術(shù)后鎮(zhèn)痛治療

1、術(shù)后鎮(zhèn)痛治療,江蘇省腫瘤醫(yī)院 黃鳳倫,原因及發(fā)生機(jī)理,原因：1、手術(shù)切口所致疼痛：屬淺表局限性疼痛2、內(nèi)臟損傷所致疼痛：來(lái)源于內(nèi)臟損傷，屬深部、非局限性疼痛，定位不明確。機(jī)理：,術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的影響：,呼吸系統(tǒng)：限制性呼吸，抑制換氣，肺活量下降25－30％，SpO2下降，CO2蓄積，肺炎等一系列肺部并發(fā)癥。循環(huán)系統(tǒng)：內(nèi)源性遞質(zhì)和活性物質(zhì)的釋放，HR、BP升高，心肌缺血、缺氧，心功能受抑制。,,神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌、代謝影響

2、胃腸道、泌尿系統(tǒng)凝血機(jī)制影響機(jī)體免疫功能影響精神狀態(tài)影響,術(shù)后疼痛程度的評(píng)估、鎮(zhèn)痛效果的判定標(biāo)準(zhǔn),疼痛評(píng)估：VAS評(píng)分Prince－Henry評(píng)分法四級(jí)分法,,鎮(zhèn)痛效果判定：無(wú)效部分緩解完全緩解,術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥理學(xué),非甾體類（NSAIDs）分類A：水楊酸類：阿司匹林為代表B：丙酸類：苯氧布洛芬、布洛芬、酮洛芬、萘普生C：乙酸類：吲哚美辛D：芬那酸類：吡羅昔康、雙氯芬酸鈉E：氨基酚類：對(duì)乙酰氨基酚、選擇性環(huán)氧

3、化酶抑制劑（西樂葆）,,作用機(jī)制：1、抑制前列腺素介導(dǎo)的刺激（化學(xué)、機(jī)械）對(duì)感覺通道產(chǎn)生易化作用。2、抑制前列腺素環(huán)內(nèi)過(guò)氧化物合成酶（COX）的合成作用，調(diào)節(jié)前列腺素的合成。3、均為COX抑制劑，阻滯機(jī)體對(duì)內(nèi)源性炎癥介質(zhì)傷害性感受反應(yīng)。4、對(duì)感覺過(guò)敏中樞產(chǎn)生抑制作用，抑制中樞的外周對(duì)組織傷害的炎癥反應(yīng)。,阿片類藥藥理學(xué)機(jī)制,阿片類鎮(zhèn)痛藥通過(guò)作用于中樞、外周的阿片類受體而發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)，減弱中樞對(duì)外周刺激的反應(yīng)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，但不

4、引起意識(shí)消失，不影響觸覺、視覺和聽覺。內(nèi)源性神經(jīng)肽（腦啡肽、β －內(nèi)啡肽）也與這些受體結(jié)合發(fā)生作用。,,阿片受體在神經(jīng)系統(tǒng)中的分布：阿片受體種類：μ、κ、δ、θ、ε五種以及μ、κ、θ亞型完全性阿片受體激動(dòng)劑：以嗎啡為代表阿片類受體激動(dòng)-拮抗鎮(zhèn)痛藥：阿片受體拮抗劑：納洛酮,術(shù)后鎮(zhèn)痛,術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法，應(yīng)根據(jù)疼痛的類型、程度、患者對(duì)疼痛的感知（理解）、所處的醫(yī)療、社會(huì)及環(huán)境條件等選用適宜的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。,,口服途徑：1、不適用中重

5、度術(shù)后疼痛。 原因：不易控制，到峰值效應(yīng)時(shí)間長(zhǎng) 要有良好的胃腸功能2、適用短小、不需迅速調(diào)整鎮(zhèn)痛水平的病人。3、單獨(dú)應(yīng)用非甾體類藥或阿片類或兩者聯(lián)合應(yīng)用。,,經(jīng)皮或經(jīng)粘膜途徑1、多瑞吉2、芬太尼棒棒糖3、PCSA,,肌肉注射優(yōu)點(diǎn)：1、與口服比吸收快，達(dá)到血藥峰值所需時(shí)間短；2、簡(jiǎn)單易行，無(wú)需特殊設(shè)備。缺點(diǎn)：1、注射部位疼痛，恐懼、延遲性呼吸抑制；2、血藥濃度差異大；3、藥物的吸收依

