顯微根管外科臨床療效分析及牙根縱裂的外科保存治療.pdf

1、隨著根管治療技術(shù)和材料的進(jìn)步與發(fā)展，許多研究結(jié)果顯示根管治療5年以上的成功率達(dá)90％[1-4]，但仍存在多種導(dǎo)致治療失敗的原因。根管再治療適用于根管內(nèi)感染導(dǎo)致的根管治療失敗，對(duì)于根管外的持續(xù)性感染、真性囊腫或異物反應(yīng)，需采用根管外科手術(shù)的方法解決。傳統(tǒng)根管外科手術(shù)因手術(shù)設(shè)備、器械、技術(shù)和材料等方面的限制，成功率較低。顯微根管外科手術(shù)利用手術(shù)顯微鏡的照明和放大功能，明顯改善手術(shù)視野，更好的明確先前牙髓治療失敗的原因，聯(lián)合超聲逆行預(yù)備工作系

2、統(tǒng)及顯微手術(shù)器械，減小創(chuàng)傷，使根管外科手術(shù)的成功率得到顯著提高。多數(shù)研究表明顯微根管外科手術(shù)后1年以上成功率為83.8%-95.2[5-8]，但現(xiàn)有各研究間使用的逆行充填材料、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和觀察期等方面存在差異。
　　牙根縱裂已成為根管治療后牙齒拔除的主要因素之一，因其病因復(fù)雜，早期診斷困難，不同的牙位、不同的根裂發(fā)展程度，其臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征均有其相應(yīng)的特點(diǎn)，需采用不同的治療方法。
　　為了對(duì)顯微根管外科臨床療效進(jìn)行分析，并

3、對(duì)牙根縱裂的外科保存治療進(jìn)行探索，本研究共分為三部分：第一部分，在顯微根管外科手術(shù)中探查并分析先前牙髓治療失敗的原因；第二部分，比較顯微根管外科手術(shù)術(shù)后短期和長(zhǎng)期臨床療效的差異，并分析差異產(chǎn)生的原因；第三部分，根裂相關(guān)研究，包括兩個(gè)實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)三分析牙根縱裂的特點(diǎn)，實(shí)驗(yàn)四旨在探索根裂患牙的外科保存治療及術(shù)后療效觀察。
　　實(shí)驗(yàn)一388顆患牙顯微根管外科手術(shù)中牙髓治療失敗原因探查和分析
　　為了術(shù)中探查并分析患牙先前牙髓治療失敗

4、的原因，我們選取2010年7月至2013年7月就診于第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院牙體牙髓病科，由同一名專(zhuān)科醫(yī)師完成的全部顯微根管外科病例。所有病例按照顯微根管外科手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)流程治療患牙，即除翻瓣和縫合外，骨開(kāi)窗、根尖切除、根管逆行預(yù)備和逆行充填等均在手術(shù)顯微鏡下使用顯微器械和超聲工作尖進(jìn)行操作。術(shù)中根尖切除后亞甲藍(lán)染色，顯微鏡高倍率放大（×16~×25）下進(jìn)行探查、拍照，分析失敗原因，詳細(xì)記錄。結(jié)果顯示，2010年7月至2013年7月間完成符合納

5、入標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)310例，共388顆患牙。術(shù)中分析得到患牙先前牙髓治療失敗原因共15種，按照發(fā)生率高低依次為：囊腫（24.5%）、微滲漏/欠填（19.8%）、根裂（14.4%）、超填（9.0%）、器械分離（5.4%）、旁穿（4.6%）、根管遺漏（3.4%）、根管鈣化（3.1%）、特殊根管系統(tǒng)（2.8%）、根尖孔敞開(kāi)（2.6%）、根折（2.6%）、根尖穿孔（2.1%）、傳統(tǒng)根管外科手術(shù)失?。?.1%）、微裂隙（1.8%）、原因不確定（1.8%

6、）。失敗原因和牙位相關(guān)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示二者有相關(guān)性（P＜0.01）。因此，在顯微根管外科手術(shù)中，顯微鏡下探查明確先前牙髓治療失敗的原因，是手術(shù)取得成功的重要步驟。牙髓治療失敗原因復(fù)雜，多種類(lèi)型不宜或不能采用非手術(shù)方法進(jìn)行再治療，顯微根管外科是解決牙髓治療失敗的有效方法。
　　實(shí)驗(yàn)二顯微根管外科手術(shù)后短期和長(zhǎng)期臨床療效對(duì)比研究
　　為了比較顯微根管外科手術(shù)后短期和長(zhǎng)期臨床療效差異并分析原因,我們從2010年7月至2012年12

