icu中的鎮(zhèn)痛治療

1、ICU中的鎮(zhèn)痛治療,周健 大坪醫(yī)院ICU,ICU中進行鎮(zhèn)痛治療的必要性,舒芬、瑞芬用于ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,臨床研究分享,ICU 期間生理不適睡眠、飲食、身體不適、疲勞、出汗、口渴、疼痛等以上7項指標中 嚴 重：4項以上 較嚴重：1-3項 無不適：0項,ICU患者生理方面的不良經歷,｝97%,ICU患者心理方面的不良經歷,病人是否發(fā)生心理不良事件害怕緊張情緒不良 滿足一項即可,溝通不良，信息缺失

2、,“生命不能承受之——ICU”,應激源疼痛恐懼手術刺激睡眠障礙陌生的環(huán)境喪失自理能力,,強烈應激反應導致的不良后果,應激反應焦慮自行拔管傷口裂開血壓升高心律失常心肌缺血神經內分泌紊亂,,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的和意義,消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經系統(tǒng)的過度興奮。幫助和改善病人睡眠，誘導遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶。減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄，防止病人的無意識

3、行為（掙扎…） 、 人機對抗，干擾治療，保護病人的生命安全。降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，并減輕各器官的代謝負擔。,過度鎮(zhèn)靜是所有ICU醫(yī)生正逐步認識到的重要問題。長久以來，以鎮(zhèn)靜催眠藥物為基礎的傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜治療一直占據主流，一旦病人出現任何焦慮不適，醫(yī)護人員習慣常規(guī)給予患者安眠藥物（所有鎮(zhèn)靜藥物都沒有鎮(zhèn)痛功能），進入睡眠狀態(tài)，只有病人強烈疼痛時才給與鎮(zhèn)痛藥物。然而，鎮(zhèn)靜藥物在減輕病人躁動、焦慮的同時，往往難以讓病人處于恰到好處的清

4、醒安詳狀態(tài)，存在鎮(zhèn)靜不足或過度鎮(zhèn)靜。鎮(zhèn)靜不足不利于患者治療，但是鎮(zhèn)靜過度的危害更大。大量研究證實，鎮(zhèn)靜過度會導致患者機械通氣時間延長、VAP發(fā)生率增多、深靜脈血栓形成、患者的醫(yī)療花費及住院病死率增加。,ICU患者鎮(zhèn)靜中的問題,ICU中鎮(zhèn)痛治療的必要性,1、Soltesz S et al . Br J Anaesth 2001；86：763-8 . 4、Park G . Minerva Anestesiol 2002；68：5

5、05-12 .2、Park G . Curr Anaesth Crit Care 2002；13：313-20 . 5、Breen D et al . Crit Care 2004；8：R21-30 .3、Evans TN et al . Anaesthesia 1997；52：800-1 . 6、Lane M et al . Care Crit III 2002；18：140-3 .,ICU中重癥病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療 與

6、手術中麻醉的區(qū)別,手術中麻醉： 多為要求生命體征趨于穩(wěn)定的擇期病人，全麻手術時病人喪失一切感覺意識包括自主呼吸，因此手術麻醉病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度要大大超過ICU病人，且多合并應用肌松藥物，此時病人喪失了一切自我保護反射與感覺運動及意識。,,ICU中的病人： 一方面其需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的時間遠遠長于手術麻醉時間，另一方面其深度又要求必須盡可能保留自主呼吸與基本的生理防御反射和感覺運動功能，同時由于多器官功能障礙且往往合

7、并多種治療手段和藥物，必須考慮彼此間的相互影響，因此ICU病人具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物累計劑量大，藥代/藥效動力學不穩(wěn)定，需要經常判斷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度并隨時調整藥物種類與劑量等諸多特點,2012美國鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南,2012年2月，美國ICU年會（休斯頓）SCCM介紹了今年將正式出版的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南，提出對P.A.D的處理 -Pain——（非常強調鎮(zhèn)痛） -Agitation——（焦慮的處理） -Delirium——（譫妄的處理）,國

8、內外的ICU鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜管理指南均明確指出：給予ICU患者充分的鎮(zhèn)痛治療應是所有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案中的第一步，即基于鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)靜。,安友仲，鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛—ICU中重癥病人的基本治療。2008北京協(xié)和急診醫(yī)學國際高峰論壇，2008:77-82,患者對疼痛的自我描述被認為是“金標準”，臨床醫(yī)生應該嘗試首先讓患者自己評價他們自己的疼痛。（B） A patient’s self-report of pain is considered t

