維生素D水平與慢性乙型肝炎患者臨床特征的關(guān)系及對抗病毒療效的預(yù)測價值.pdf

1、背景及目的:
　　維生素D調(diào)節(jié)鈣磷代謝的功能已被廣泛認(rèn)知，近些年來，研究者們發(fā)現(xiàn)了維生素D是通過與維生素D受體(vitamin D receptor，VDR)結(jié)合來調(diào)控200多種基因的表達(dá)，包括免疫調(diào)節(jié)、抗炎、抗纖維化、細(xì)胞增殖和分化等功能。
　　因為肝臟在維生素D的代謝中起著重要的作用，所以越來越多的研究開始關(guān)注到維生素D與肝臟疾病之間的關(guān)系。有研究發(fā)現(xiàn)在基因1型病毒感染的慢性丙型肝炎患者的干擾素治療中，維生素D缺乏與低持

2、續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(sustainedvirologic response，SVR)率及肝臟病理嚴(yán)重程度相關(guān)。但后來涉及不同基因型病毒感染患者的研究中，又出現(xiàn)有爭議的結(jié)果。最近一個Meta分析得出的結(jié)果是慢性丙型病毒性肝炎患者血清維生素D水平缺乏與肝臟顯著肝纖維化及抗病毒治療低持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率有關(guān)。
　　慢性乙型病毒性肝炎(CHB)是世界性的疾病，全球約有4億人口受其困擾，也是我國肝細(xì)胞肝癌發(fā)生的最主要原因。在CHB的治療方面，長期的抗

3、病毒治療持久抑制乙肝病毒復(fù)制是減輕肝臟損傷、延緩肝臟疾病進(jìn)展、降低肝細(xì)胞肝癌的發(fā)生率的重要途徑。
　　但是德國Farnik等的研究納入的全是白色人種的患者，且分析中未納入肝臟病理的結(jié)果，所以我們計劃在中國南方的患者中對血清維生素D水平與乙肝病毒載量的相關(guān)性進(jìn)行驗證并進(jìn)一步探索維生素D水平與肝臟病理嚴(yán)重程度之間的關(guān)系。此外，目前尚未有研究探索過血清維生素D水平對于慢性乙型病毒性肝炎患者抗病毒治療療效的影響，因此我們計劃在我國多中心臨

4、床研究CHB人群中探索中維生素D水平與疾病特征的關(guān)系及血清維生素D水平對CHB患者抗病毒治療療效的影響，進(jìn)一步探索維生素D在CHB治療中的價值。
　　方法:
　　1.研究對象
　　橫斷面研究共納入242例患者，其中134例在入組時行肝活組織穿刺檢查以評估肝臟病理的炎癥分級和病理分期。納入患者來源于南方醫(yī)院肝病中心。血清采集于2009年8月至2011年10月，標(biāo)本儲存于-80℃低溫冰箱?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)為:(1)慢性乙型病毒

5、性肝炎患者，即發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原(HBsAg)陽性大于等于6個月;(2)年齡18歲以上;(3)既往未接受過抗病毒藥物或者干擾素治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)進(jìn)展期肝硬化（Child-Pugh評分＞6分）;(2)診斷肝細(xì)胞肝癌或者甲胎蛋白(AFP)檢測值≥50 ng/ml;(3)存在其它肝臟疾病或者混合感染（酒精性肝病、丙型肝炎病毒感染、丁型肝炎病毒感染、自身免疫性肝病、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒀爻练e）;(4)惡性腫瘤或者其它嚴(yán)重的慢性疾病。
　　

6、縱向研究隊列來源于EFFORT研究，共有606例患者接受了1∶1的隨機(jī)分組進(jìn)入替比夫定優(yōu)化治療組和替比夫定單藥治療組，其中560例患者完成了104周的隨訪。這項隨機(jī)對照臨床研究來自于全國24家中心，自2009年8月份開始入組患者，2012年3月隨訪結(jié)束，血清標(biāo)本儲存于-80℃低溫冰箱。患者入組條件:(1)年齡18-65歲;(2) HBsAg陽性6個月以上;(3) HBeAg陽性;(4) HBV DNA＞5 log10 copies/ml

7、;(5) ALT≥2且≤10 ULN?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)為:(1)合并有甲型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒或戊型肝炎病毒感染者;(2)合并人類免疫缺陷病毒感染者;(3)藥物性肝病或酒精性肝病;(4)嚴(yán)重代謝性肝病或自身免疫性肝病者;(5)曾接受抗HBV干擾素和/或核昔（酸）類藥物抗病毒治療。
　　研究符合赫爾辛基宣言，并經(jīng)全部參加單位倫理委員會審核同意，所有研究對象簽署知情同意書。
　　2.血清生化學(xué)和病毒學(xué)檢測
　　

8、生化學(xué)檢測:采用Olympus AU5400全自動生化分析儀。病毒學(xué)檢測:HBVDNA定量檢測采用Cobas熒光定量PCR法分析，HBV血清標(biāo)志物(HB sAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb和HBcAb)采用雅培Architect12000平臺，用微粒子化學(xué)發(fā)光法檢測。
　　結(jié)果:
　　1.橫斷面研究
　　①研究對象基本資料
　　根據(jù)上述的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入242例初治慢性乙型病毒性肝炎患者。所有患者均