6、賴注射部位的血流水平。4、最小鎮(zhèn)痛的血藥濃度個(gè)體差異小，對(duì)同一患者，血藥濃度微小變化（10％－20％）即可由完全鎮(zhèn)痛到鎮(zhèn)痛不全；5、藥物吸收遲緩與治療窗口狹小，血藥濃度處于達(dá)到或超過(guò)鎮(zhèn)痛水平的時(shí)間僅占給藥間隔時(shí)間的35％。,,靜脈鎮(zhèn)痛：1、單次靜脈注射：優(yōu)點(diǎn)：與肌注相比，可避免肌注起效慢、血藥濃度變化大的缺點(diǎn)。缺點(diǎn)：?jiǎn)未巫⑸浜螅幬锟焖僭俜植?，縮短了鎮(zhèn)痛作用時(shí)間，故需要反復(fù)多次重復(fù)注射，有明顯的峰谷效應(yīng)。,,2、連續(xù)靜脈注射：優(yōu)

7、點(diǎn)：1、能保持比較恒定的血藥濃度，降低了間斷靜脈注射的峰谷效應(yīng)。2、必須給初始負(fù)荷量。 缺點(diǎn)：當(dāng)鎮(zhèn)痛水平要求變化時(shí)不能及時(shí)調(diào)整。,,3、靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）：優(yōu)點(diǎn)：1、具有靜脈連續(xù)給藥的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)當(dāng)鎮(zhèn)痛水平需要變更時(shí)，能及時(shí)給予小劑量藥物的靈活性，滿足個(gè)體化的需要。2、病人主動(dòng)參與疼痛控制與治療。PCIA鎮(zhèn)痛藥的要求：1、高效，起效迅速，作用時(shí)間中等。2、反復(fù)給藥無(wú)蓄積及藥物動(dòng)力學(xué)改變。3、有較大的治療窗。PCIA常用

8、藥物為嗎啡、哌替啶、芬太尼。,,中樞鎮(zhèn)痛：優(yōu)點(diǎn)：1、克服靜脈、肌肉注射的缺點(diǎn)； 2、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛是影響一級(jí)、二級(jí)神經(jīng)元之間的聯(lián)系，干擾疼痛的傳導(dǎo)通路，不造成中樞抑制。3、無(wú)其他胃腸外給藥造成疼痛反復(fù)的缺點(diǎn)，提高了鎮(zhèn)痛效果。,鞘內(nèi)給藥,鞘內(nèi)單次注藥后即獲得較長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛效果，起效時(shí)間與藥物的脂溶性有關(guān)。作用時(shí)間與親水性有關(guān)，即親水性越強(qiáng)作用時(shí)間越長(zhǎng)。方法：成人鞘內(nèi)注射嗎啡0.25－4mg，20-60min出現(xiàn)鎮(zhèn)痛高峰，持續(xù)2-12

9、h。臨床常用0.25-1.0mg嗎啡，而0.25-0.5mg嗎啡即可獲滿意鎮(zhèn)痛效果，且可降低潛在呼吸抑制的危險(xiǎn)。,硬膜外腔給藥,特點(diǎn)：1、副作用小，呼吸抑制發(fā)生率低；2、經(jīng)硬膜外腔給藥進(jìn)入脊髓前必須通過(guò)硬脊膜，硬膜外腔中有血管、淋巴網(wǎng)、結(jié)締組織、脊神經(jīng)前根、后根，因此藥物在硬膜外腔被脂肪吸收，能與脂溶性藥物結(jié)合，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)一部分藥物被血管吸收，發(fā)揮全身性作用，還有明顯的再分布現(xiàn)象。,,硬膜外自控給藥（PCEA）：PCEA的