9、he “gold standard,” and clinicians should always attempt to have a patient rate his or her own pain first（B).,ICU疼痛評估Pain Assessment in ICU Patients,,指南反對單純根據生命體征（或包括生命體征在內的觀察性疼痛量表）評估成年ICU患者的疼痛(-2C)。但指南同時建議生命體征可以作為患者需要接

10、受進一步評估疼痛的線索(+2C)。 We do not suggest that vital signs (or observational pain scales that include vital signs) be used alone for pain assessment in adult ICU patients (–2C). We suggest that vital signs may be used as

11、 a cue to begin further assessment of pain in these patients, however (+2C).,ICU疼痛評估Pain Assessment in ICU Patients,,如何對不能自述表達疼痛的患者進行疼痛的評估？,,對于不能自行描述疼痛但運動功能正常，且表情行為可以被觀察的ICU患者（不包括顱腦外傷），行為疼痛評分表（BPS）和重癥疼痛觀察工具（CPOT）是監(jiān)測這類

12、ICU患者疼痛的最有效和可靠的疼痛量表。（B） The Behavioral Pain Scale (BPS) and the Critical- Care Pain Observation Tool (CPOT) are the most valid and reliable behavioral pain scales for monitoring pain （B）,ICU疼痛評估Pain Assessment i

13、n ICU Patients,,疼痛行為學量表Behavioral Pain Scale (BPS),護理人員應該注意，當病人抱怨疼痛，不一定是傷口痛，穿刺痛，超過1/3 ICU病人會有靜息狀態(tài)下的疼痛，對于不能表達的病人，用行為學評估。,危重患者疼痛觀察工具Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT),面部表情、肢體動作、肌肉張力、與機械通氣之間協(xié)調性：當病人出現呼吸機不同步，姿勢、表情反

14、常等情況的同時不僅想到鎮(zhèn)靜藥，應該首先想到做鎮(zhèn)痛處理,疼痛的治療Treatment of Pain in ICU Patients,指南推薦在成人ICU拔出胸管之前預先使用鎮(zhèn)痛藥或非藥物干預（如：放松），以減輕患者疼痛（+1C）。 We recommend that pre‐emptive analgesia and/or non‐pharmacologic interventions (e.g., relaxation)

15、be administered to alleviate pain in adult ICU patients prior to chest tube removal (+1C).指南建議在實施其他介入的或可能導致疼痛的操作時，應預先使用鎮(zhèn)痛藥或非藥物干預，以減輕疼痛（+2C） We suggest that for other types of invasive and potentially painful p

16、rocedures in adult ICU patients, pre‐emptive analgesic therapy and/or nonpharmacologic interventions may also be administered to alleviate pain (+2C).指南建議所有行機械通氣的ICU患者應采用鎮(zhèn)痛優(yōu)先的鎮(zhèn)靜方法（+2B)。 We suggest that analgesia‐

17、first sedation be used in adult ICU patients who are mechanically ventilated (+2B).,,指南推薦靜脈應用阿片類藥物作為一線首選用藥治療非神經病理性疼痛（+1C）。 We recommend that IV opioids be considered as the first‐line drug class of choice to trea

18、t nonneuropathic pain in critically ill patients (+1C).所有可應用的靜脈阿片類藥物，在滴定至相似的疼痛強度終點時，均具有同等效應（C）。 All available IV opioids, when titrated to similar painintensity endpoints, are equally effective (C).,疼痛的治療Tre

19、atment of Pain in ICU Patients,,阿片類藥物是ICU最常應用的鎮(zhèn)痛藥物,非阿片類鎮(zhèn)痛藥 局部麻醉藥：操作中應該重視 NSAIDs：不推薦在ICU應用 右美托嘧啶：推薦與丙泊酚作為鎮(zhèn)靜用 藥，鎮(zhèn)痛效果尚有待研究,,,P283 研究發(fā)現，僅給予鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥或兩者全無的患者存在嚴重不適感受記憶發(fā)生率為66.7%、56.7%、76.7%，但給予鎮(zhèn)痛+鎮(zhèn)靜的患者中，發(fā)生率僅為2

20、9.2%（P<0.01）,P337 舒芬太尼 基于舒芬太尼藥理學特點，使得其早在80年代就開始在ICU內得到廣泛應 用 有研究顯示，使用舒芬太尼0.75-1.0ug/kg.h 能安全用于機械通氣患者， 在脫機時使用0.25-0.35ug/kg.h 的劑量是非常安全有效的 單次給予0.15ug/kg的舒芬太尼能對90%的ICU氣管插管患者起到鎮(zhèn)痛作 用， 能用于治療ICU患者可預期的疼痛 長時

