老年住院患者腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性肝損害影響因素研究.pdf

1、研究背景：
　　我國(guó)已步入老齡化社會(huì)，且老齡化進(jìn)程在逐步加快。第六次人口普查結(jié)果顯示，我國(guó)65歲及以上人口近1.2億，占總?cè)丝诘?.87％，同2000年相比，65歲及以上老齡人口的比重上升了1.91個(gè)百分點(diǎn)。隨著老齡人口的不斷增加，老年住院患者得到越來越多的關(guān)注，且由于老年疾病的特殊性和復(fù)雜性，使得其相關(guān)研究更具特殊意義。研究發(fā)現(xiàn)，老年住院患者更容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良及相關(guān)疾病，而營(yíng)養(yǎng)支持是解決營(yíng)養(yǎng)不良及其相關(guān)疾病問題的重要手段，但其伴

2、隨的并發(fā)癥亦引起重視。
　　腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性肝損害(parenteral nutrition associated liver disease，PNALD)是腸外營(yíng)養(yǎng)支持(parenteral nutrition，PN)常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。其病因多樣，包括胃腸道基礎(chǔ)性疾病、膽汁酸腸肝循環(huán)障礙、膿毒血癥、菌群失調(diào)等，但其發(fā)病機(jī)制尚待進(jìn)一步研究，目前比較集中的觀點(diǎn)是脂質(zhì)影響、腸道損傷和營(yíng)養(yǎng)失衡。PNALD的預(yù)防治療，針對(duì)其病因及可能的

3、發(fā)病機(jī)制，主要圍繞減輕脂質(zhì)影響、調(diào)節(jié)腸道菌群、保護(hù)腸道屏障、減少膿毒血癥、通暢膽汁引流等方面進(jìn)行。
　　雙歧桿菌是人體腸道正常菌群中的優(yōu)勢(shì)菌種之一，對(duì)保護(hù)腸屏障、減輕菌群異位及膿毒血癥有積極意義，其對(duì)肝功能的保護(hù)也日益得到重視。有研究在PNALD模型中發(fā)現(xiàn)雙歧桿菌在防治PNALD中發(fā)揮有益的作用，但其在成人及老年人PNALD中尚缺乏相關(guān)研究。熊去氧膽酸(UDCA)能夠增加膽汁酸的分泌，促進(jìn)膽汁排出，降低膽紅素，對(duì)于新生兒由于長(zhǎng)期P

4、N引起的膽汁淤積有顯著療效，但其在成人及老年人PNALD中的研究尚不多見。
　　研究目的：
　　1.調(diào)查老年住院患者腸外營(yíng)養(yǎng)支持情況，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持前后肝功能指標(biāo)變化情況，分析老年住院患者腸外營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)狀及PNALD發(fā)生情況。
　　2.分析相關(guān)影響因素（年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)支持方式、時(shí)間、總熱能、非蛋白質(zhì)熱能、藥物）對(duì)PNALD的影響，探尋更合理的營(yíng)養(yǎng)支持方案。
　　3.探討營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合雙歧桿菌治療對(duì)肝功能的影響及PN

5、ALD發(fā)生率，為臨床用藥提供參考。
　　4.探討營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合UDCA治療對(duì)肝功能的影響及PNALD發(fā)生率，為臨床用藥提供參考。
　　研究方法
　　回顧性分析2012年5月至2016年10月山東大學(xué)齊魯醫(yī)院老年病科171例腸外營(yíng)養(yǎng)支持患者歸檔病歷。
　　1.研究對(duì)象:年齡≥65歲，腸外營(yíng)養(yǎng)支持≥7d，至少有營(yíng)養(yǎng)支持前、后的肝功能指標(biāo)各一次，且營(yíng)養(yǎng)支持前的肝功能指標(biāo)無明顯異常，并排除肝損害的其他病因。共納入171例。

