樸炳奎教授學(xué)術(shù)思想總結(jié)及解毒消疹方治療腫瘤靶向藥所致皮疹的臨床研究.pdf

1、樸炳奎，中國中醫(yī)科學(xué)院首席研究員，首都國醫(yī)名師，享受國務(wù)院特殊津貼。歷任中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院副院長兼腫瘤科主任、現(xiàn)任全國中醫(yī)腫瘤醫(yī)療中心主任，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會腫瘤專業(yè)委員會會長等職。樸炳奎教授在繼承廣安門醫(yī)院腫瘤科創(chuàng)始人余桂清、段鳳舞、張代釗等前輩們先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，繼續(xù)突出和發(fā)揮中醫(yī)藥防治腫瘤的特色，提出“正氣虧虛”“臟腑失衡”是惡性腫瘤的發(fā)病學(xué)基礎(chǔ)，主張“扶正固本”治則在防治腫瘤中的主導(dǎo)地位，探索出以扶正固本為主導(dǎo)、祛邪解毒

2、相結(jié)合的中西醫(yī)結(jié)合腫瘤基本治療模式。我有幸成為樸師的學(xué)術(shù)繼承人，通過跟師、文獻(xiàn)復(fù)習(xí)、整理醫(yī)案對樸師的學(xué)術(shù)思想進(jìn)行較全面的分析和總結(jié)，對肺癌靶向治療的毒副反應(yīng)的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，系統(tǒng)論述以毒論治腫瘤的觀點(diǎn)。
　　本論文包括樸炳奎教授扶正解毒法治療腫瘤學(xué)術(shù)思想淵源、扶正解毒法治療腫瘤的學(xué)術(shù)思想探析、解毒法治療靶向所致皮疹的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和數(shù)據(jù)挖掘及應(yīng)用研究、解毒消疹方治療靶向所致皮疹的臨床研究五個方面。
　　1.學(xué)術(shù)思想淵源

3、>　　樸炳奎教授先是從事內(nèi)科工作，后來機(jī)緣巧合，走上了中醫(yī)治療腫瘤之路。上世紀(jì)80年代中期，樸師提出“毒邪致癌”的中醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制，認(rèn)為腫瘤的發(fā)生是由機(jī)體正氣虧虛，邪氣留滯，臟腑功能失調(diào)，邪毒內(nèi)生所致。在多年臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，逐步探索出以扶正固本為主導(dǎo)，祛邪解毒相結(jié)合的中西醫(yī)結(jié)合腫瘤基本治則模式。樸師強(qiáng)調(diào)臨床就要通過辨證論治分清虛實(shí)之主次，辨別邪正之盛衰，認(rèn)真權(quán)衡后立足扶正祛邪并施，力爭達(dá)到扶正以祛邪、祛邪來扶正的效果。
　　2.學(xué)

4、術(shù)思想探析
　　2.1從扶正固本法的發(fā)展演變、理論淵源、理論基礎(chǔ)及在腫瘤綜合治療中的應(yīng)用方面進(jìn)行全面的梳理研究。
　　樸師提出“正氣虧虛”“臟腑失調(diào)”是惡性腫瘤的發(fā)病學(xué)基礎(chǔ)，主張“扶正固本”治則在防治惡性腫瘤中的主導(dǎo)地位，探索出以扶正固本為主導(dǎo)，祛邪解毒相結(jié)合的中西醫(yī)結(jié)合腫瘤基本治則模式。
　　扶正固本法實(shí)際上就是通過對腫瘤患者陰陽氣血的扶助補(bǔ)益與調(diào)節(jié)而改善腫瘤患者的“虛證”狀態(tài)，從而達(dá)到防治腫瘤的一種法則，它不是單單

5、的扶助正氣，而是通過調(diào)理，使人體達(dá)到一種平衡狀態(tài)。臨床上常用健脾益氣、養(yǎng)陰生津、補(bǔ)腎溫陽、益氣生血法。
　　樸師在臨證時強(qiáng)調(diào)時時注意顧護(hù)胃氣;臨床上常用的藥物配伍形式，通過對藥配伍組合，使二藥相互促進(jìn)、相互制約、相互依賴、相互轉(zhuǎn)化，進(jìn)一步提高臨床療效;強(qiáng)調(diào)調(diào)暢氣機(jī)是腫瘤臨床治療中的主要治則之一，常用疏肝理氣、降逆和胃、升陽舉陷、寬胸理氣、下氣通腑等治法;在辨證論治的基礎(chǔ)上，重視辨證與辨病相結(jié)合，病、證并重，臨床上根據(jù)不同病種選取較

