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文檔簡(jiǎn)介
1、背景:
胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一,其死亡率居惡性腫瘤的前列。胃癌的療效及預(yù)后與確診時(shí)的病期密切相關(guān),所以胃癌的早期診斷和治療對(duì)于提高患者生活質(zhì)量,改善患者的預(yù)后極為重要。
早期胃癌(EGC)是指癌組織浸潤到黏膜下層,而不管其大小及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。早期胃癌的預(yù)后遠(yuǎn)好于中、晚期胃癌,其5年生存率>90%。在國際上,日本早期胃癌發(fā)現(xiàn)率可達(dá)到70%以上;而在中國,一些專科和大醫(yī)院早癌診斷比例可達(dá)18%~20%;在一般醫(yī)院
2、中,早癌的比例則低于10%。這其中的差距包括日本進(jìn)行廣泛的內(nèi)鏡普查制度、內(nèi)鏡檢查醫(yī)生的細(xì)致程度不夠、對(duì)早期胃癌的內(nèi)鏡下表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不夠等有關(guān)。
在早期胃癌的篩查方面,目前尚缺乏有效的公認(rèn)的技術(shù)手段。在早期胃癌內(nèi)鏡診斷方面,目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院尚停留于發(fā)現(xiàn)病灶,對(duì)于病灶的性質(zhì)、范圍和深度評(píng)估不夠,也缺乏公認(rèn)的有效手段。亟需在臨床實(shí)踐中總結(jié)分析研究上消化道早癌臨床特征及其風(fēng)險(xiǎn)因素,探討血清學(xué)檢測(cè)在萎縮性胃炎和胃癌診斷和篩查中作用,在開展
3、上消化道早癌精查技術(shù)基礎(chǔ)上,合作開展內(nèi)鏡圖像處理識(shí)別軟件的研究,探索提高我國上消化道早癌篩查和精查能力的可能性。
目的:
1.在上消化道早癌臨床實(shí)踐中,分析早期胃癌的臨床病理特征與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性,提供淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和胃粘膜上皮內(nèi)瘤變癌變的相關(guān)危險(xiǎn)因素,為合理選擇早期胃癌(EGC)的治療方案提供參考。
2.評(píng)估血清胃蛋白酶原、胃泌素17和Hp抗體檢測(cè)在萎縮性胃炎和胃癌診斷和篩查中的作用,以尋找最適合中國人群的
4、血清學(xué)檢測(cè)方法。
3.評(píng)估窄帶成像結(jié)合放大內(nèi)鏡(NBI-ME)、超聲內(nèi)鏡和多層螺旋 CT(MDCT)上消化道診斷技術(shù)在早癌診斷中的作用,并探索性開展光相干斷層成像(OCT)技術(shù)和圖像識(shí)別軟件開發(fā)研究。
方法:
1.上消化道早癌的臨床實(shí)踐與研究
1)回顧性分析了我院2009年和2014年之間早期胃癌患者的臨床病理特征,探討早期胃癌的臨床病理特征與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性。
2)在2013年4月至
5、2015年7月間,對(duì)我院胃粘膜上皮內(nèi)瘤變病例診斷性ESD切除治療,尋找胃粘膜上皮內(nèi)瘤變的內(nèi)鏡下的惡變征象,為其治療的合理選擇提供臨床依據(jù)。
2.血清胃蛋白酶原、胃泌素17和Hp抗體檢測(cè)在萎縮性胃炎和胃癌診斷和篩查中作用
1)納入經(jīng)胃鏡及活檢病理確診的正常及萎縮性胃炎病例,評(píng)價(jià)血清PGⅠ、PGⅠ/PGⅡ比值( PGR)、G-17和 H. pylori-IgG抗體在篩查萎縮性胃炎中的價(jià)值,以提高胃癌的早期診斷率。
6、 2)在我省部分胃癌篩查點(diǎn)的胃癌高危人群中進(jìn)行血清胃蛋白酶原和胃泌素17篩查與內(nèi)鏡精查,了解高危人群中血清 PGⅠ、PGⅡ、G-17和 Hp感染水平分布特征。運(yùn)用血胃蛋白酶原和胃泌素17的“ABC”方法評(píng)價(jià)在安徽省部分胃癌高發(fā)地區(qū)的篩查價(jià)值。
3.上消化道早癌相關(guān)診斷技術(shù)及內(nèi)鏡圖像分析識(shí)別軟件的探索性研究
1)前瞻性納入2014年8月至2015年12月在我院進(jìn)行了胃鏡檢查和活檢的早期胃癌,并對(duì)患者進(jìn)行MDCT和超聲