9、來自中國廣東?。s位于北緯23°）。其中有189例(78.1％)E抗原陽性患者，53例(21.9％)E抗原陰性患者。其中男性多于女性，E抗原陽性患者中82％為男性，E抗原陰性患者中85％為男性。E抗原陽性患者的谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平(ALT)高于E抗原陰性患者（157.00±78.09 vs.112.51±105.88 U/L）。無論是E抗原陽性患者(55.7％)還是E抗原陰性患者(66％)都是以B基因型HBV感染為主。
　　②血清維生素

10、D水平
　　所有患者血清維生素D水平的平均值為33.90±10.67 ng/ml。59.9％慢性乙型病毒性肝炎患者的血清維生素D水平正常(＞30 ng/ml);31.4％的患者血清維生素D水平在20～30 ng/ml之間;8.7％的患者維生素D缺乏(＜20 ng/ml)。我們的研究中維生素D缺乏的比率明顯低于來自歐洲的研究中維生素D缺乏的比率(46.4％～81％)，但是和來自澳大利亞的研究結(jié)果(16％)相近。
　?、鄄煌S生

11、素D水平患者的特征
　　我們根據(jù)上述維生素D的界值（＜20 ng/ml，20～30 ng/ml，＞30 ng/ml）將患者分為了三組并比較了其臨床特征。如表3所示，維生素D缺乏的患者(＜20ng/ml)年齡較小，血清肌酐及血紅蛋白水平較低，多為女性且多為B基因型HBV感染，主要于秋冬季節(jié)抽血。而各組患者的身高體重指數(shù)(Body mass index，BMI)、白細(xì)胞數(shù)、血小板數(shù)、ALT、膽紅素、白蛋白水平、凝血酶原時間、HBsAg

12、定量及病毒基因型的構(gòu)成均無明顯差異。此外，不同組別患者的肝臟病理評分也未見差異。
　　2.縱向研究
　?、傺芯繉ο蠡举Y料
　　本研究共納入了自2009年8月至2010年3月份中國多中心入組并完成104周隨訪的患者560例CHB患者，有6例患者血清量不足目前未完成維生素D的檢測，因此最終納入此次分析的人群是554例CHB患者。其中男性449例(81.0％)，女性105例(19.0％)，平均年齡30.19±8.97歲。患

13、者的平均血清25(OH)D水平為29.82±11.20 ng/ml。54.5％(302/554)的患者血清維生素D不足(Vitamin D insufficiency，＜30 ng/ml)，45.5％(252/554)的患者血清維生素D處于正常水平(≥30 ng/ml)。
　?、诰暥扰c維生素D水平的關(guān)系
　　隨著緯度（與赤道的距離）的升高，25(OH)D水平呈階梯狀下降:36.09±10.99ng/ml（中國南方，N23°-

14、28°），29.26±10.49 ng/mL（中國中部，N29°-36°），24.61±9.57 ng/mL（中國北方，N37°-43°），p＜0.001。三個地區(qū)之間的維生素D缺乏率也存在統(tǒng)計學(xué)差異（32.4％，56.6％和72.7％）。
　　結(jié)論:
　　1.橫斷面研究發(fā)現(xiàn):①中國廣州地區(qū)維生素D缺乏(＜20ng/ml)的比例明顯低于來自歐洲的研究中維生素D缺乏的比例(46.4％-81％)，但是和來自澳大利亞的研究結(jié)果(1

15、6％)相近;②性別(OR=0.936，p=0.002)、年齡(OR=2.886，p=0.009)、采血季節(jié)(OR=1.809，p=0.007)及病毒基因型(OR=0.407，p=0.016)是患者血清維生素D水平的獨立預(yù)測因素;④血清25(OH)D水平與乙肝病毒載量之間無明顯相關(guān)性(r=-0.025，p=0.700)，此外，在輕微肝炎活動和顯著肝炎活動的患者間(41.8％ vs.50.9％，p=0.296)、輕微肝纖維化和顯著肝纖維患者

16、間(45.7％ vs.45.5％，p=0.983)，維生素D缺乏的比例也無明顯差異;④基因B型HBV感染的患者組25(OH)D水平明顯低于基因C型HBV感染患者組（32.51±11.06 vs.35.77±10.16 ng/ml，p=0.023）;基因B型HBV感染的患者維生素D缺乏率明顯高于基因C型HBV感染的患者(46.3％ vs.30.6％，p=0.021)。
　　2.多中心縱向研究發(fā)現(xiàn):①中國地區(qū)有54.5％(302/55

17、4)的CHB患者血清維生素D不足(＜30ng/ml);⑦血清維生素D水平在CHB人群分布隨緯度變化呈梯度變化（中國南方vs.中國中部vs.中國北方，36.09±10.99 vs.29.26±10.49 vs.24.61±9.57 ng/mL，p＜0.001）;④性別(OR=2.192，p=0.001)，采血季節(jié)(OR=0.646，p=0.011)和緯度(OR=0.181，p＜0.001)是維生素D不足的影響因素;④治療前ALT(OR=1

18、.134，p=0.021)、HBV DNA定量(OR=0.421，p＜0.001)、治療分組(OR=0.436，p＜0.001)和血清25(OH)D(OR=0.404，p＜0.003)是病毒學(xué)應(yīng)答的預(yù)測因素;④治療前血清25(OH)D水平可以預(yù)測CHB患者抗病毒治療的病毒學(xué)應(yīng)答，維生素D缺乏的患者病毒學(xué)應(yīng)答率較低，血清25(OH)D水平評估病毒學(xué)應(yīng)答的曲線下面積分別是0.576(p=0.006，95％CI:0.525-0.627);根據(jù)