6、
　　2.資料收集:收集并統(tǒng)計(jì)研究對(duì)象的一般情況、營(yíng)養(yǎng)支持情況、營(yíng)養(yǎng)支持前的肝功能指標(biāo)（為距離營(yíng)養(yǎng)支持開始時(shí)間最近指標(biāo)）、營(yíng)養(yǎng)支持后的肝功能指標(biāo)（為距離營(yíng)養(yǎng)支持結(jié)束時(shí)間最近指標(biāo)）、雙歧桿菌或UDCA應(yīng)用情況。
　　3.研究設(shè)計(jì):
　　(1)分析研究對(duì)象一般情況及營(yíng)養(yǎng)支持情況，比較不同營(yíng)養(yǎng)支持情況下PNALD的發(fā)生情況;
　　(2)將研究對(duì)象分為PNALD和肝功能正常組，對(duì)比分析不同研究組之間年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)方案、

7、營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間等的差異，探討相關(guān)因素對(duì)PNALD的影響;
　　(3)將研究對(duì)象分為雙歧桿菌組、UDCA組和對(duì)照組（未聯(lián)合雙歧桿菌及UDCA），對(duì)比分析不同研究組之間營(yíng)養(yǎng)支持前、后肝功能指標(biāo)變化情況，比較PNALD的發(fā)生率，探討藥物對(duì)PNALD預(yù)防的有效性。
　　4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用Excel2007、SPSS21.0及GraphPad Prism5進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析及圖表繪制。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（(x)±s）表示，符合正態(tài)分布

8、資料用方差分析和t檢驗(yàn)比較組間差異，不符合正態(tài)分布資料用非參數(shù)檢驗(yàn)比較組間差異。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，用卡方檢驗(yàn)分析比較組間差異;各組例數(shù)小于5的資料的用Fisher's精確概率進(jìn)行檢驗(yàn)。對(duì)PNALD影響因素的多元統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，使用logistic多元回歸分析進(jìn)行檢驗(yàn)。以α=0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果：
　　1.研究對(duì)象基本資料
　　共有171例老年住院患者納入本次研究，平均年

9、齡為（79.45±7.44）歲，其中包括男性114例(66.67％)，平均年齡（80.06±7.36）歲，女性57例(33.33％)，平均年齡（78.23±7.51）歲。不同性別患者在年齡、胃腸道疾病的比較上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，見表1。
　　2.腸外營(yíng)養(yǎng)支持情況及PNALD發(fā)生情況
　　171例研究對(duì)象中有53例(30.99％)接受了完全腸外營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)

10、治療，平均營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間（15.47±5.31）天，平均總熱量（20.72±4.63）kcal/kg/d，平均非蛋白質(zhì)熱量（16.20±4.42）kcal/kg/d;接受腸外聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）治療的有118例(69.01％)，平均營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間（14.86±5.46）天，平均總熱量(21.72±8.74)kcal/kg/d，平均非蛋白質(zhì)熱量（17.51±7.95）kcal/kg/d。接受不同營(yíng)養(yǎng)支持方式

11、治療患者的營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間、平均總熱量及平均非蛋白質(zhì)熱量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，見表2。
　　171例研究對(duì)象中發(fā)生PNALD的有34例(19.88％)，53例接受TPN患者中發(fā)生PNALD的有16例(30.19％)，118例接受PN聯(lián)合EN治療患者中發(fā)生PNALD的有18例(15.25％)，接受不同營(yíng)養(yǎng)支持方式治療患者PNALD的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，見表3。
　　3.PNALD影響因素分析

12、>　　將研究對(duì)象分為PNALD組(n=34)和肝功能正常組(n=137)。兩組患者治療前基本情況及肝功能指標(biāo)見表4。兩組研究對(duì)象之間年齡、性別、胃腸道疾病均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＞0.05)，肝功能指標(biāo)均在正常范圍。兩組研究對(duì)象之間營(yíng)養(yǎng)支持方式、營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)支持總熱量、營(yíng)養(yǎng)支持非蛋白質(zhì)熱量、藥物差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，見表5。將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的影響因素進(jìn)行二元logistics回歸分析，結(jié)果見表6。
　　營(yíng)養(yǎng)支持方式

13、的偏回歸系數(shù)為-0.967，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間的偏回歸系數(shù)為0.124，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。營(yíng)養(yǎng)支持總熱量的偏回歸系數(shù)為0.520，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。營(yíng)養(yǎng)支持非蛋白質(zhì)熱量的偏回歸系數(shù)為-0.459，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。雙歧桿菌的偏回歸系數(shù)為-1.838，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。熊去氧膽酸的偏回歸系數(shù)為-2.325，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。