7、內(nèi)鏡檢查(EUS),根據(jù) MDCT和EUS對(duì)病變浸潤深度初步判定對(duì)患者行內(nèi)鏡下治療或外科手術(shù)治療提供診斷參考意見,術(shù)后觀察病理結(jié)果,比較 MDCT和EUS對(duì)病變浸潤深度術(shù)前判定準(zhǔn)確率。
2)通過體外對(duì)豬食管壁OCT成像的研究,探索OCT在食管壁成像中的規(guī)律。同時(shí)納入25例經(jīng)ESD切除并病理確診的消化道腫瘤組織,對(duì)組織進(jìn)行OCT及超聲內(nèi)鏡掃描成像,將正常組織和腫瘤組織的OCT圖像及超聲內(nèi)鏡圖像進(jìn)行比較。
3)選擇安徽醫(yī)
8、科大學(xué)第一附屬醫(yī)院在2013年1月至2015年2月期間對(duì)于臨床懷疑早期食道癌的患者,綜合采用白光內(nèi)鏡、NBI-ME內(nèi)鏡技術(shù)識(shí)別微小病變,并采用計(jì)算機(jī)輔助圖像處理識(shí)別軟件來識(shí)別白光內(nèi)鏡病灶圖像和黏膜上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢(IPCL)分型形態(tài)判斷。
結(jié)果:
1.上消化道早癌臨床特征及其風(fēng)險(xiǎn)因素分析
1)共有976名EGC患者(718名男性和258名女性,平均年齡為59.6±10.7歲)被納入研究。其中有120例(
9、12.3%)ECG伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。分化型和未分化型EGC的LNM率分別為6.6%(38/576)和20.5%(82/400)。腫瘤浸潤至黏膜層的481例患者中發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的20例,占4.2%;腫瘤浸潤至黏膜下層淺層(SM1)的385例患者中發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的71例,占18.4%;腫瘤浸潤至黏膜下層深層(SM2)的110例患者中發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的28例,占25.5%。
2)單變量分析獲得的數(shù)據(jù)特征,發(fā)現(xiàn)深凹病灶,潰瘍,較大的腫瘤大小
10、,更深層次的入侵和脈管浸潤和分化型EGC的LNM有關(guān)。在未分化EGC中,LNM有關(guān)的危險(xiǎn)因素是年齡、位置、宏觀形狀、大小、深度入侵和脈管浸潤。大小、深度、潰瘍和脈管浸潤是分化型EGC是否LNM獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素。
3)分化型EGC病例根據(jù)內(nèi)鏡下標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)癥和擴(kuò)大適應(yīng)癥1,2,3和4,LNM率分別為0.65%、1.2%、3.6%和9.0%。
2.胃粘膜上皮內(nèi)瘤變?cè)\斷性ESD切除的研究
1)在92例胃粘膜病變經(jīng)診斷性
11、 ESD手術(shù)中,活檢病理為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變23例,經(jīng)診斷性ESD術(shù)后,6例仍診斷為低級(jí)別瘤變,11例診斷為高級(jí)別瘤變,6例診斷為癌變。有73.9%患者術(shù)后病理升級(jí)為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變和早期胃癌?;顧z病理為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變69例,診斷性ESD后,33例仍診斷為高級(jí)別瘤變,36例診斷為癌變。有52.2%病人升級(jí)為胃癌。
2)上皮內(nèi)瘤變癌變的相關(guān)危險(xiǎn)因素,包括年齡,分型,賁門病灶,大小和潰瘍。如發(fā)現(xiàn)賁門處病灶,大小超過1cm,惡變風(fēng)險(xiǎn)
12、增加。
3)NBI-ME術(shù)前區(qū)分出為早期胃癌與非癌的準(zhǔn)確率為93.1%,5.5%患者過度診斷為癌,有1.4%診斷不足。而超聲內(nèi)鏡診斷上皮內(nèi)瘤變深度的準(zhǔn)確率58.9%。35.7%診斷過度,5.4%診斷不足。
3.胃蛋白酶原、胃泌素17和Hp抗體診斷萎縮性胃炎的價(jià)值
