冠心病血管內(nèi)皮功能評(píng)價(jià)及相關(guān)影響因素的臨床研究.pdf

1、冠心病（CHD）是一種嚴(yán)重威脅中老年人生命和健康的常見(jiàn)病，多發(fā)病。由于生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的變化，目前更有年輕化的趨勢(shì)。長(zhǎng)期以來(lái)，評(píng)估冠心病血管病變嚴(yán)重程度主要依賴動(dòng)脈造影、血管內(nèi)超聲等影像學(xué)手段。然而，血管病變嚴(yán)重程度不等同于其功能受損程度，相同病變程度的患者卻常常有著不同的預(yù)后差異。依賴影像學(xué)評(píng)估制定血運(yùn)重建治療策略僅僅是冠心病治療的一個(gè)起點(diǎn)，穩(wěn)定并改善內(nèi)皮功能才是延長(zhǎng)患者生命、提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。因此，內(nèi)皮功能評(píng)價(jià)的臨床地位越來(lái)

2、越重要。
　　傳統(tǒng)理論認(rèn)為血管內(nèi)皮功能的維持依賴循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞（EPCs）的動(dòng)員補(bǔ)充。EPCs的主要來(lái)源是骨髓。它具有自我更新、定向分化為內(nèi)皮細(xì)胞的能力。循環(huán)EPCs具有血管受損時(shí)動(dòng)員、歸巢并再內(nèi)皮化的能力，對(duì)血管損傷后的修復(fù)過(guò)程、血管內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)維持具有重要意義。因此，計(jì)數(shù)循環(huán)中EPCs是評(píng)估損傷血管內(nèi)皮修復(fù)潛力的重要指標(biāo)。然而，檢測(cè)循環(huán)EPCs數(shù)量主要依賴血液流式細(xì)胞術(shù)，由于易受多種因素的影響，只能間接反映血管內(nèi)皮功能狀態(tài)，因此

3、也未能廣泛應(yīng)用于臨床。目前，一種新的評(píng)估方法，也就是反應(yīng)性充血外周張力法（PAT）測(cè)定外周動(dòng)脈反應(yīng)性充血指數(shù)（RHI），可無(wú)創(chuàng)、自動(dòng)、數(shù)字化定量反映內(nèi)皮細(xì)胞介導(dǎo)的舒張效應(yīng)，彌補(bǔ)了冠脈造影、肱動(dòng)脈超聲等評(píng)價(jià)手段的不足。PAT技術(shù)在我國(guó)起步相對(duì)較晚，目前尚未完全用于臨床檢測(cè)。而內(nèi)皮功能參數(shù)RHI與經(jīng)典指標(biāo)循環(huán)EPCs數(shù)量?jī)烧唛g的關(guān)系尚未見(jiàn)報(bào)道，兩者與冠心病血管病變程度分層的相關(guān)性亟待探討。為此，本研究對(duì)選擇性冠脈造影患者測(cè)定其RHI和循環(huán)E

4、PCs數(shù)量，并與冠心病危險(xiǎn)因素及 SYNTAX評(píng)分所反映的冠脈病變分層程度進(jìn)行分析，以期探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。
　　主要實(shí)驗(yàn)方法:
　　1．受試對(duì)象：本研究以2015年9月至2015年12月在第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院患者195例，其中男性117例，年齡范圍平均年齡60歲，女性78例，平均年齡66歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于18歲通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影檢查正?；蚬谛牟』颊撸信幌蓿０凑展跔顒?dòng)脈造影結(jié)果分為正常對(duì)照組（66例）和

5、冠心病組（129例）。其中冠心病組又按照心臟外科與介入治療狹窄冠脈研究（SYNTAX）積分法積分，并進(jìn)一步分為低積分（70例）、中積分（38例）、高積分（21例）三個(gè)亞組。病例排除標(biāo)準(zhǔn)為：冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后、半年內(nèi)有心腦血管意外事件（急性心肌梗死、腦出血、腦栓塞等）、生命體征不穩(wěn)需要ICU治療、惡性腫瘤、嚴(yán)重貧血、有包括外周動(dòng)脈硬化、多發(fā)性動(dòng)脈炎等血管疾病史、有血管介入治療手術(shù)史、對(duì)造影劑、麻醉劑過(guò)敏、近期使用過(guò)硝酸

6、酯類藥物治療以及不同意參與研究的病例。本研究已通過(guò)第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，入選病例均已對(duì)本研究知曉并簽署知情同意書。
　　2．采集入組患者基本臨床資料。收集并記錄所有入選病例的臨床信息，姓名、ID號(hào)、性別、年齡、身高、體重、血壓、既往疾病史、服藥史、吸煙飲酒史、家族史。入院后第二天抽血空腹靜脈血，檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功、血脂、血糖；
　　3．反應(yīng)性充血外周張力檢測(cè)。所有病例在晨起未抽血、未服藥、空腹?fàn)顟B(tài)下，采用無(wú)