6、好療效的辨證主方，再結(jié)合患者全身狀況，隨證加減，方證結(jié)合，提高臨床療效。
　　2.2從祛邪解毒法的理論淵源、理論基礎(chǔ)、辨證要點(diǎn)、常用治法及常用藥物方面進(jìn)行全面的梳理研究。
　　樸師認(rèn)為癌毒一旦形成，停留體內(nèi)，耗傷人體氣血津液，陰陽失調(diào)，隨著腫瘤的不斷增大、轉(zhuǎn)移，癌毒一方面耗傷人體正氣，另一方面導(dǎo)致臟腑、經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)，誘生痰濁、瘀血、濕郁、火毒等多種致病因素，發(fā)生各種復(fù)雜證候。因此，正虛邪實(shí)是腫瘤發(fā)生的本質(zhì)特征。
　　認(rèn)

7、為“痰、瘀、郁、毒”是腫瘤發(fā)展的主要核心病機(jī)，祛邪解毒法是腫瘤的基本治療原則。臨床上解毒攻毒、化痰祛瘀、行氣散郁、軟堅(jiān)散結(jié)是腫瘤治療的常用治法。
　　臨證時樸師強(qiáng)調(diào)不同部位腫瘤，選擇不同攻毒藥物;定時換藥，嚴(yán)防蓄積;合理配伍，中病即止;歸經(jīng)用藥，提高療效;把握整體，因人制宜。
　　2.3學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)特色
　　2.3.1病證結(jié)合的辨治方法:臨床上常結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果加以使用，常常辨證與辨病相結(jié)合使用，如肺癌的患者根據(jù)辨病

8、常常以沙參麥門冬湯為主加減;甲狀腺癌、乳腺癌、婦科腫瘤，常常以逍遙散為主加減使用;胃癌、大腸癌常常以四君子湯+山藥為主方加減;鼻咽癌常因放療后導(dǎo)致的津液虧虛，常常以竹葉石膏湯為主加減;腎癌常以六昧地黃湯為主辨證加減;前列腺癌常常以知柏地黃丸為主加減;肝癌以柴胡疏肝散為主;膀胱癌患者常常以豬苓湯為主加減使用等等。
　　2.3.2扶正解毒以平衡為要:樸炳奎教授通過五十余年的臨床實(shí)踐，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為扶正解毒法治療腫瘤的核心內(nèi)

9、容是“調(diào)其不平”，集中體現(xiàn)了中醫(yī)“平衡觀點(diǎn)”的思想，臨床中處處體現(xiàn)了樸素的唯物辯證法的觀點(diǎn)。根據(jù)患者疾病的不同階段，采用不同的治療原則，使人體達(dá)到平衡狀態(tài)是治療的最終目的。
　　2.3.3中西合用，西為中用:臨床上樸炳奎教授認(rèn)為我們要接受西醫(yī)的治療，不能排斥西醫(yī)。治療上常把西醫(yī)的治療等同于中醫(yī)中祛邪的治療，如腫瘤早期患者，身體狀況較好，會建議患者盡快手術(shù)，術(shù)后配合中醫(yī)藥治療;對于術(shù)后需要放化療的患者，會建議正常治療，結(jié)合中醫(yī)扶正固

10、本治療;對于中晚期失去手術(shù)機(jī)會的患者，根據(jù)患者的病情及身體狀況，選擇合適的放化療及其他治療，通過西醫(yī)的祛邪治療結(jié)合中醫(yī)的扶正固本治療，盡可能維持患者機(jī)體的平衡狀態(tài)，緩解癥狀，延長生存期;對于終末期的患者，則不建議西醫(yī)的治療，以中醫(yī)藥保守治療為主，延長生存期。
　　3.臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)
　　對于肺癌靶向治療所致皮疹的臨床治療，樸師認(rèn)為:
　　3.1清解利濕為治療大法:樸師認(rèn)為靶向藥物所致皮疹的發(fā)病，內(nèi)因是由于濕熱蘊(yùn)郁，稟性不

11、耐，外因是由于藥毒之邪侵襲，兩邪交蒸，內(nèi)郁于臟腑，外泛于肌膚而成，故臨床上可見納呆、苔膩脈數(shù)，皮疹潮紅腫脹作癢等濕蘊(yùn)熱重之癥。因此在治療上清解利濕為本病的基本治療方法。
　　3.2表里分治，分清主次:如果病情尚屬初期階段，皮疹限于身半以上，尤以頭面部為主，皮疹雖紅，但不艷紅，而焮熱作癢較甚，治宜祛風(fēng)清解為主，宜用輕疏風(fēng)熱之品;如病情逐漸深入，藥疹后期，氣陰兩傷，可見低熱煩渴，口干口渴，皮疹紅腫漸退，治宜養(yǎng)陰益氣。
　　3.3

