消化道早癌esd病理診斷

1、,消化道早癌病理 王瑞才,我國(guó)是消化道癌的高發(fā)區(qū)，但早癌檢出率小于＜10％，美國(guó)約20％在日本，因有國(guó)家癌癥篩查項(xiàng)目，檢出的早癌占比達(dá)70%。內(nèi)鏡檢查用于普查需要消耗大量的人力、物力，且由于其是侵入性檢查，很多無(wú)癥狀、低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的患者難以接受,即使日本也無(wú)法對(duì)全體人群進(jìn)行內(nèi)鏡普查。只有針對(duì)高危人群進(jìn)行的篩查，即便如此，也是世界上少有的行之有效的方法。日本人口一億兩千萬(wàn)，內(nèi)鏡

2、檢查人次每年接近兩千萬(wàn),83%的內(nèi)鏡配置在床位小于20張的診所中小規(guī)模醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成大部分內(nèi)鏡檢查日本食管癌每年新發(fā)病約2萬(wàn)例，胃癌約10萬(wàn)例，結(jié)直腸癌約10萬(wàn)例,早期癌是指病變浸潤(rùn)不超過粘膜下層的癌，局限于黏膜層的稱黏膜內(nèi)癌早癌肉眼大體分型：隆起型(I型)淺表型(II型)凹陷型(III型),淺表型(II型)又分為：淺表隆起型(IIa型) 淺表平坦型(IIb型) 淺表凹陷型(IIc型)凹陷型被證明預(yù)后更差。,1984

3、年日本首次報(bào)道EMR手術(shù)，1997發(fā)明IT刀，開始普及。1999年，普及ESD手術(shù)EMR/ESD在美國(guó)尚未廣泛應(yīng)用于臨床。歐洲推薦參考日本治療指南。英國(guó)指南認(rèn)為EMR/ESD可根除早癌，證據(jù)等級(jí)B級(jí)。,我國(guó)近十年開始逐漸推廣EMR/ESD手術(shù)，目前，能否進(jìn)行ESD手術(shù)已成為衡量一家醫(yī)院內(nèi)鏡水平高低的標(biāo)志。日本ESD手術(shù)前不常規(guī)做活檢病理，根據(jù)內(nèi)鏡下標(biāo)準(zhǔn)診斷早癌，手術(shù)后送病理檢查,EMR/ESD療效評(píng)估：整塊切除(en bloc

4、 resection):病變?cè)趦?nèi)鏡下一次性被整塊切除?完整切除(complete resection/ R0 resection):整塊切除標(biāo)本在病理學(xué)水平達(dá)到水平切緣和垂直切緣均陰性?治愈性切除(curative resection):無(wú)或低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的完整切除?例如,胃部完整切除病變黏膜下浸潤(rùn)深度低于500 μm且無(wú)血管淋巴浸潤(rùn)者,為治愈性切除?,ESD適應(yīng)證食管：(1)大于15 mm的食管高級(jí)別上皮

5、內(nèi)瘤變;(2)早期食管癌:結(jié)合染色?放大和EUS等檢查,確定病變的范圍和浸潤(rùn)深度,局限于m1?m2?m3或sm1且臨床沒有血管和淋巴管侵犯證據(jù)的高-中分化鱗癌;(3)伴有不典型增生和癌變的Barrett食管;(4)姑息性治療:侵犯深度超過sm1?低分化食管癌和心肺功能較差而不能耐受手術(shù)的高齡患者或拒絕手術(shù)者,需結(jié)合術(shù)后放療?,ESD適應(yīng)證胃：(1)不論病灶大小,無(wú)合并潰瘍存在的分化型黏膜內(nèi)癌(2)腫瘤直徑小于或等于30 mm

6、,合并潰瘍存在的分化型黏膜內(nèi)癌;(3)腫瘤直徑小于或等于30 mm,無(wú)合并潰瘍存在的分化型sm1黏膜下癌(4)腫瘤直徑小于或等于20 mm,無(wú)合并潰瘍存在的未分化型黏膜內(nèi)癌;(5)大于20 mm的胃黏膜上皮內(nèi)高級(jí)別瘤變(6)EMR術(shù)后復(fù)發(fā)或再次行EMR困難的黏膜病變;(7)高齡?或有手術(shù)禁忌證?或疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黏膜下癌,拒絕手術(shù)者可視為ESD相對(duì)適應(yīng)證?,ESD適應(yīng)證結(jié)直腸：(1)無(wú)法通過EMR實(shí)現(xiàn)整塊切除的?大于20

7、mm的腺瘤和結(jié)直腸早癌?術(shù)前需通過抬舉征?放大內(nèi)鏡或EUS評(píng)估是否可切除;(2)抬舉征陰性(non-lifting sign positive)的腺瘤和早期結(jié)直腸癌;(3)大于10 mm的EMR殘留或復(fù)發(fā)病變,再次EMR切除困難的病變;(4)反復(fù)活檢仍不能證實(shí)為癌的低位直腸病變?,結(jié)直腸ESD操作因其難度高?風(fēng)險(xiǎn)大,需要更嚴(yán)格的培訓(xùn)?食管ESD因其操作空間小?且受食管蠕動(dòng)和心臟搏動(dòng)的影響,難度更高,需在熟練掌握胃和結(jié)直腸ESD后