21、間持續(xù)輸注舒芬太尼對于ICU患者來說是安全的，沒有明顯抑制自主 呼吸，也沒有導致動脈血二氧化碳分壓明顯上升。此外，舒芬太尼對血流 動力學影響不大，更適合用于血流動力學不穩(wěn)定的患者,P338 瑞芬太尼 2002年，瑞芬太尼在歐洲被批準用于ICU內機械通氣時間不超過3天的成人 患者 目前有幾項研究顯示瑞芬太尼可以持續(xù)使用更長時間（3-33天），瑞芬太尼 的輸注劑量為0.08-0.43ug/kg.h

22、，幾乎所有患者停藥后10分鐘開始蘇醒 還有一項對46位ICU患者的研究顯示，瑞芬太尼以平均 0.14±0.08ug/kg.min 的速度輸注9.8小時，在停藥后15分鐘后拔管的患者 有31位（67%），在停藥45分鐘后拔管的患者有40位（87%），只有2位患 者需要大于120分鐘才能拔管,瑞芬太尼偏高的費用在一定程度上限制了其在ICU的使用，但越來越多 的研究顯示，與其他阿片類鎮(zhèn)痛藥相比，瑞

23、芬太尼能避免過度鎮(zhèn)靜，減 少機械通氣時間，縮短ICU內住院時間，減少醫(yī)療費用 此外，還發(fā)現瑞芬太尼組達到目標Ramsay評分速度快于舒芬太尼組， 并且瑞芬太尼組鎮(zhèn)靜藥的使用明顯少于舒芬太尼組 由于瑞芬太尼的代謝不依賴于肝腎功能，因此非常適用于肝腎功能不全 的患者。因此，瑞芬太尼可能是目前最適合用于ICU機械通氣患者的鎮(zhèn) 痛藥物，可能特別適合用于需要長時間使用鎮(zhèn)痛藥和多器官功能不全的 患者,瑞芬

24、太尼在氣管導管吸引過程中間可以降低腦損傷病人顱內壓的應激反應。,總結： 舒芬瑞芬在ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的和意義,減輕生理應激反應，降低代謝和氧需氧耗，穩(wěn)定血流動力學，以適應受到損害的灌注與氧供水平，從而減輕強烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復贏得時間創(chuàng)造條件；消除人機對抗，減輕或消除病人焦慮、煩躁甚至譫妄，防止病人的無意識行為干擾治療，以保證治療的順利；幫助和改善病人睡眠，誘導遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的回憶。

25、控制抽搐。,鎮(zhèn)痛級別 藥物 鎮(zhèn)痛強度,,非常強 舒芬太尼 1000 瑞芬太尼 130 芬太尼

26、 100 阿芬太尼 40-50 二氫嗎啡酮 8-10 布托啡諾 4-6 中等

27、 美沙酮 1.5 嗎啡 1 納布啡 0.5-0.8

28、 噴他佐辛 0.3 弱 可待因 0.2 杜冷丁 0.1 非常弱 烯丙左啡喃

29、 0.07-0.1 曲馬多 0.05-0.07,35,,,,,,,背角,脊根神經節(jié),,疼痛,,,,,,非甾體類藥物,,傳入,,調制,,,外周傷害感受器,損傷,,,,阿片類藥物與阿片受體結合產生鎮(zhèn)痛作用,,1 Gottschalk A et al. Reg Anesth

30、Pain Med. 2006; 31(1):6-13.,,非甾體類藥物抑制外周炎癥,精神治療心理治療,硬膜外腔激素、局麻藥,經皮電刺激,疼痛治療,,,阿片類藥物作用機制,疼痛,,釋放,,,,阿片類藥物,,,鎮(zhèn)痛,,,,,E:腦啡肽 SP：P物質,,,,,,N去烴基,O去甲基,,,舒芬太尼的代謝,38,舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用,舒芬太尼與阿片受體μ親和力高鎮(zhèn)痛效能是嗎啡的800-1000倍靜脈內用藥為芬太尼10倍椎管內用藥為芬

31、太尼5倍舒芬太尼鎮(zhèn)痛持續(xù)時間約為芬太尼2倍特異性拮抗劑--納洛酮,舒芬太尼藥動學指標,,舒芬太尼血流動力學更平穩(wěn),41,舒芬太尼更好的抑制ICU患者應激反應,42,舒芬太尼呼吸抑制輕,--Bailey P.L, et al. Differences in magnitude and duration of opioid induced respiratory depression and analgesia with Fentan