10、藥物組成：1、初始負(fù)荷量2、背景輸注量3、PCA劑量4、鎖定時(shí)間,,PCEA常用藥物配方：1、嗎啡0.1mg/ml＋0.1%布比卡因2、芬太尼10ug/ml＋ 0.1%布比卡因3、芬太尼40-60ug/ml ＋0.05-0.1%丁哌卡因4、芬太尼10ug/ml＋ 0.1%羅哌卡因一般先注鎮(zhèn)痛5-10ml或0.5％布比卡因＋芬太尼50-100ug或嗎啡2-5mg，持續(xù)輸注4-6ml/h，鎖定時(shí)間為15-30min。,,硬

11、膜外置管：依據(jù)不同手術(shù)，采用不同穿刺點(diǎn)置管。1、胸科手術(shù)：上胸段和中胸段2、上腹部、腎臟手術(shù)：下胸段和腰段3、下腹部、下肢、婦科手術(shù)：腰段即應(yīng)將硬膜外導(dǎo)管置于手術(shù)切口相應(yīng)節(jié)段的中段或中下2/3。,,硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)缺點(diǎn)：連續(xù)給藥：優(yōu)點(diǎn)：1、頭向擴(kuò)散，副作用少；2、避免單次給藥的峰谷效應(yīng)；3、可同時(shí)與低濃度局麻藥合用；4、可用短效阿片類藥；5、注射導(dǎo)管為無(wú)菌狀態(tài)，注射危險(xiǎn)??；6、維持簡(jiǎn)便易行，無(wú)需反復(fù)注射。缺點(diǎn)：需要復(fù)雜設(shè)備

12、。,,間斷硬膜外注射：優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單，無(wú)需特殊設(shè)備。缺點(diǎn)：1、僅限少數(shù)幾種阿片藥；2、相對(duì)副作用發(fā)生率高；3、每8-12小時(shí)重復(fù)；4、不能用局麻藥；5、難于滴定藥物劑量。,硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥,阿片類藥神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,,PCEA術(shù)后鎮(zhèn)痛的副作用（％）,,硬膜外鎮(zhèn)痛不全的處理硬膜外鎮(zhèn)痛的安全性：主要并發(fā)癥：誤入蛛網(wǎng)膜下腔感染硬膜外血腫,,預(yù)防原則：1、聯(lián)合應(yīng)用低濃度局麻藥與阿片類藥，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，嚴(yán)密觀察初始劑量后評(píng)估神經(jīng)

13、功能。2、堅(jiān)持每日檢查導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)體溫曲線，定期評(píng)估有無(wú)感染癥狀。3、術(shù)前有凝血功能障礙，術(shù)中需肝素化者，必須在硬膜外穿刺1小時(shí)后才能進(jìn)行肝素化。4、硬膜外血腫與抗凝治療有關(guān)，必須監(jiān)測(cè)凝血功能與神經(jīng)功能。5、合理進(jìn)行術(shù)中凝血功能監(jiān)測(cè)，對(duì)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率超過(guò)1.5的病人，神經(jīng)功能檢查應(yīng)持續(xù)至拔管后24h。6、PCEA鎮(zhèn)痛期間，應(yīng)監(jiān)測(cè)呼吸功能和鎮(zhèn)靜評(píng)分。,周圍神經(jīng)阻滯,機(jī)理：局麻藥擴(kuò)散到神經(jīng)膜，抑制鈉離子通道，阻斷除極化所需要的鈉離子

14、內(nèi)流與神經(jīng)的傳導(dǎo)，使神經(jīng)處于正常的極化狀態(tài)。,,方法：局部浸潤(rùn)肋間神經(jīng)阻滯肋間神經(jīng)冷凍髂腹股溝神經(jīng)阻滯陰莖神經(jīng)阻滯臂叢神經(jīng)阻滯胸膜間隙鎮(zhèn)痛經(jīng)皮神經(jīng)電刺激,小結(jié),術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減輕病人的痛苦，有利于手術(shù)后病人的康復(fù)，但手術(shù)種類繁多，造成術(shù)后損傷、生理干擾和疼痛程度各不相同，因此，我們必須慎重選擇適宜的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。PCIA適用于所有術(shù)后鎮(zhèn)痛，而PCEA鎮(zhèn)痛有獨(dú)特之優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)依據(jù)我們的專業(yè)特長(zhǎng)，結(jié)合社會(huì)環(huán)境和病人需求，積極做好這