7、創(chuàng)反應(yīng)性充血外周張力檢測(cè)儀EndoPAT-2000(Israel)檢測(cè)外周動(dòng)脈內(nèi)皮功能并測(cè)定RHI值。具體方法：受試者取平臥位，休息30分鐘后，雙上肢放松置于軀干兩側(cè)，非慣用側(cè)上臂佩戴可充氣袖帶，雙手食指各接探測(cè)指套，使用配套計(jì)算機(jī)系統(tǒng)為探測(cè)指套充放氣，使其壓力均勻充分作用于食指指端，內(nèi)置傳感器將指端血管床血流信號(hào)傳入計(jì)算機(jī)，待血流信號(hào)穩(wěn)定時(shí)即可開(kāi)始測(cè)量。首先將指端血管床血流信號(hào)記為基線信號(hào)，記錄5分鐘；然后將袖帶充氣200mmHg以上

8、，至指端血流信號(hào)消失記為阻斷信號(hào)，記錄5分鐘；然后釋放氣袖，指端血流信號(hào)恢復(fù)，再記錄5分鐘。根據(jù)阻斷前后指尖血流信號(hào)比，得出反應(yīng)性充血指數(shù)值。根據(jù)雙側(cè)指尖信號(hào)比，控制非內(nèi)皮依賴性的信號(hào)噪音；
　　4．流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)外周血循環(huán)EPCs數(shù)量。所有受試者入院后采集晨起空腹血5 ml，血樣置于肝素鈉抗凝真空管中，室溫保存。實(shí)驗(yàn)前，取200μl血樣置于1.5 ml離心管中，先后加入2μl異硫氰酸熒光素（FITC）標(biāo)記的抗人CD34抗體（bs

9、-8996R-FITC，北京博奧森）及2μl藻紅蛋白（PE）標(biāo)記的抗人VEGFR-2抗體（bs-0565R-PE，北京博奧森）雙染色作為實(shí)驗(yàn)組；另取200μl血樣置于離心管中，加入2μlPE標(biāo)記的同型對(duì)照IgG蛋白（bs-0295P-PE，北京博奧森）作為對(duì)照組。上述樣本混勻后避光靜置1小時(shí)，然后加入800μl紅細(xì)胞裂解液（Roche公司）混勻靜置10分鐘，以500×g離心3分鐘，棄上清并使用1 ml細(xì)胞洗滌液（天津?yàn)螅┫礈旒?xì)胞，再次

10、以500×g離心3分鐘，流式緩沖液500μl重懸細(xì)胞，上機(jī)（FACS Calibur,BD）檢測(cè)計(jì)算EPCs在全血單核細(xì)胞中的比例；
　　5．冠狀動(dòng)脈造影檢查及 SYNTAX積分。采用 Seldinger法穿刺，按以下投照體位（LAO+CRAN、LAO+CAUD、AP+CRAN、AP+CAUD、RAO+CRAN、RAO+CAUD）造影，以血管狹窄大于50％作為標(biāo)準(zhǔn)，采用SYNTAX（Synergy between PCI with

11、 TAXUS and Cardiac Surgury）積分法對(duì)多支血管進(jìn)行積分并分組：<22分為低積分組，23-32分為中積分組，>33分為高積分組；
　　6．統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。研究數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS（版本號(hào)20.0，IBM公司）處理。冠心病組與對(duì)照組組間量值比較采用獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)；不同 SYNTAX積分亞組組內(nèi)及組間比較采用單因素方差分析（One-way ANOVA）；不同因素水平間主效應(yīng)分析采用雙因素方差分析；頻數(shù)采用χ2檢

12、驗(yàn)，相關(guān)性分析采用K-Pearson及Spearman檢驗(yàn)；繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線）并計(jì)算曲線下面積（AUC）和約登系數(shù)（Youden index）判定RHI、EPCs水平作為檢驗(yàn)指標(biāo)衡量冠心病及其危險(xiǎn)分度的合理性及其決斷值（cut-off value）。所有參數(shù)統(tǒng)計(jì)量用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（ x?s）表示，P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　主要實(shí)驗(yàn)結(jié)果:
　　一、基礎(chǔ)資料的比較。對(duì)冠心病組及對(duì)照組受試者的年齡、體重指數(shù)

13、（BMI）、收縮壓、舒張壓、血漿總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血漿尿素氮、肌酐、空腹血糖等生理生化指標(biāo)進(jìn)行了比較，組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　二、RHI及循環(huán)EPCs數(shù)量與冠心病的相關(guān)性分析。與對(duì)照組比較，冠心病組RHI降低，循環(huán)EPCs數(shù)量減少，兩個(gè)指標(biāo)在兩組間的差異均具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。受試195例中，循環(huán)EPCs數(shù)量與動(dòng)脈RHI正相關(guān)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　三、RHI及循環(huán)EPCs數(shù)量在冠心病SYNTA

