重慶市社區(qū)糖尿病干預現(xiàn)狀及新型模式研究.pdf

1、根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation，IDF)的最新估計，2015年全球約有4.15億的糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)患者，預計在2040年將達到6.42億。中國幾次大型流行病學調(diào)查顯示，在過去30年，糖尿病患病率從1980年的0.7％快速上升至2010年的11.6％，患者人數(shù)超過歐美、印度等國家，成為全球糖尿病患者最多的國家，更值得關(guān)注的是，中國18歲及以上成年人處

2、于糖尿病前期(Prediabetes，PDM)的比例高達50.1％。如果不加以任何干預，每年將有5～10％的糖尿病前期患者發(fā)展為糖尿病。糖尿病已成為21世紀全球最重要的公共衛(wèi)生問題之一，尤其是2型糖尿病(Type2 diabetes，T2DM)的防治面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。
　　糖尿病的預防與控制技術(shù)得到世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)和各國政府的高度關(guān)注。除了藥物治療，大量研究證實行為干預

3、有助于患者的血糖控制，根據(jù)中國《2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范》要求，目前，中國所有確診的T2DM患者均接受基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供的綜合干預。如何提高干預效力，進一步提升干預效果成了干預研究的關(guān)鍵點和難點。近年來，一些整合社會人際資源和社會技術(shù)平臺的方法在糖尿病干預中展示出良好的應用前景，其中同伴支持、結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)和電訊網(wǎng)絡的信息發(fā)布與聯(lián)系的新模式在提高患者依從性、節(jié)省資源方面獨具特色。
　　目的:
　　1)評估現(xiàn)行社區(qū)為基礎的

4、2型糖尿病綜合干預模式在大人群中運用的可行性和有效性。
　　2)科學合理地評價同伴支持對2型糖尿病患者血糖控制的實施效果，為后續(xù)研究提供理論基礎。
　　3)完成以同伴支持、信息技術(shù)平臺為基礎的糖尿病前期患者行為干預模型的基礎構(gòu)建。
　　方法:
　　1)對重慶市7200例T2DM患者按照《2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范》要求進行為期1年的社區(qū)為基礎的綜合干預，通過干預前后各項評估指標的改變對實施效果進行評估。評估指

5、標包括空腹血糖(Fasting Plasma Glucose，F(xiàn)PG)、血糖控制達標率，以及糖尿病防治相關(guān)知識、態(tài)度和行為（Knowledge Attitude Practice，KAP）等。
　　2)系統(tǒng)性地檢索“中國期刊全文數(shù)據(jù)庫”、“中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫”、VIP、MEDLINE, EMBASE，Cochrane Collaborative database等數(shù)據(jù)庫，搜素同伴支持進行T2DM干預的隨機對照研究(Random

6、ized Controlled Trial，RCT)，用Meta分析方法進行數(shù)據(jù)的合并。采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)的偏倚風險評價工具對納入的所有隨機對照研究進行風險評估，使用Review Manager5.2和Stata version12.1軟件進行統(tǒng)計分析，以干預組和對照組干預前后糖化血紅蛋白(Glycated hemoglobin A1c，HbA1c)變化值的差值（即平均差），及其95％可信區(qū)間(95％ Confidence in

7、terval，95％ CI)作為判定同伴支持干預效果的評價指標。根據(jù)研究地區(qū)、研究對象基線HbA1c水平、干預時間、干預頻率、干預模式等進行亞組分析。
　　3)根據(jù)行為干預理論構(gòu)建新型糖尿病前期患者行為干預模型;通過定性研究構(gòu)建行為干預任務、內(nèi)容;在有代表性的社區(qū)建立干預隊列;干預組建立以同伴支持和信息化技術(shù)為基礎的干預網(wǎng)絡。進一步觀察干預組與對照組的可比性為前瞻性觀察提供依據(jù);在干預模型基礎建設完成的同時，初步觀察干預隊列的行為

8、轉(zhuǎn)變，了解其依從性。
　　結(jié)果:
　　1)6586名T2DM患者完整的接受了1年的社區(qū)為基礎的綜合干預，患者空腹血糖平均值由干預前的8.52±2.84mmol/l降至干預后的7.44±2.06 mmol/l，血糖控制達標率由27.18％顯著上升至52.82％;糖尿病防治相關(guān)知識的7項核心指標知曉率從39.95％～74.83％上升至72.50～85.44％;規(guī)范化藥物治療、堅持非藥物治療和每周堅持1次以上血糖監(jiān)測的比例分別由1