8、開展?,ESD術(shù)后標(biāo)本處理,ESD術(shù)后標(biāo)本的處理ESD術(shù)后將整塊切除的標(biāo)本展平、黏膜面朝上用標(biāo)本固定針固定于平板上注意組織標(biāo)本要充分展開，尤其是邊緣不能卷曲，這樣對(duì)于水平切緣的判斷至關(guān)重要標(biāo)本固定針要要盡量插在水平切緣的斷端上(邊緣1mm內(nèi))，把卷曲的粘膜肌拉伸展開，注意力度適中。,ESD術(shù)后標(biāo)本的處理觀察、測(cè)量并記錄新鮮標(biāo)本的大小、形狀、黏膜病變的肉眼所見（大小、形狀、顏色、硬度等），標(biāo)記口側(cè)、肛側(cè)、前后壁或左右壁，留取白

9、光內(nèi)鏡、染色內(nèi)鏡及放大內(nèi)鏡圖像，,ESD術(shù)后標(biāo)本的處理攝像后將標(biāo)本全部浸沒于10%中性緩沖福爾馬林溶液中固定把標(biāo)本送達(dá)病理科的同時(shí)，發(fā)送電子版標(biāo)本圖片，注明可能的腫瘤最近切緣以及建議的標(biāo)本取材第一刀位置。,病理科取材,日本病理科取材,取材前攝像取材時(shí)間30分鐘以上日本醫(yī)護(hù)比1：4,病理取材,病理取材,取材前仔細(xì)觀察標(biāo)本，精心設(shè)計(jì)標(biāo)本，找出最顯著的病變和最重要的病變，或者內(nèi)鏡醫(yī)生最關(guān)切的病變并確定第一刀的位置進(jìn)行高清度攝影確定

10、標(biāo)本方向及距離病變最近的切緣，然后決定取材方向，按照脫水盒尺寸設(shè)計(jì)標(biāo)本的走行和斷開,病理取材,盡量不要將重要病變斷開，并且要最大限度保證重要區(qū)域的完整第一個(gè)切片部位選擇病變邊緣距離標(biāo)本水平切緣最近處隨后的切片按照間隔2-3mm的要求與第一個(gè)切片平行切割,病理取材,記下取材數(shù)量，如果標(biāo)本較大，還要?jiǎng)澗€標(biāo)記分區(qū)標(biāo)本由技術(shù)員交接并放入脫水盒，記錄裝盒方向、每盒數(shù)量及擺放順序和方向,病理取材,為了重建腫瘤在黏膜層伸展的范圍以及浸潤(rùn)的深度，

11、應(yīng)該為帶有切線的固定標(biāo)本進(jìn)行肉眼下的再次攝影。,病理取材,特制脫水盒標(biāo)記組織塊順序染料標(biāo)記組織塊包埋面組織塊上下兩面海綿包裹放入脫水盒,病理取材,病理取材,病理包埋,將包埋盒編號(hào)側(cè)向左放置將第一組織條向內(nèi)翻90度立包埋將其余組織條向外翻90度立包埋,病理制片,病理制片,病理診斷,病理報(bào)告：須描述腫瘤的大體形態(tài)、部位、大小、組織學(xué)類型、分化程度、浸潤(rùn)深度、切緣情況、病變距水平切緣最近距離、是否有淋巴管和血管浸潤(rùn)，是否有潰瘍，周圍黏

12、膜情況，繪制復(fù)原圖，以確定內(nèi)鏡下切除是否達(dá)到完全切除或還需要補(bǔ)充治療。,病理診斷,為判斷是否達(dá)到根治性切除，病變是否伴有潰瘍或潰瘍瘢痕的評(píng)估非常重要病變內(nèi)潰瘍的定義是：“組織病理學(xué)外觀類似良性潰瘍或瘢痕，潰瘍基底極少或沒有癌組織”。不包括表淺狹小的活檢所引發(fā)的潰瘍。,病理診斷,可使用特殊染色評(píng)價(jià)是否存在脈管浸潤(rùn)，CD34對(duì)判斷血管有用，D2-40對(duì)判斷淋巴管有用。,復(fù)原圖,病理診斷,腫瘤組織病理學(xué)分類病理分型比較常用的為L(zhǎng)aur

13、en分型和WHO分型，其中我國(guó)在診斷病理領(lǐng)域大多遵循WHO分型方案。,病理診斷,WHO分型中胃癌包括以下常見組織學(xué)類型：乳頭狀腺癌、管狀腺癌、黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌、腺鱗癌、鱗癌、小細(xì)胞癌、未分化癌。其中管狀腺癌還可進(jìn)一步分成高分化、中分化、低分化腺癌。此外尚有少見類型或特殊類型胃癌。 B.Lauren分類：腸型、彌漫型、混合型。,病理診斷,早癌浸潤(rùn)深度分類早癌根據(jù)其浸潤(rùn)的層次又可細(xì)分為黏膜內(nèi)癌( M-carcinoma，MC)和黏膜

