心臟再同步化治療術(shù)后復(fù)極離散度與室性心律失常的臨床研究.pdf

1、本文主要從以下幾方面進(jìn)行論述：
　　第一部分 心臟再同步化治療在不同時(shí)期對(duì)復(fù)極離散度和室性心律失常的影響。
　　目的:通過對(duì)首次植入心臟再同步化治療除顫器(CRT-D)的慢性心力衰竭患者進(jìn)行隨訪，分析CRT-D植入術(shù)后T波峰末間期(TpTe)和室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)(VT/VF)事件隨時(shí)間的變化，探討CRT-D術(shù)后不同時(shí)期對(duì)復(fù)極離散度和室性心律失常的影響。
　　方法:入選我院2011年1月至2014年12月期間接受CR

2、T-D治療的慢性心力衰竭患者101例。記錄入選患者的基本臨床資料和相關(guān)病史。所有患者均在術(shù)后24h、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月行心電圖檢查及起搏器程控測(cè)試，測(cè)量TpTe間期并記錄室性心律失常事件。將患者分為左心室逆重構(gòu)組和無逆重構(gòu)組，分析比較兩組TpTe間期演變和室性心律失常發(fā)生情況。室性心律失常事件定義為經(jīng)正確抗心動(dòng)過速起搏(ATP)和（或）電除顫(shock)的VT/VF事件。CRT-D術(shù)后左心室逆重構(gòu)定義為術(shù)后6

3、個(gè)月左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)絕對(duì)值較基線水平縮短至少10％。
　　結(jié)果:所有患者TpTe間期在CRT-D植入術(shù)后即刻有所延長，隨后呈逐漸縮短趨勢(shì);與術(shù)前相比，術(shù)后12個(gè)月(102.72±19.39ms vs.108.28±18.34ms，P=0.025)明顯縮短。在1年的隨訪中，共22例(22％)患者發(fā)生VT/VF事件(VF事件5例，VT事件17例)，VT/VF事件發(fā)生呈時(shí)間依賴性，術(shù)后1個(gè)月VT/VF事件6例，術(shù)后前3個(gè)

4、月內(nèi)的VT/VF事件共有14例，占總事件的63.6％。逆重構(gòu)組（59例，58％）術(shù)后6個(gè)月(100.29±16.37ms vs.108.12±18.78ms，P=0.001)和12個(gè)月(98.76±18.51ms vs.108.12±18.76ms，P=0.002)TpTe均較術(shù)前顯著縮短。無逆重構(gòu)組(42例，42％)各時(shí)間點(diǎn)TpTe無顯著變化(P＞0.05)。逆重構(gòu)組與無逆重構(gòu)組相比，TpTe間期在術(shù)后6個(gè)月(100.29±16.37

5、ms vs.109.00±16.97ms，P=0.011)和術(shù)后12個(gè)月(98.76±18.51ms vs.108.29±19.45ms，P=0.014)均明顯縮短。逆重構(gòu)組VT/VF事件為8例(13.6％)，無逆重構(gòu)組14例(33.3％)，經(jīng)Kaplan-Meier生存分析發(fā)現(xiàn)，逆重構(gòu)組VT/VF事件發(fā)生率顯著小于無逆重構(gòu)組(log-rank test，P=0.024)。
　　結(jié)論:CRT-D植入術(shù)后TpTe間期逐漸縮短，需抗心

6、動(dòng)過速起搏或電除顫治療的VT/VF事件逐漸減少。左心室逆重構(gòu)患者的復(fù)極離散度和室性心律失常事件發(fā)生率改善顯著。
　　第二部分 復(fù)極離散度改變與心臟再同步化治療的預(yù)后。
　　目的:心臟再同步化治療(CRT)對(duì)復(fù)極離散度的影響有時(shí)間依賴性，通過評(píng)估CRT對(duì)復(fù)極離散度的即刻和慢性影響，探討復(fù)極離散度改變與CRT預(yù)后的關(guān)系。
　　方法:入選2007年1月至2015年12月期間初次植入CRT-D的慢性心力衰竭患者101例，所有患

7、者術(shù)前、術(shù)后24h及隨訪期自身ECG均記錄完整。分別測(cè)量術(shù)前(TpTe術(shù)前)、術(shù)后24h(TpTe24h)、術(shù)后1年(TpTe1年)的TpTe間期，記錄CRT植入前后TpTe間期的即刻改變（ΔTpTe即刻=TPTE24h-TPTE術(shù)前），CRT術(shù)后1年TpTe間期的慢性改變（ΔTpTe慢性=TpTe1年-TpTe24h）。記錄術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月超聲心動(dòng)圖。CRT反應(yīng)定義為術(shù)后6個(gè)月左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)絕對(duì)值較基線水平減小≥10

8、％。所有患者定期行起搏器程控隨訪，根據(jù)程控報(bào)告記錄患者術(shù)后1年內(nèi)室性心律失常事件。室性心律失常事件定義為經(jīng)恰當(dāng)ICD治療的室性心動(dòng)過速(VT)/心室顫動(dòng)(VF)事件。比較TpTe間期急性和慢性改變患者心臟超聲指標(biāo)和室性心律失常事件的差異。
　　結(jié)果:CRT-D術(shù)后24h，43例患者(43％)TpTe間期較前縮短，1年后65例患者(64％)TpTe間期縮短。59例(58％)患者發(fā)生左室逆重構(gòu)，22例(22％)患者發(fā)生經(jīng)ICD正確治療