9、9.48％、19.02％和18.78％上升到75.19％、67.42％和41.62％。接受干預后，農(nóng)村地區(qū)和小學及以下文化程度患者空腹血糖平均值分別為7.77mmol/L±2.27 mmol/l和7.60mmol/L±2.21 mmol/l，顯著高于城市和初中及以上文化程度的患者;血糖控制達標率分別為44.8％和49.7％，顯著低于城市和初中及以上文化程度的患者。
　　2)共檢索3223篇文獻，最終納入13篇同伴支持進行T2DM干

10、預的隨機對照研究，涉及1352名研究對象。Meta分析結(jié)果顯示:各研究間存在高度異質(zhì)性（I2=80.0％），因此選用隨機效應模型進行結(jié)果的合并。干預前后，干預組HbA1c的改變值顯著高于對照組的改變值:平均差為-0.57(95％ CI-0.78～-0.36)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。亞組分析結(jié)果顯示:干預前HbA1c處于高(≥8.5％)、中水平(7.5％～8.5％)的研究對象接受干預后，HbA1c改變值高于對照組干預前后的改

11、變值，平均差分別為-0.78(-1.06～-0.51)和-0.76(-1.05～-0.47)，而干預前HbA1c水平較低者(＜7.5％)，干預組和對照組干預前后HbA1c改變值差異無統(tǒng)計學意義，平均差為-0.08(-0.32～0.16);在干預頻率方面，實施中、高頻率的干預（1-2次/月或≥2次/月）均顯示出干預組HbA1c降低值明顯高于對照組，平均差分別為-0.52(-0.60～-0.44)和-0.75(-1.21～-0.29)，但低

12、頻率的干預（＜1次/月）則顯示干預組與對照組干預前后HbA1c改變值差異無統(tǒng)計學差異，平均差為-0.32(-0.74～0.09);干預方式方面，個體化的干預實施效果（平均差為-0.91）顯著高于群體性(平均差為-0.42)或混合性(平均差為0.52)的干預方式，大部分個體化干預項目均由同伴支持者通過電話或短信方式實施干預;根據(jù)發(fā)表年份、干預模式、研究實施地點以及干預持續(xù)時間等進行亞組分析，各亞組間差異均無統(tǒng)計學意義。
　　3)設計

13、了有針對性的行為干預菜單（即干預包），涉及運動、飲食、養(yǎng)身3個主題，10個具體行為任務;建立研究隊列包括干預組285人，對照組237人;對干預組建立了涉及社區(qū)工作人員、家屬、患者同伴、健康伴鈴4層的“同伴支持”網(wǎng)絡，以及整合電話、短信、qq、微信等技術(shù)手段的信息交流平臺。分析結(jié)果顯示，兩組研究對象在文化、經(jīng)濟、性別、年齡構(gòu)成、基礎血糖、血脂水平等指標上具有可比性;經(jīng)過連續(xù)8周的干預，干預組研究對象部分行為指標顯著改善。
　　結(jié)論:

14、
　　1)對T2DM患者實施為期1年的社區(qū)為基礎的綜合管理，有效降低了患者空腹血糖水平，提高了血糖控制達標率，但總體控制率仍偏低。應進一步加大工作力度，探索新措施來彌補現(xiàn)有綜合管理模式的不足，整體推進T2DM防治工作。
　　2)目前的綜合管理項目實施效果受到多種因素的影響。與城市和文化程度較高的患者相比，農(nóng)村地區(qū)和文化程度偏低的糖尿病患者血糖水平更高、防治知識匱乏、規(guī)范化藥物治療和非藥物治療以及堅持血糖監(jiān)測的比例更低。因此，

15、對不同人群應該適當調(diào)整干預策略和方式。
　　3)同伴支持干預模式在世界范圍內(nèi)展示出良好的應用前景，能促進T2DM患者HbA1c水平降低，患者基礎HbA1c水平以及干預頻率的高低是影響干預效果的重要因素。為提高同伴支持的干預效果，應優(yōu)先選擇在血糖控制不良的T2DM患者中進行干預，且干預頻率至少達到1次/月以上。研究中發(fā)現(xiàn)的以電話或手機短信為基礎的干預模式可能是今后降低糖尿病患者血糖控制成本的有效手段。
　　4)結(jié)合多重同伴支持