32、yl and sufentanil . Anesth Analg, 1990,70：pp.8-15.,43,,舒芬太尼縮短恢復時間,43,--李秋霞,卿恩明.舒芬太尼和芬太尼用于心臟瓣膜置換術患者麻醉的對比觀察.北京醫(yī)學。2008.30（3）,44,--孫靜嫻.舒芬太尼和芬太尼用于術后自控鎮(zhèn)痛的臨床觀察.包頭醫(yī)學.2007.31(4),舒芬太尼不良反應率低,舒芬太尼與循環(huán)問題,目的：評價舒芬太尼單次大劑量對IHD患者血流動力學及左室功能

33、的影響 30例IHD患者，男27，女3，年齡45~80歲，擬行冠脈搭橋術，利用Swan_Ganz導管 檢測血流動力學情況；超聲心動圖檢測心室功能。 患者入室后，全程常規(guī)監(jiān)測，局麻下行放置S-G漂浮導管檢測記錄參數，行彩超檢測 心室功能。 舒芬太尼1.5~2.0μg/kg(100μg~200μg) iv ，2min后重復上述檢測并記錄。在此期 間，患者面罩供氧維持通氣。3min后上述檢測結束，患者繼續(xù)實施完成常規(guī)麻醉程

34、 序，手術開始。,舒芬太尼對循環(huán)的影響,,Results:,Conclusion: 舒芬太尼大劑量應用對IHD患者的血流動力學非常穩(wěn)定（The very stable hemodynamics），心臟左室收縮/舒張功能均不受影響。,,舒芬太尼在ICU的使用參考劑量,機械通氣患者舒芬太尼5ug靜推（稀釋至1ug/ml）繼而持續(xù)輸注舒芬太尼0.2-0.5ug/(kg*h)，維持Ramsay評分 2~3分，可達到良好

35、的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果同時不影響患者的呼 吸功能(潮氣量、分鐘通氣量、呼吸頻率)及循環(huán)功能(血壓、 心率)。,--Jrg Martin, Axel Parsch，Martin Franck，et,al. Practice of sedation and analgesia in German intensive caue units:results of a national survey. Crit Care,2005,9

36、(2):R117-R123,瑞芬太尼、舒芬太尼安全性高,2024/2/28,49,芬太尼家族藥代動力學比較,注：﹡持續(xù)輸注4小時后停止給藥，作用部位藥物濃度下降一半的時間。,,50,,時量相關半衰期 (Context-sensitivity half-time, CSHT),計算機模擬闡明了藥動學終末消除半衰期臨床應用的錯誤，將藥動學參數與臨床有機結合，預測長期輸注某一藥物達穩(wěn)態(tài)血漿濃度后停止輸注血漿濃度下降一半所需要的時間，它并不是

37、恒定的，它隨用藥劑量，用藥時間的不同而不同。某一特定用藥方案的特定時刻的半衰期稱為此時此刻的時量相關半衰期，又稱為即半衰期。,1992年，Hughes,舒芬太尼丙泊酚,輸注 (小時),after: Hughes et al.,Anesthesiology 76:334, 1992,咪唑安定,阿芬太尼,藥代動力學-靜脈輸注即時半衰期（context sensitive half

38、 time）,硫噴妥鈉,芬太尼,分鐘,瑞芬太尼（CSHT恒定，持續(xù)輸注無蓄積）,三室模型,藥物在房室間或房室內平衡,分布（Distribution） 清除（Elimination）,,,常見麻醉科用藥的t1/2 Keo和其單次注射后作用的達峰時間 藥 物

39、 達峰時間（min） T1/2Keo（min）,芬 太 尼 3.6 6.6阿 芬 太 尼 1.4 0.9舒 芬 太 尼 4.8

40、 3.0瑞 芬 太 尼 1.2 0.8咪 達 唑 侖 2.8 4.0異 丙 酚 2.2 2.4

41、乙 咪 酯 2.0 1.5硫 噴 妥 鈉 1.7 1.2,,,常用的靜脈麻醉藥多為三室模型。藥物進入效應室可用一級速率常數Keo表示，血漿濃度恒定情況下，Keo越大，t1/2keo越小，藥物峰效應滯后現象越不明顯，起效越快。,目前臨床最

