重癥醫(yī)院獲得性肺炎病原菌臨床監(jiān)測與死亡危險因素分析.pdf

1、研究背景：
　　醫(yī)院獲得性肺炎（Hospital-AcquiredPneumonia，HAP）：亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（nosocomialpneumonia），是指患者入院時不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院等）內(nèi)發(fā)生的肺炎[1]。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SevereHospital-AcquiredPneumonia，SHAP）為醫(yī)院獲得性肺炎中病情危重，符合重癥肺炎診斷的部分。近年來，由于抗菌藥物的

2、廣泛使用以及病原菌自身的不斷變異，使得病原菌的分布及對抗菌藥物的敏感性出現(xiàn)較大的變化，甚至出現(xiàn)了全耐藥的“超級細(xì)菌”。盡管危重病治療手段及抗感染治療藥物有了較大的發(fā)展，重癥肺炎在臨床治療中也廣泛引起臨床醫(yī)師的足夠重視，但其發(fā)病率和病死率高，給病人帶來極大的痛苦，也給社會及醫(yī)療資源帶來極大的負(fù)擔(dān)。因此，了解重癥醫(yī)院獲得性肺炎病原菌分布和耐藥情況以及死亡影響因素對于指導(dǎo)臨床經(jīng)驗性抗感染治療以及預(yù)測疾病發(fā)展、改善預(yù)后方面意義重大。
　　

3、目的：
　　1.了解本院重癥醫(yī)院獲得性肺炎患者病原菌分布及主要病原菌耐藥性情況，以指導(dǎo)臨床合理的經(jīng)驗性抗感染治療，在提高治愈率的同時避免盲目的不合理的使用廣譜抗生素，減少因抗生素不合理使用對細(xì)菌耐藥的影響。
　　2.分析重癥醫(yī)院獲得性肺炎患者死亡影響因素，為臨床診治過程中預(yù)測疾病發(fā)展、改善預(yù)后提供參考依據(jù)。
　　對象及方法：
　　1.資料來源收集廣州醫(yī)科大學(xué)附屬廣州市第一人民醫(yī)院2013年1月-2015年6月符合

4、重癥醫(yī)院獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的270例患者病原學(xué)數(shù)據(jù)及臨床資料。
　　2.重癥醫(yī)院獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：同時符合2005年美國《醫(yī)院獲得性肺炎治療指南》[2]中HAP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)以及2007年美國感染病學(xué)會/美國胸科學(xué)會發(fā)表的《成人CAP處理共識指南》[3]中重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
　　3.所有病原菌菌株均來源于廣州市第一人民醫(yī)院檢驗科微生物室，從臨床收集的符合臨床標(biāo)準(zhǔn)的深部痰以及支纖鏡引流液中分離培養(yǎng)。細(xì)菌分離和鑒定由我院檢驗

5、科微生物室嚴(yán)格按照衛(wèi)生部醫(yī)政司主編的《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進(jìn)行，所有菌株采用VITEK-AMS全自動微生物鑒定儀（法國生物梅里埃公司）及其配套藥敏檢測板測出值，藥敏試驗根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果采用不同方法及藥敏試紙。藥敏結(jié)果按《臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化評分（CLSI）》[4]2012年版的臨床界值判定敏感、中介、耐藥。
　　4.通過分析收集到的性別、年齡、住院科室、住院時間、ICU時間、CURB-65評分、基礎(chǔ)疾病、有創(chuàng)操作、治療情況等資料，總結(jié)重

6、癥醫(yī)院獲得性肺炎患者臨床特征，并對死亡組和好轉(zhuǎn)組相關(guān)因素進(jìn)行分析。
　　5.全部數(shù)據(jù)采用Excel2007軟件錄入電腦，用SPSS16.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(?X±S)表示，計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示。對死亡組及好轉(zhuǎn)組相關(guān)資料進(jìn)行單因素Logistic回歸篩選出可能的影響因素，將其輸入多因素Logistic回歸分析模型分析出死亡影響因素，計算OR值及95％的置信區(qū)間。
　　結(jié)果：
　　1.

7、于2013年1月-2015年6月在廣州市第一人民醫(yī)院住院并診斷為重癥醫(yī)院獲得性肺炎的患者共270例，男性198例（73.3%），女性72例（26.7%）；年齡24-99歲，平均年齡79.30?12.43歲；科室分布：以老年病科、呼吸科為主；合并基礎(chǔ)疾病者242例（89.6%）；平均住院天數(shù)31.22?30.66天；標(biāo)本來源于痰液319例（85.8%）、纖支鏡引流液53例（14.2%）。治療情況：聯(lián)合治療105例，使用抗生素種類大于2種2

8、00例。死亡156人（57.8%），好轉(zhuǎn)73人（27%）。
　　2.271例重癥醫(yī)院獲得性肺炎患者中痰培養(yǎng)陽性者220例，共培養(yǎng)出病原菌371株，其中革蘭陰性菌261株（70.4%）、革蘭陽性菌49株（13.2%）、真菌61株（16.4%）。革蘭陰性菌以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希氏菌為主，革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌為主，真菌以白色念珠菌、酵母

9、樣菌為主。
　　3.藥敏試驗結(jié)果：革蘭陰性菌和革蘭陽性菌對抗生素的耐藥情況均嚴(yán)重。革蘭陰性菌株中多重耐藥菌株66株（25.29%），肺炎克雷伯桿菌和大腸埃希氏菌ESBLs菌株檢出率分別為57.89%和88.89%。革蘭陽性菌株中24株金黃色葡萄球菌，均為MRSA。
　　4.單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：年齡＞80歲（P=0.001）、CURB-65評分≥3分（P=0.002）、感染性休克（P=0.001）、多臟器功

10、能衰竭（P=0.001）等4個因素為重癥醫(yī)院獲得性肺炎死亡影響因素。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：CURB-65評分高分（P=0.026）、多臟器功能衰竭（P=0.013）為重癥醫(yī)院獲得性肺炎死亡獨立危險因素。
　　結(jié)論：
　　1.本院重癥醫(yī)院獲得性肺炎患者病原菌分布以革蘭陰性菌為主，排名前八位的病原菌為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、白色念珠菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