1)入組499例對(duì)象,其年齡段為53.84±9.5歲,其中男性269人,女性230人。提示正常組304例,萎縮性胃炎195例。
2)將萎
13、縮性胃炎按照內(nèi)鏡下萎縮分型(EGA)后,發(fā)現(xiàn)血清學(xué)指標(biāo) PGI、PGR在Opened分型萎縮性胃炎中下降明顯。而空腹G17在Opened分型中水平高于closed分型。而空腹及餐后G17差值在Opened分型中明顯下降。
3)將萎縮性胃炎按照OLGA分期后,我們發(fā)現(xiàn)血清PGI、PGII在IV期中明顯下降。而PGR水平則是隨著OLGA嚴(yán)重程度加重而下降。血清空腹G17在III、IV期萎縮中水平明顯升高
4)將腸化生按照
14、OLGIM分期后,我們發(fā)現(xiàn)血清PGIIV期中明顯下降。而PGR水平則是隨著OLGIM嚴(yán)重程度加重而下降,在III期和IV期中明顯。血清空腹G17在III、IV期萎縮中水平明顯下降。
5)按照日本PGI≤70μg/L,PGR≤3.0作為界值,PG在萎縮性胃炎中的陽性率3.1%(6/195);按照我國推薦標(biāo)準(zhǔn)PGI≤60μg/L, PGR≤6.0, PG陽性率5.6%(11/195)。
4.運(yùn)用血胃蛋白酶原和胃泌素17的
15、“ABC”方法評(píng)價(jià)在安徽省部分胃癌高發(fā)地區(qū)的篩查價(jià)值
1)篩選1939例對(duì)象,其年齡段為53.6±8.5歲,其中男性925人,女性1014人,行病理活檢1620例。提示慢性胃炎1546例,潰瘍10例,萎縮性胃炎273例,低級(jí)別瘤變105例,胃癌5例。
2)按照日本ABCD方案篩查,萎縮性胃炎在A, B, C和D組的發(fā)生率分別為11.5%,17.6%,16.3%和6.9%。萎縮性胃炎在B組和C組的發(fā)生率高于A組和D組。
16、胃癌發(fā)生率在四組沒有明顯區(qū)別(P>0.05)。日本的ABCD分組并不適用于安徽省部分胃癌高發(fā)地區(qū)的篩查。
3)聯(lián)合G-17和PG方案篩查早期胃癌陽性預(yù)測(cè)值顯著高于單一PG方案篩查早期胃癌,且大大縮小了人群陽性率。萎縮性胃炎在A, B, C方案的發(fā)生率分別為10%,13.3%,15.8%。萎縮性胃炎在C方案發(fā)生率高于A方案和B方案。胃癌發(fā)生率C方案發(fā)生率明顯高于A方案和B方案(P<0.05)。
5.MDCT在早期胃癌浸
17、潤深度診斷中作用的初步研究
1)共納入41例患者,其中男31例、女10例,年齡64.2±8.9歲。最終經(jīng)內(nèi)鏡下切除或手術(shù)切除后病理確診為高分化腺癌13例,中低分化腺癌6例,高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變22例。共有22例賁門病變,8例胃體病變,3例胃角病變,9例胃竇病變。T1a病變30例,T1b病變8例,T2病例3例,T3病變1例。
2)在42例患者中,MDCT判斷浸潤深度正確的有32例,準(zhǔn)確率達(dá)76.2%。其中深度達(dá)浸潤粘膜層的
18、30例患者中21例判斷正確,準(zhǔn)確性達(dá)70%;深度達(dá)浸潤粘膜下層的8例患者中7例判斷正確,準(zhǔn)確性達(dá)87.5%;深度達(dá)肌層的3例患者中3例判斷正確,準(zhǔn)確性達(dá)100%;深度達(dá)浸潤漿膜層的1例患者中1例判斷正確,準(zhǔn)確性達(dá)100%。
3)MDCT在賁門處病變浸潤深度判斷準(zhǔn)確率達(dá)72.7%。胃體處病變深度判斷準(zhǔn)確率達(dá)75%.胃角處病變,粘膜層病變2例均診斷過度,漿膜層病變1例診斷一致。胃竇處病變,CT判斷準(zhǔn)確率均為100%。
4
19、)超聲內(nèi)鏡判斷浸潤深度中,準(zhǔn)確率為69.6%,低于MDCT浸潤深度判斷。粘膜層、粘膜下層、肌層的深度判斷準(zhǔn)確率分別為83.3%、25%、100%、100%。與CT結(jié)果比較,主要是粘膜下層病變判斷不準(zhǔn)確。與MDCT結(jié)果比較,EUS在胃角處病變深度判斷不清,胃竇處病變均判斷準(zhǔn)確。
5)有2例患者M(jìn)DCT提示胃壁外有小淋巴結(jié),術(shù)后病理均證實(shí)為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。
6.光相干斷層成像(OCT)在消化道腫瘤上的探索性研究
20、 1)在OCT圖中,可以看到明顯的四層結(jié)構(gòu),分別為稍弱反光層、強(qiáng)反光層、弱反光層、稍強(qiáng)反光層。在注入二氧化鈦標(biāo)記物后,豬食管壁的OCT圖像和對(duì)應(yīng)的病理切片一一對(duì)應(yīng)。
