胸科術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛流程管理優(yōu)化.pdf

1、背景：組織損傷或者潛在的組織損傷所引起的不愉快的主觀感覺或情感體驗被稱作疼痛。手術(shù)后往往會有疼痛的發(fā)生，這是一種在手術(shù)后即刻發(fā)生的急性的疼痛，是臨床上最多見的，這種疼痛的癥狀需要及時進行處理。在所有種類的外科手術(shù)中，最劇烈的就是胸科術(shù)后的疼痛，這也成為很多患者懼怕胸科手術(shù)，不敢接受胸科手術(shù)的最主要原因之一。胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛受到多種多樣因素影響：1、鎮(zhèn)痛不全，病人受呼吸痛的影響，不敢用力呼吸而導(dǎo)致肺膨脹不全、肺萎陷、肺不張；2、鎮(zhèn)靜過度，

2、病人意識模糊，溝通不暢而耽誤病情觀察；3、阿片類鎮(zhèn)痛藥的咳嗽中樞抑制而導(dǎo)致排痰反射降低，導(dǎo)致肺部感染。因此，很多胸外科醫(yī)生寧可不鎮(zhèn)痛也要保持病人的排痰反射。目前如何進行合理的胸科術(shù)后急性疼痛管理與鎮(zhèn)痛治療是研究熱點。
　　目的：本課題通過比較傳統(tǒng)靜脈鎮(zhèn)痛（非甾體類，阿片類），舒芬太尼TCI－PCA術(shù)后鎮(zhèn)痛，在胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用，評估它們對患者術(shù)后的影響，提高胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛安全性和有效性。更好的把胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛流程化的用于臨床

3、。
　　方法：選擇全憑靜脈麻醉下進行胸科側(cè)開胸手術(shù)的病人40例，隨機將其分為4組（n=10）。A組：應(yīng)用氟比洛芬酯分次靜脈注射鎮(zhèn)痛，起始劑量為：氟比洛芬酯100mg iv，每6小時追加50mg iv. B組：應(yīng)用電子鎮(zhèn)痛泵，舒芬太尼（PCIA），舒芬太尼0.9％氯化鈉注射液稀釋至100ml入泵，以舒芬太尼0.6ug/kg/h的速度持續(xù)泵注，Bolus1ml,鎖定時間20分鐘。C組：應(yīng)用電子鎮(zhèn)痛泵，地佐辛20ug/kg/h[1]，0

4、.9%氯化鈉注射液稀釋至100ml入泵，Bolus1ml,鎖定時間20分鐘。D組：使用靶控鎮(zhèn)痛泵，應(yīng)用舒芬太尼TCI+PCA，在前期研究所獲得的胸科術(shù)后疼痛舒芬太尼鎮(zhèn)痛靶點（胸部0.12－0.14ng/ml）為靶目標(biāo)進行靶控鎮(zhèn)痛。初始Cp設(shè)定為0.11ng/ml。然后由另一名不知道分組情況的麻醉持續(xù)監(jiān)護患者呼吸頻率、鎮(zhèn)靜狀態(tài)、SPO2等指標(biāo)，開始6小時，每30分鐘記錄一次數(shù)據(jù)，6小時后每小時記錄一次，每個時點同時進行疼痛評分（Princ

5、e-Henry)和鎮(zhèn)靜評分（Ramsay）記錄PCIA按壓的次數(shù)，生命體征，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分，不良反應(yīng)如惡心、嘔吐，術(shù)后并發(fā)癥的人數(shù)。
　　結(jié)果：（1）安全性：如表2、表3、表4、表5所示，啟動鎮(zhèn)痛后血壓，心率，呼吸，氧飽和度有一定程度的波動，但均在正常范圍內(nèi)。如圖3，圖4，圖5，圖6所示，啟動鎮(zhèn)痛后T0，T1，T4時點血氣數(shù)值，PH值逐漸升高，PCO2逐漸下降，T4時點為止，都是在正常范圍內(nèi)波動。PO2和氧和指數(shù)均正常?？梢哉f明四種

6、鎮(zhèn)痛方法均為安全。（2）有效性如表6、圖1、所示，啟動鎮(zhèn)痛后Prince-Henry鎮(zhèn)痛評分，組內(nèi)與T0相比，A組T1-5，B組T1-5、T7，C組T3、T7，D組T1-T8時點，有統(tǒng)計學(xué)差異（低于T0）。組間比較：D組T1－T8時點與A，B，C組組相比較，鎮(zhèn)痛評分低，有明顯統(tǒng)計學(xué)差異。D組Prince-Henry評分下降幅度較 A，B，C組大，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。四組鎮(zhèn)痛都有效，但是D組優(yōu)于A，B，C組。如表7、圖2所示，啟動鎮(zhèn)痛后組

7、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較，組內(nèi)與T0相比，A組T2-4，B組T5-7，C組T1-3、T7，D組T1-T8時點，有統(tǒng)計學(xué)差異（高于T0）。四組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分組間比較，D組T5，T6，T7，T8與A，B，C三組相比較有明顯統(tǒng)計學(xué)差異。D組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分下降幅度較 A，B，C組大。病人可以喚醒的范圍內(nèi)，沒有出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過度，延誤術(shù)后病人病情。
　　（3）鎮(zhèn)痛過程中需要補救次數(shù)：A組有2位患者術(shù)后補救性注射曲馬多3次，3位

8、患者注射曲馬多2次。B，C，D均沒有出現(xiàn)。由于A組需要多次解救，才能達到術(shù)后鎮(zhèn)痛，所以在整個鎮(zhèn)痛流程中，首先被淘汰。
　　(4) B，C，D三組鎮(zhèn)痛裝置經(jīng)濟效益比較：C組鎮(zhèn)痛裝置地佐辛用費用高，用量大，經(jīng)濟效益低于B，D兩組。所以在本流程中，被優(yōu)化。(5)B，C，D三組術(shù)后患者疼痛按壓次數(shù)比較：D組不用按壓次數(shù)比 B，C組多，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。即D組對患者的干擾更小。（6）不良事件類型及其發(fā)生率：四組術(shù)后不良反應(yīng)的比較：惡心嘔吐