乙型肝炎抗病毒治療

1、慢性乙型肝炎的抗病毒治療,報(bào)告人：李雨虹,治療目標(biāo),最大限度地長(zhǎng)期抑制HBV復(fù)制，減輕肝細(xì)胞炎性壞死及肝纖維化，延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、HCC及其他并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存時(shí)間。,抗病毒治療的適應(yīng)癥,2015版指南推薦接受抗病毒治療的人群需同時(shí)滿足以下條件：1 HBV DNA水平： HBeAg陽性患者，HBV DNA≥20000IU/ml； HBeAg陰性患者，HBV DNA≥2000IU/ml

2、2 ALT水平： 一般要求ALT持續(xù)升高≥2*ULN；如用干擾素治療，一般情況下ALT≦10*ULN，血清總膽紅素應(yīng)<2*ULN,對(duì)持續(xù)HBV DNA陽性，達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)，但有以下情形之一者，疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)較大，可考慮給予抗病毒治療：,1 存在明顯的肝臟炎癥（2級(jí)以上）或纖維化，特別是肝纖維化2級(jí)以上2 ALT持續(xù)處于1*ULN至2*ULN之間，特別是年齡>30歲者，建議行肝組織活檢或無創(chuàng)性檢查，明確肝臟纖維化情況后

3、給予抗病毒治療3 ALT持續(xù)正常（每3個(gè)月檢查一次），年齡>30歲，伴有肝硬化或HCC家族病史，建議行肝穿或無創(chuàng)性檢查，明確肝臟纖維化情況后給予抗病毒治療4 存在肝硬化的客觀依據(jù)時(shí)，無論ALT和HBeAg情況，均建議積極抗病毒治療,干擾素（IFN）,激活細(xì)胞抗病毒蛋白分子基因，抑制病毒復(fù)制 普通IFN vs pegIFN目前我國(guó)已批準(zhǔn)普通IFN-α和pegIFN-α用于治療CHBpegIFN-α

4、相較于普通IFN-α能取得相對(duì)較高的HBeAg血清轉(zhuǎn)換率、HBV DNA抑制及生化學(xué)應(yīng)答率。,IFN抗病毒療效的預(yù)測(cè),治療前的預(yù)測(cè)因素,具有以下因素的HBeAg陽性的患者血清轉(zhuǎn)換率更高：1 HBV DNA<2*108IU/ml2 高ALT水平3 基因型為A或B患者4 基線低HBsAg水平5 肝組織炎癥壞死G2以上,治療過程中的預(yù)測(cè)因素,對(duì)于HBeAg陽性的患者1 如果24周HBsAg20000IU/ml, 建議停止pe

5、gIFN治療，改用NAs治療,HBeAg陰性的患者,如果經(jīng)過12周治療后HBsAg未下降且HBV DNA較基線下降<2Log10IU/ml，應(yīng)考慮停止PegIFN-α治療,應(yīng)優(yōu)先選擇IFN的人群,1 相對(duì)年輕的患者2 希望近年內(nèi)生育的患者3 期望短期完成治療的患者4 初次接受抗病毒治療的患者,IFN-α的不良反應(yīng)及處理,1 流感樣癥候群：可在睡前注射或同時(shí)服用解熱鎮(zhèn)痛藥2 一過性外周血細(xì)胞減少：應(yīng)減量或停用，對(duì)中性粒細(xì)胞明

6、顯降低者，可試用粒細(xì)胞集落刺激因子3 精神異常：抑郁、焦慮嚴(yán)重者應(yīng)停藥4 自身免疫現(xiàn)象：請(qǐng)相關(guān)醫(yī)師會(huì)診，嚴(yán)重者停藥5 其他：腎臟損害，心血管并發(fā)癥，聽力下降等,IFN治療的禁忌癥,1 妊娠或短期有妊娠計(jì)劃2 精神病史（精神分裂或嚴(yán)重抑郁癥）3 未控制的癲癇4 失代償性肝硬化5 未控制的自身免疫性疾病6 伴有嚴(yán)重感染、視網(wǎng)膜疾病、心力衰竭和慢性阻塞性肺病等基礎(chǔ)疾病,核苷類似物（NA）,1 拉米夫定(LAM)2 阿德福韋(

7、ADV)3 恩替卡韋(ETV)4 替比夫定(LDT)5 替諾福韋(TDF),競(jìng)爭(zhēng)性抑制HBV聚合酶，抑制HBV DNA 鏈合成,NAs治療 CHB的藥物選擇,1 強(qiáng)調(diào)首選高耐藥基因屏障的藥物（ETV/TDF）2 對(duì)于應(yīng)用低耐藥基因屏障藥物的患者，若24周HBV DNA300copies/ml者，應(yīng)優(yōu)化治療。,NAs耐藥挽救治療推薦,NAs治療推薦療程,對(duì)于HBeAg陽性的患者,NAs總療程建議至少4年，在達(dá)到HBV DNA低于檢

8、測(cè)下限、ALT復(fù)常、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固治療至少3年（每隔6個(gè)月復(fù)查一次）仍保持不變者，可考慮停藥，但延長(zhǎng)療程可減少?gòu)?fù)發(fā),對(duì)于HBeAg陰性的患者,NAs治療建議達(dá)到HBsAg消失且HBV DNA檢測(cè)不到，再鞏固治療一年半（經(jīng)過至少3次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月）仍保持不變時(shí)，可考慮停藥。,代償期和失代償乙型肝炎肝硬化,對(duì)于病情已經(jīng)進(jìn)展至肝硬化的患者，需要長(zhǎng)期抗病毒治療,推薦意見：對(duì)初治患者優(yōu)先推薦選用ETV或TDF。IFN-α有導(dǎo)

9、致肝功能衰竭等并發(fā)癥的可能，因此禁用于失代償性肝硬化患者，代償性肝硬化患者也應(yīng)慎用。,NAs的不良反應(yīng)及處理,1 腎功能不全（ADV）2 低磷性骨?。ˋDV/TDF）3 肌炎（LdT）4 橫紋肌溶解（LdT）5 乳酸酸中毒（LAM/ETV/LdT）治療中應(yīng)監(jiān)測(cè)生化學(xué)指標(biāo)，一旦確診為尿毒癥、肌炎、橫紋肌溶解或乳酸酸中毒，應(yīng)及時(shí)停藥或改用其他藥物，并給予積極地相應(yīng)治療干預(yù)。,應(yīng)監(jiān)測(cè)的生化學(xué)指標(biāo),1 肝臟生化學(xué)指標(biāo)：ALT、AST