42、接近理想的麻醉藥：瑞芬太尼,二十一世紀的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，開創(chuàng)中國麻醉領域新局面新一代超短效麻醉鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用強作用時間短，停藥后5～10分鐘消失，與持續(xù)輸注時間無關瑞芬太尼在體內是通過非特異性酯酶代謝的，重復或持續(xù)輸液在體內無蓄積給藥劑量和速度可根據麻醉深度和手術的需要快速而精確地調整。本品代謝不依賴器官功能，故肝、腎功能不全不影響其作用持續(xù)時間代謝作用與患者性別、年齡、體重無關藥物代謝不受病人體內非典型膽堿酯酶的影響,5

43、5,特殊人群首選用藥,鎮(zhèn)痛強度與芬太尼相當，代謝過程與患者的年齡、體重、肝、腎功能、擬膽堿酯酶活性無關，是特殊人群的用藥首選：2-12歲的兒童肝、腎功能不全患者擬膽堿酯酶缺陷患者＞65歲老年人肥胖患者,瑞芬太尼在ICU中的應用,初始劑量0.1-0.15ug/kg/min,5min后進行評估疼痛、焦慮、激惹、喚醒,以0.025ug/kg/min的劑量加減，進行調整,,,Yes,GlaxoSmithKline . Remifent

44、anil HCl (Ultiva) SPC,June 2005.,,,氣管拔管前，逐漸降低劑量致0.1ug/kg/min,2024/2/28,瑞芬太尼用于SICU患者術后鎮(zhèn)痛最適劑量的研究,--- 四川大學華西醫(yī)院麻醉科、華西醫(yī)院ICU、 福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科,2024/2/28,,目的： 評價持續(xù)靜脈輸注6種不同劑量瑞芬太尼用于SICU患者術后鎮(zhèn)痛的安全性和有效性。方法：

45、 納入60例擇期術后患者，隨機分為6組（R0.02-R0.07），分別以0.02、0.03、0.04、0.05、0.06、0.07ug/(kg.min)持續(xù)靜脈輸注瑞芬太尼30min。觀察各組患者在給藥前、給藥后10min、20min和30min的循環(huán)參數和呼吸參數，判定給藥前、給藥后30分鐘的VAS和RAMSAY評分，記錄給藥期間發(fā)生的呼吸抑制等不良反應。,表1 ： 6組呼吸頻率（RR）的比較,2024/2/28,表2 ： 6

46、組VAS鎮(zhèn)痛評分及Ramsay鎮(zhèn)靜評分的比較,2024/2/28,結論： 結論 瑞芬太尼0.05 μg/(kg·min)用于SICU患者的術后鎮(zhèn)痛時,VAS鎮(zhèn)痛評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分均較低,亦無呼吸抑制發(fā)生,是較適宜的劑量.,2024/2/28,《舒芬太尼用于小兒先天性心臟病術后 鎮(zhèn)痛的效果和安全性》 重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院，重慶 400014 皮丹丹，劉成軍，李靜，方芳，許

47、峰 ——《兒童醫(yī)學》雜志 2013年9月,目的：比較不同劑量舒芬太尼用于小兒先天性心臟病術后鎮(zhèn)痛的臨床效果及不良反應， 為舒芬太尼持續(xù)靜脈應用于兒童術后鎮(zhèn)痛提供安全有效的用藥劑量依據。 方法：將ASA1-2級先天性心臟病手術患兒120例，采用隨機單盲對照實驗分為四組： 舒芬太尼1組（S1），舒芬太尼2組（S2）,舒芬太尼3

48、組（S3）和嗎啡組（M）， 每組30例。S1組：舒芬太尼維持劑量0.03ug/(kg'h)+咪達唑侖2ug/(kg'min)； S2組：舒芬太尼維持劑量0.04ug/(kg'h)+咪達唑侖2ug/(kg'min);S3組：舒芬太 尼維持劑量0.05ug/(kg‘h)+，咪達唑侖2ug/(kg’min);M組：嗎啡維持劑量ug/(kg'h)

49、 + 咪達唑侖2ug/(kg'min).于術后1.4.8.12.24h進行面部表情鎮(zhèn)痛評分.Ramsay鎮(zhèn) 靜評分,監(jiān)測心率（HR）.呼吸（RR）.平均動脈壓（MAP）.血糖（BS）.乳酸 （Lac）.血清皮質醇（Cor），并對不良反應發(fā)生情況及臨時需追加鎮(zhèn)靜藥物例 數進行比較。,結果：與M組相比，S1.S2.S3組術后1h鎮(zhèn)痛.鎮(zhèn)靜滿意度顯