傾向性評(píng)分匹配法配對(duì)后，兩組均含有239例患者，接受解剖性肝切除治療的患者仍然獲得更好的長(zhǎng)期預(yù)后（5年復(fù)發(fā)率:73.1％ vs.83.0％，p=0.

4、006;5年總體生存率:33.5％ vs.23.7％，p=0.010）。多因素分析顯示非解剖性肝切除術(shù)是總體生存和復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（風(fēng)險(xiǎn)比:1.386和1.444）。分層分析顯示，在TNMⅠ期腫瘤≤5cm，TNMⅡ期伴有血管侵犯或者TNMⅡ期以上伴有導(dǎo)管周?chē)址?，局部肝外侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中，解剖性肝切除和非解剖性肝切除在長(zhǎng)期預(yù)后方面沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　結(jié)論:接受解剖性肝切除治療的患者可以獲得更好的長(zhǎng)期預(yù)后，特別是對(duì)于TN

5、MⅠ期腫瘤＞5cm和TNMⅡ期沒(méi)有血管侵犯的IHCC患者。
　　第二部分:肝內(nèi)膽管癌復(fù)發(fā)后再切除治療的療效與預(yù)后相關(guān)因素
　　研究背景:肝內(nèi)膽管癌(Intrahepatic cholangiocarcinoma，IHCC)患者接受肝切除術(shù)后，腫瘤復(fù)發(fā)常見(jiàn)。復(fù)發(fā)性IHCC的有效治療方式仍然有待研究。本研究目的在于評(píng)估復(fù)發(fā)IHCC患者接受再切除術(shù)治療的安全性和有效性，以及影響預(yù)后的相關(guān)因素。
　　研究方法:本研究收集了20

6、05年到2013年接受根治性再切除術(shù)的72例肝內(nèi)復(fù)發(fā)性IHCC患者的臨床病理資料。術(shù)后腫瘤再?gòu)?fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)后生存(Recurrence-to-deathsurvival，RTDS)和總體生存(Overall survival，OS)是本研究的主要研究終點(diǎn)，并采用Kaplan-Meier法進(jìn)行估計(jì)。組間分布差異采用Log-Rank檢驗(yàn)進(jìn)行比較。采用COX等比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析影響術(shù)后腫瘤再?gòu)?fù)發(fā)，RTDS和OS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　結(jié)果

7、:接受再切除術(shù)治療后，手術(shù)并發(fā)癥和死亡率分別為18.1％和1.4％。再切除術(shù)后，1年，2年和3年腫瘤再?gòu)?fù)發(fā)率分別是53.2％，80.2％和92.6％;1年，2年和3年RTDS分別是82.9％，53.0％和35.3％;1年，3年和5年OS分別是97.2％，67.0％和41.9％。相比于初次手術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間(Time to recurrence，TTR)≤1年的患者，TTR＞1年的患者可以獲得更好的1年，2年和3年RTDS（92.5％，61.

8、7％和46.6％vs.70.4％，42.2％和23.0％，P=0.022）。多因素COX等比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析表明，復(fù)發(fā)腫瘤直徑＞3cm（風(fēng)險(xiǎn)比:2.346;95％可信區(qū)間:1.288-4.274），復(fù)發(fā)腫瘤多發(fā)(2.304;1.049-5.059)，肝硬化(3.165;1.543-6.491)和TTR≤1年(1.872;1.055-3.324)是影響RTDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。利用RTDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素建立預(yù)測(cè)RTDS的評(píng)分系統(tǒng)。根據(jù)評(píng)分

9、可以區(qū)分為三個(gè)亞組（0分，1分和≥2分），隨著評(píng)分增加，再?gòu)?fù)發(fā)率升高，RTDS和OS降低。
　　結(jié)論:再切除術(shù)治療復(fù)發(fā)性IHCC是安全的，并且可以使部分病人獲得長(zhǎng)期預(yù)后。以影響RTDS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為基礎(chǔ)建立的評(píng)分系統(tǒng)可以很好的區(qū)分預(yù)后。
　　第三部分:肝內(nèi)膽管癌患者肝切除術(shù)后遠(yuǎn)期生存
　　研究背景:肝切除術(shù)是肝內(nèi)膽管癌(Intrahepatic cholangiocarcinoma，IHCC)患者潛在可治愈的治療方法

10、，但術(shù)后長(zhǎng)期預(yù)后極差。目前，尚無(wú)關(guān)于IHCC患者術(shù)后10年以上真實(shí)生存情況的研究。本研究主要目的是觀察IHCC患者術(shù)后10年的真實(shí)生存情況及生存率，分析影響術(shù)后10年生存的特異性危險(xiǎn)因素，并分析術(shù)后存活10年以上IHCC患者的臨床病理特征。
　　研究方法:本研究收集了2003年到2006年接受肝切除術(shù)治療的IHCC患者的臨床病理資料。共有251例IHCC患者符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)，并納入本研究。術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，總體生存(Overall s

11、urvival，OS)，IHCC相關(guān)死亡和非IHCC相關(guān)死亡是本研究的主要研究終點(diǎn)。本研究采用Kaplan-Meier法繪制復(fù)發(fā)和OS曲線(xiàn)。復(fù)發(fā)和IHCC相關(guān)死亡的累積發(fā)生率曲線(xiàn)通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)分析進(jìn)行估計(jì)和繪制。通過(guò)COX等比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析影響復(fù)發(fā)和IHCC相關(guān)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　結(jié)果:共有21例IHCC患者術(shù)后生存時(shí)間超過(guò)10年。5年，7年和10年OS分別為32.3％，22.3％和8.4％。IHCC相關(guān)死亡和復(fù)發(fā)的10年

12、累積發(fā)生率分別為80.9％和85.7％。多因素競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)分析顯示，除了癌胚抗原＞10 U/ml，糖類(lèi)抗原19-9＞39U/ml，腫瘤多發(fā)，血管浸犯，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和局部肝外侵犯以外，腫瘤直徑＞5 cm是IHCC相關(guān)死亡和復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（危險(xiǎn)比:1.369，1.445）。存活超過(guò)10年的IHCC患者具有以下臨床病理特征:術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間更晚，伴有更低的血清癌胚抗原，糖類(lèi)抗原19-9和堿性磷酸酶水平，更少的術(shù)中失血，腫瘤單發(fā)，直徑較小，且無(wú)淋巴結(jié)