7、月我科完成的手術(shù)患牙中，納入所有具備4年完整隨訪資料的患牙。按照Rud評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)術(shù)后1年和4年臨床及放射學(xué)資料進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果分為成功-成功、失敗-失敗、成功-失敗、失敗-成功4組，對(duì)比術(shù)后1年和4年成功率，分析成功-失敗、失敗-成功2組不同觀察期愈合結(jié)果轉(zhuǎn)變?cè)蚣伴L(zhǎng)期預(yù)后的影響因素。結(jié)果顯示，術(shù)后4年有效隨訪124例162顆患牙，術(shù)后1年和4年成功率分別為88.3％（143/162）和87.0%（141/162）,兩者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意

8、義（P＞0.05）。6顆患牙評(píng)定為成功-失敗組，轉(zhuǎn)變?cè)虬ㄑ乐苎?、根裂、繼發(fā)齲和牙外傷。4顆患牙評(píng)定為失敗-成功組，轉(zhuǎn)變?cè)驗(yàn)槊鞔_病因后干預(yù)治療。因此，顯微根管外科手術(shù)后短期和長(zhǎng)期療效無(wú)明顯差異，1年隨訪基本可以反映長(zhǎng)期情況。嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證、規(guī)范化操作、避免繼發(fā)齲和牙外傷等非手術(shù)因素以及失敗病例二次手術(shù)可以提高顯微根管外科手術(shù)的短期和長(zhǎng)期療效。
　　實(shí)驗(yàn)三牙根縱裂裂紋特點(diǎn)的Micro CT研究
　　通過(guò)Micro CT掃描

9、研究根管治療后的牙齒牙根縱裂裂紋形態(tài)特點(diǎn)。我們從同一名醫(yī)生翻瓣探查、顯微鏡下確診并拔除的根裂患牙或牙根中，選取裂紋尚未發(fā)生明顯移位的患牙或牙根，樣本進(jìn)行Micro CT（Y.XLON Y.Cheetah，德國(guó)）掃描，三維分辨率設(shè)置為10μm，Vgstudio Max2.2軟件進(jìn)行三維重建。從牙根的垂直向延伸、軸面延伸、在軸面上的表現(xiàn)形狀和裂紋與峽部的關(guān)系這4方面進(jìn)行研究。結(jié)果顯示，本實(shí)驗(yàn)共納入根裂患牙7顆，含8個(gè)牙根。7個(gè)牙根的裂紋從根

10、尖部延伸到根頸部。在軸面上，6個(gè)牙根發(fā)生頰舌側(cè)完全貫通，裂紋僅位于頰側(cè)或近遠(yuǎn)中向的各有1個(gè)牙根。軸面裂紋形狀特點(diǎn)分布較均勻，3個(gè)牙根裂紋呈直線(xiàn)形，1個(gè)表現(xiàn)為斜線(xiàn)形，1個(gè)表現(xiàn)為弧形，3個(gè)表現(xiàn)為曲折形。5個(gè)牙根存在峽部，且裂紋與峽部相連，3個(gè)無(wú)峽部，無(wú)存在峽部但裂紋繞過(guò)峽部。由此可見(jiàn)，Micro CT掃描可以精確而無(wú)損的顯示根管治療后患牙的根裂形態(tài)特點(diǎn)：根裂紋形態(tài)復(fù)雜，表現(xiàn)顯示多樣，裂紋寬度不定。根裂紋的形態(tài)特點(diǎn)及其規(guī)律需要更多樣本的進(jìn)一步

11、研究。
　　實(shí)驗(yàn)四牙根縱裂的外科保存治療及術(shù)后療效觀察
　　為了分析不同根裂患牙適用的不同治療方法及外科保存療法術(shù)后療效，本實(shí)驗(yàn)收集2009年9月至2014年9月間于我科行顯微根管外科手術(shù)或翻瓣探查，術(shù)中確診為根裂的患牙。采用常規(guī)顯微根管外科手術(shù)方法，顯微鏡下明確根裂存在與否及裂紋的發(fā)展程度，根據(jù)各個(gè)牙根的形態(tài)特點(diǎn)及根裂的不同發(fā)展程度，采取不同的治療方法，完全根裂的治療方法包括拔牙、截根術(shù)、半切術(shù)，對(duì)于不完全根裂采用顯微根尖

12、外科的方法。通過(guò)臨床和影像學(xué)檢查，隨訪確定療效。結(jié)果顯示，本研究共納入99顆患牙，其中因根裂拔除的患牙49顆，行截根術(shù)的38顆，行半切術(shù)的3顆，行顯微根尖外科手術(shù)中徹底磨除根裂紋的22顆。22顆行顯微根尖外科手術(shù)的患牙術(shù)后療效顯示，11顆患牙6至46個(gè)月隨訪中，10顆顯示成功，1顆失敗拔牙。因此，顯微根管外科手術(shù)翻瓣探查可以確診根裂，不同根裂發(fā)展程度應(yīng)用不同治療方法。對(duì)于不完全根裂，可以采用顯微根尖外科手術(shù)進(jìn)行患牙的保存治療，其長(zhǎng)期預(yù)后