14、X積分亞組中的比較?？傮w來(lái)看，隨著SYNTAX積分的增高，冠心病者中RHI評(píng)分逐漸減小，循環(huán)EPCs數(shù)量也逐漸降低。SYNTAX積分組間比較，低積分組、中積分組和高積分組存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；組間比較來(lái)看，中積分組和高積分組RHI和循環(huán)EPCs數(shù)量均較低積分組明顯降低，其差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而中積分組與高積分組之間比較，無(wú)論是RHI指數(shù)還是循環(huán)EPCs數(shù)量均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　四、RHI及循環(huán)EPCs數(shù)量與冠心病危險(xiǎn)因素的相

15、關(guān)性分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：①RHI與受試人群危險(xiǎn)因素暴露數(shù)量密切相關(guān)。RHI在不同暴露數(shù)量的情況下分別為：1.78±0.58（0個(gè)），1.96±0.73（1個(gè)），1.69±0.32（2個(gè)）和1.55±0.47（3個(gè)以上）。組間比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其中暴露數(shù)2個(gè)和3個(gè)以上的人群，RHI測(cè)值較暴露1個(gè)組顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。②進(jìn)一步地，我們分析了各類危險(xiǎn)因素與測(cè)量指標(biāo)的相關(guān)性：在總受試人群中，RHI與受試者是否存在糖尿病、高血壓病有顯著的

16、統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表現(xiàn)為無(wú)糖尿病、高血壓病者的RHI較有糖尿病、高血壓病者高；另一方面，循環(huán)EPCs數(shù)量則與受試者是否具有高血壓病和吸煙之間存在顯著差異，表現(xiàn)為無(wú)高血壓病、吸煙危險(xiǎn)因素者較有上述因素者高。其他因素則無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。③進(jìn)一步采用了雙因素方差分析，將冠心病組與對(duì)照組再次分類統(tǒng)計(jì)，分析可能存在的主效應(yīng)因素。結(jié)果發(fā)現(xiàn)；冠心病是影響RHI和EPCs在糖尿病、高血壓、吸煙危險(xiǎn)因素之間存在差異的主效應(yīng)因素，另外，糖尿病也是RHI指標(biāo)在冠心

17、病組與對(duì)照組之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的主效應(yīng)因素。而吸煙、飲酒、高血壓等則并不是本試驗(yàn)中RHI和EPCs在上述因素分組中存在差異的主效應(yīng)因素。
　　五、RHI指數(shù)與循環(huán)EPCs數(shù)量作為冠心病評(píng)價(jià)指標(biāo)的效果評(píng)價(jià)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：①RHI和循環(huán)中 EPCs水平均可作為預(yù)判是否冠心病的檢查指標(biāo)（AUCRHI=0.8，AUCEPC=0.781）。本研究中RHI預(yù)判冠心病的決斷值為1.685，此時(shí)的敏感度為0.719，特異度為0.907；EPCs的陰性

18、預(yù)判決斷值為0.045%，此時(shí)的敏感度為0.875，特異度為0.705；②RHI可作為冠心病低積分狀態(tài)預(yù)判的指標(biāo)（AUC=0.868）。其中RHI預(yù)判低積分狀態(tài)的陽(yáng)性決斷值為1.425，此時(shí)的敏感度為0.857，特異度為0.881；EPCs對(duì)低積分狀態(tài)的預(yù)判稍差（AUC=0.624），其陽(yáng)性決斷值為0.0435%，此時(shí)的敏感度為0.429，特異度為0.814；③現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，RHI和循環(huán)EPCs數(shù)量尚不能作為中高積分狀態(tài)的預(yù)判指標(biāo)。④R

19、HI與循環(huán) EPCs具有顯著正相關(guān)性。聯(lián)合應(yīng)用RHI與EPCs指標(biāo)，聯(lián)合ROC曲線AUC=0.889，此時(shí)的特異度為0.937，靈敏度為0.682，與單一使用RHI或EPCs指標(biāo)評(píng)估比較，雖靈敏度稍有下降，但評(píng)估特異度明顯更優(yōu)。
　　主要結(jié)論：本研究中，無(wú)創(chuàng)性 PAT檢查通過(guò)檢測(cè)指端終末血管床舒張和血流變化的效應(yīng)定量計(jì)算RHI，敏感度較超聲進(jìn)一步提高；同時(shí)通過(guò)阻斷/釋放血流對(duì)比前后，同步測(cè)試對(duì)側(cè)指端信號(hào)，有效提高了信噪比，上述優(yōu)點(diǎn)