9、的VT/VF事件。TpTe間期即刻改變組（ΔTpTe24h-術(shù)前＜0，ΔTpTe24h-術(shù)前≥0）組間比較:CRT反應(yīng)率[24例(56％)vs.35例(60％)，P=0.648]，△LVEF(12.51％±7.78％vs.10.50％±9.61％,P=0.365),△LVEDD(-7.19±10.53mm vs.-7.02±9.37mm，P=0.933)，室性心律失常事件[11例(26％)vs.11例(19％)，P=0.426]均無顯著

10、差異。TpTe間期慢性改變(ΔTpTe1年-24h＜0，ΔTpTe1年-24h≥0)組間比較發(fā)現(xiàn):術(shù)后1年TpTe間期縮短患者具有較高的CRT反應(yīng)率[43例(65％)vs]16例(44％),P=0.034],LVEF(△LVEF,12.66％±11.32％vs.9.00％±10.06％,P=0.04)和LVEDD(△LVEDD，-7.95±9.64mm vs.-5.53±10.12mm，P=0.01)均有明顯改善，室性心律失常事件發(fā)生率

11、也明顯降低[8例(12％)vs.14例(39％)，P=0.002]。
　　結(jié)論:CRT術(shù)后TpTe間期的即刻延長或縮短有相似的心室重構(gòu)及室性心律失常事件發(fā)生率。電逆重構(gòu)和解剖逆重構(gòu)相互作用，CRT術(shù)后電重構(gòu)患者心功能明顯改善，需要治療的室性心律失常事件顯著減少。CRT術(shù)后1年，TpTe間期縮短患者具有較高的左室逆重構(gòu)率和較少的室性心律失常事件。
　　第三部分 TpTe間期對(duì)心臟再同步化治療術(shù)后惡性室性心律失常的預(yù)測(cè)價(jià)值。

12、r>　　目的:T波峰末(TpTe)間期作為跨膜復(fù)極離散度(TDR)的量化指標(biāo)，可用于篩選惡性室性心律失常的高危人群，但對(duì)心臟再同步化治療(CRT)術(shù)后惡性室性心律失常事件的預(yù)測(cè)價(jià)值仍有待研究。本研究旨在評(píng)估TpTe間期對(duì)CRT術(shù)后惡性室性心律失常的預(yù)測(cè)價(jià)值。
　　方法:入選2011年1月到2014年12月于我院首次植入CRT-D的慢性心力衰竭患者，留取CRT-D術(shù)前及術(shù)后即刻(≤24h)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，分別測(cè)量TpTe間期(TpT

13、e術(shù)前，TpTe24h，TpTe1年)。術(shù)后隨訪1年，并定期行起搏器程控檢查，根據(jù)程控儀報(bào)告分析1年內(nèi)的室性心律失常事件。室性心律失常事件定義為經(jīng)正確抗心動(dòng)過速起搏(ATP)或電除顫(Shock)治療的室速/室顫(VT/VF)事件。根據(jù)CRT-D術(shù)后是否發(fā)生室性心律失常事件，將患者分為VT/VF事件組和無VT/VF事件組，比較兩組的基線資料，尋找室性心律失常的預(yù)測(cè)因素。
　　結(jié)果:共101例患者納入研究，平均年齡(60.0±10.

14、7)歲，缺血性心肌病患者27例(26.7％)。CRT-D術(shù)后1年，22例患者因VT/VF事件（VT:17例;VF:5例）接受恰當(dāng)?shù)腎CD治療（ATP:14例;Shock:8例）。8例(8％)患者出現(xiàn)不適當(dāng)ICD治療，其中包括竇性心動(dòng)過速3例，房性心律失常5例。分析術(shù)前術(shù)后心電圖，VT/VF事件組和無VT/VF事件組相比，術(shù)前TpTe間期無顯著差異(110.55±18.01msvs.107.65±18.50ms;P=0.515)，但CRT

15、-D術(shù)后24h的TpTe間期較無VT/VF事件組明顯延長(124.27±21.66ms vs.107.00±15.71ms;P＜0.001)，1年后的TpTe間期仍顯著長于無VT/VF事件組(120.14±21.15ms vs.97.87±15.89ms，P＜0.001)。多因素Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)，TpTe24h(HR:1.052;95％CI:1.030-1.074，P＜0.001)以及△TpTe(1年-24h)(HR:1.021;95

16、％CI:1.006-1.035，P=0.005)是CRT-D術(shù)后需ICD治療的VT/VF事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在受試者工作特征曲線（ROC曲線）中，術(shù)后即刻TpTe間期改變≥111.5ms預(yù)測(cè)CRT術(shù)后室性心律失常事件的敏感性為72.7％，特異性為70.9％。對(duì)比Kaplan-Meier生存曲線發(fā)現(xiàn)，術(shù)后即刻TpTe間期≥111.5ms的室性心律失常發(fā)生率顯著增加(log rank test x2=12.580，P＜0.001)。