12、顧護(hù)脾胃，忌寒涼太過:皮膚病患者中經(jīng)常出現(xiàn)脾胃功能受損者，在臨床辨證論治的基礎(chǔ)上需要非常重視中焦脾胃的調(diào)理，如果藥物過于苦寒，久服傷脾胃之氣，正氣受損而百病難去。
　　3.4善用風(fēng)藥，靈活加減:風(fēng)邪是瘙癢的重要原因，分為外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)。外風(fēng)瘙瘁可選用疏風(fēng)清輕的藥物，內(nèi)風(fēng)宜養(yǎng)血息風(fēng)。
　　4.數(shù)據(jù)挖掘及應(yīng)用研究
　　目的:本研究通過數(shù)據(jù)挖掘的方法，探尋出樸炳奎教授治療肺癌靶向治療的用藥規(guī)律，從而用客觀數(shù)據(jù)來展現(xiàn)他的臨床經(jīng)驗(yàn);

13、同時對肺癌靶向治療過程中出現(xiàn)皮疹的患者的用藥規(guī)律進(jìn)行篩選，結(jié)合深度訪談的形式，進(jìn)一步確定樸炳奎教授治療靶向所致皮疹的經(jīng)驗(yàn)方。方法:采用顯性知識及隱性經(jīng)驗(yàn)的分析挖掘方法，對樸炳奎教授臨床診療電子信息化模板的數(shù)據(jù)庫60診次（46例）肺癌靶向治療患者，進(jìn)行回顧性分析（其中包含14例皮疹患者）。結(jié)果:通過數(shù)據(jù)挖掘，顯示出樸師處方的核心思想以益氣健脾為主，結(jié)合化痰祛濕、清熱解毒為治則，體現(xiàn)出扶正與祛邪、辨病與辨證、局部與整體相結(jié)合的學(xué)術(shù)思想。結(jié)合

14、專家訪談的形式，確立解毒消疹方的組成。結(jié)論:數(shù)據(jù)挖掘的結(jié)果與樸師治療肺癌的扶正固本、祛邪解毒相結(jié)合的中西醫(yī)結(jié)合學(xué)術(shù)思想得到了相互印證;確立了解毒消疹方的組成，即白芍、金銀花、地膚子、蟬蛻。
　　5.解毒消疹方治療靶向所致皮疹的臨床研究
　　目的:以接受分子靶向治療藥物EGFRIs發(fā)生皮疹的腫瘤患者為研究對象，通過前瞻性隨機(jī)對照的研究方法，常規(guī)辨證論治湯劑的基礎(chǔ)上，以常規(guī)外用藥物治療為對照，采用發(fā)生皮疹的嚴(yán)重程度、瘙癢癥狀、指

15、甲改變等情況為指標(biāo)，觀察中藥復(fù)方解毒消疹方治療分子靶向治療藥物EGFRIs引起的皮膚毒副反應(yīng)的臨床療效。方法:將72例口服分子靶向治療藥物EGFRIs發(fā)生皮疹的腫瘤患者常規(guī)辨治湯劑的基礎(chǔ)上，隨機(jī)分為中藥試驗(yàn)組和外用對照組。中藥試驗(yàn)組:采用解毒消疹方，同時配合外用硅霜乳劑。14天為1周期，共2個周期。外用對照組:外用硅霜乳劑。每日2次外用。14天為1周期，共2個周期。分別選取治療前、治療2周、治療結(jié)束時（4周）作為評價時點(diǎn)，以NCI CT

16、CAE3.0標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，同時進(jìn)行癥狀的分級量化。
　　結(jié)果:解毒消疹方治療組總有效率為81.8％，對照組總有效率為38.7％;解毒消疹方治療組對于瘙癢癥狀改善總有效率為87.1％，對照組總有效率為42.9％，解毒消疹方治療組在改善瘙癢癥狀的總有效率優(yōu)于對照組(P=0.000＜0.01)。
　　結(jié)論:解毒消疹方治療分子靶向治療藥物EGFRIs導(dǎo)致皮疹的患者是有效的，并且服用時間越長效果越佳，對于瘙癢癥狀的改善效果更佳。為中醫(yī)