14、　　可看出營(yíng)養(yǎng)支持方式、營(yíng)養(yǎng)支持非蛋白質(zhì)熱量、雙歧桿菌、UDCA與發(fā)生PNALD呈負(fù)相關(guān)，營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)支持總熱量與PNALD的發(fā)生呈正相關(guān)。接受TPN患者比接受PN聯(lián)合EN患者更易發(fā)生PNALD;營(yíng)養(yǎng)支持總熱量越高、非蛋白質(zhì)熱量越高，越易發(fā)生PNALD;營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間越長(zhǎng)，PNALD發(fā)生的可能性相應(yīng)升高;應(yīng)用雙歧桿菌患者及應(yīng)用UDCA患者均比不應(yīng)用這兩種藥物患者，發(fā)生PNALD的可能性降低。
　　4.不同聯(lián)合用藥研究組PNAL

15、D的發(fā)生率及營(yíng)養(yǎng)支持前后肝功能變化情況
　　171例研究對(duì)象中，聯(lián)合應(yīng)用雙歧桿菌39人，聯(lián)合應(yīng)用UDCA27人，未聯(lián)合應(yīng)用雙歧桿菌及UDCA105人，遂將研究對(duì)象分為雙歧桿菌組(n=39)、UDCA組(n=27)及對(duì)照組(n=105)。
　　雙歧桿菌組發(fā)生PNALD的有4例，發(fā)生率為10.26％(4/39)，其中聯(lián)合應(yīng)用TPN的有1例，發(fā)生率為16.67％(1/6)，聯(lián)合應(yīng)用PN聯(lián)合EN的有3例，發(fā)生率為9.09％(3/33

16、);UDCA組發(fā)生PNALD的有2例，發(fā)生率為10.26％(2/27)，其中聯(lián)合應(yīng)用TPN的有2例，發(fā)生率為20％(2/10)，聯(lián)合應(yīng)用PN聯(lián)合EN的有0例，發(fā)生率為0.00％(0/17);對(duì)照組發(fā)生其中PNALD的有28例，發(fā)生率為26.67％(28/105)，其中應(yīng)用TPN的有13例，發(fā)生率為35.14％(13/37)，應(yīng)用PN聯(lián)合EN的有15例，發(fā)生率為22.06％(15/68)。具體結(jié)果見表7及圖2。
　　雙歧桿菌各組及U

17、DCA各組PNALD的發(fā)生率均比對(duì)照組相應(yīng)降低。雙歧桿菌聯(lián)合PN+EN及UDCA聯(lián)合PN+EN發(fā)生PNALD的比例比對(duì)照組單純TPN發(fā)生PNALD的比例均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。
　　將營(yíng)養(yǎng)支持前的肝功能指標(biāo)分別減去營(yíng)養(yǎng)支持后的肝功能指標(biāo)，得到新的變量△ALB，△ALT，△AST，△AKP，△γ-GT，△DBIL，△TBIL，△TBA，正數(shù)代表降低，負(fù)數(shù)代表升高，絕對(duì)值越大代表變量越大。
　　雙歧桿菌組△

18、AKP平均值為(1.97±20.99)，與對(duì)照組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，△γ-GT平均值為（-3.56±14.39），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。UDCA組△AKP、△DBIL、△TBIL平均值分別為（-0.48±42.85）、（3.35±3.21）、（3.35±4.45），與對(duì)照組之間各指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，△γ-GT平均值為（-11.70±39.28），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。具體

19、結(jié)果見表8。
　　結(jié)論：
　　1.不同營(yíng)養(yǎng)支持方式對(duì)PNALD的發(fā)生率影響有差異，且接受TPN的患者比接受PN聯(lián)合EN的患者更易發(fā)生PNALD。
　　2.PNALD的發(fā)生與營(yíng)養(yǎng)支持方式、營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)支持總熱量、營(yíng)養(yǎng)支持非蛋白質(zhì)熱量、聯(lián)合藥物有關(guān)。
　　3.雙歧桿菌能夠減少菌群異位，保護(hù)腸屏障，可能通過減輕膽汁淤積，保護(hù)肝功能，降低PNALD的發(fā)生率。
　　4.UDCA能減輕膽汁淤積，降低膽紅素，保護(hù)肝