2)對(duì)經(jīng)ESD切除的正常食道粘膜組織進(jìn)行OCT圖像采集,發(fā)現(xiàn)可見粘膜表皮層(EP),粘膜固有層(LP),粘膜肌層(MM),粘膜下層(SM)。16例經(jīng)ESD切除的腫瘤食道粘膜組織進(jìn)行 OCT圖像采集,發(fā)現(xiàn)為正常的組織結(jié)構(gòu)層次消失,EP層的完整性被破壞,可表現(xiàn)為高亮
21、度與低亮度區(qū)域混雜,光點(diǎn)增粗,無明顯的層次。
3)對(duì)經(jīng)ESD切除的正常胃賁門粘膜組織進(jìn)行OCT圖像采集,發(fā)現(xiàn)顯像沒有食道顯像清晰,分層不明顯??梢娬衬け砥樱‥P),粘膜固有層(LP),粘膜肌層(MM)。9例經(jīng)ESD切除的腫瘤胃粘膜組織進(jìn)行OCT圖像采集,發(fā)現(xiàn)原來正常的組織結(jié)構(gòu)層次消失,EP層的完整性遭到破壞,表現(xiàn)為高亮度與低亮度區(qū)域相互混雜,光點(diǎn)的增粗,并且無明顯的層次。
7.基于紋理特征圖像識(shí)別的探索性研究
22、> 1)根據(jù)病理結(jié)果,一共納入白光內(nèi)鏡圖像180張。NBI-ME的IPCL圖像261張,其中A型22張,B1型161張,B2型35張,B3型43張。
2)運(yùn)用CNN特征識(shí)別,白光圖像計(jì)算機(jī)識(shí)別可以將異常區(qū)域基本完整地檢測(cè)到,虛警區(qū)域較少。
3)提取PHOW特征作為局部紋理描述,通過CHI2核函數(shù)對(duì)特征進(jìn)行變換,在SVM分類器上取得了較高的分類精度,實(shí)現(xiàn)了NBI-ME圖像中IPCL分型的自動(dòng)分類。每類單獨(dú)的分類準(zhǔn)確率
23、分別為76.3%、88.1%、84.7%,總體分類準(zhǔn)確率為85.2%。
4)內(nèi)鏡初學(xué)醫(yī)生在識(shí)別A組和B2B3組準(zhǔn)確率較高,主要易誤識(shí)別為B1組,但是A組B2B3組之間誤判的較少,總體較計(jì)算機(jī)識(shí)別軟件準(zhǔn)確率高一些。但是在B1組,我們發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡初學(xué)醫(yī)生準(zhǔn)確率在57.8%-79.5%之間,容易誤判為A組及B2B3組。而計(jì)算機(jī)軟件識(shí)別的準(zhǔn)確率在88.1%,明顯高于內(nèi)鏡實(shí)習(xí)生,指導(dǎo)臨床選擇最佳治療方案。
結(jié)論:
?。?)
24、在早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)研究中,發(fā)現(xiàn)大小、深度、潰瘍和脈管浸潤是分化型EGC是否LNM獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素。即使內(nèi)鏡治療切除局限于粘膜的分化型早期胃腫瘤,也應(yīng)該跟進(jìn)轉(zhuǎn)移的可能性。
?。?)在胃粘膜上皮內(nèi)瘤變中,若病灶部位在賁門、病灶大于1cm,需考慮癌變的可能??墒褂肗BI-ME協(xié)助術(shù)前診斷病灶性質(zhì)。在做好獲益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后,建議進(jìn)行診斷性ESD。
(3)運(yùn)用日本的血清胃蛋白酶原及G17普查方案不完全適用于中國國情。但是血清胃
25、蛋白酶原及G17可以估計(jì)萎縮和腸化生的范圍及嚴(yán)重程度。
?。?)在中國更適宜采用聯(lián)合G-17和PG方案篩查早期胃癌。即運(yùn)用新的ABC法評(píng)估安徽省胃癌高發(fā)地區(qū)胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)度
?。?)運(yùn)用 MDCT診斷早期胃癌浸潤深度時(shí),可以幫助內(nèi)鏡醫(yī)生將浸潤深度過深的完全排除,避免行不恰當(dāng)?shù)膬?nèi)鏡治療,保證臨床安全。
(6)光相干斷層成像可以清楚的顯示豬食管壁的4層結(jié)構(gòu),OCT圖像與病理切片圖像層次一致。對(duì)食道腫瘤的病人ESD標(biāo)
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