14、下癌(SM-carcmoma．SMC)。MC又可分為 Ml（上皮內(nèi)癌和／或黏膜內(nèi)癌僅浸潤(rùn)固有膜表層） M2（癌組織浸潤(rùn)固有膜中層） M3（癌組織浸潤(rùn)固有膜深層或黏膜肌層）,病理診斷,早癌浸潤(rùn)深度分類SMC又可分為 SM1（癌組織浸潤(rùn)黏膜下層上1/3） SM2（癌組織浸潤(rùn)黏膜下層中1/3） SM3（癌組織浸潤(rùn)黏膜下層下1/3）。對(duì)于胃黏膜切除標(biāo)本，SMl-

15、c是指癌組織浸潤(rùn)黏膜下層的深度小于500 um。食管200um，結(jié)直腸1000um,病理診斷,以上提到的垂直浸潤(rùn)深度使用的是帶有目鏡測(cè)微尺的顯微鏡。如果因?yàn)闈兓蛘邼凂：蹖?dǎo)致黏膜肌層難以確認(rèn)，可以劃一條虛線鏈接兩側(cè)相鄰的黏膜肌表示完整的黏膜肌層，然后從它開始測(cè)量垂直浸潤(rùn)深度。使用抗肌蛋白抗體的免疫組化染色對(duì)于確認(rèn)黏膜肌層有用。,病理診斷,上皮內(nèi)瘤變( intraepithelial neoplasia)：國(guó)際抗癌聯(lián)盟(IARC

16、)于2000年版《消化系統(tǒng)腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)》中，把上皮內(nèi)瘤變的概念引入胃腸道癌前病變和早期癌。,病理診斷,上皮內(nèi)瘤變是一種癌前病變 形態(tài)學(xué)上：細(xì)胞學(xué)和結(jié)構(gòu)學(xué)異常 遺傳學(xué)上：基因克隆性改變 生物學(xué)行為上：易進(jìn)展為具有侵襲和轉(zhuǎn)移能力的浸潤(rùn)性癌,病理診斷,上皮內(nèi)瘤變通常表現(xiàn)為細(xì)胞學(xué)或組織結(jié)構(gòu)存在改變這些改變被發(fā)現(xiàn)可以反映出那些能夠引發(fā)浸潤(rùn)性癌的潛在分子異常。,病理診斷,然而分子異常并不能固定反映出存在細(xì)

17、胞學(xué)/結(jié)構(gòu)的不典型性。因此，上皮內(nèi)瘤變包括形態(tài)學(xué)上可識(shí)別的具有不典型性的病變（如炎性腸病相關(guān)的異型增生）和無(wú)不典型性的病變（如廣基鋸齒狀腺瘤）。,病理診斷,上皮內(nèi)瘤變定義的關(guān)鍵在于：所有病變均具有可辨識(shí)的形態(tài)，具有惡變傾向且無(wú)浸潤(rùn)。對(duì)于定義可以這樣理解，即某些上皮內(nèi)瘤變可能并不具備異型增生的形態(tài)特點(diǎn)，但它存在特定的組織學(xué)形態(tài)，仍可稱為上皮內(nèi)瘤變。,病理診斷,上皮內(nèi)瘤變分為二級(jí)，即低級(jí)別（low-grade intraepitheli

18、al neoplasia，LGIN）和高級(jí)別（high-grade intraepithelial neoplasia,HCIN）。LCIN相當(dāng)于輕度和中度異型增生，HGIN相當(dāng)于重度異型增生和原位癌。,病理診斷,80%以上的上皮內(nèi)瘤變可進(jìn)展為浸潤(rùn)性癌。事實(shí)上，已存在高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變但無(wú)明確腫塊的患者可能已存在浸潤(rùn)性癌胃腸上皮化生的范圍與上皮內(nèi)瘤變有關(guān)，也與癌進(jìn)展的危險(xiǎn)性增加有關(guān),病理診斷,在西方國(guó)家，當(dāng)增生成為一個(gè)外觀呈獨(dú)立且突出

19、生長(zhǎng)的病變時(shí)，用腺瘤一詞來(lái)表示。而在日本，腺瘤包括所有肉眼類型（扁平型、隆起型、凹陷型）。胃腺瘤占全部胃息肉病變的10%,病理診斷,大腸癌診斷WHO指出，腫瘤必須穿透黏膜肌至黏膜下如果腫瘤組織學(xué)形態(tài)符合腺癌，但只位于粘膜內(nèi)，即使突破基底膜也適用“高度異型增生”，“黏膜內(nèi)癌”也可使用。,病理診斷,然而WHO特別指出，日本結(jié)直腸癌協(xié)作組關(guān)于《結(jié)直腸癌治療導(dǎo)讀》中，“腺癌”被常規(guī)使用，且附有治療建議。但WHO仍然認(rèn)為，活檢標(biāo)本中，如果沒

20、有癌浸潤(rùn)到粘膜下層的證據(jù)，而細(xì)胞學(xué)組織學(xué)形態(tài)上已符合大腸癌的標(biāo)準(zhǔn)，不宜直接診斷黏膜內(nèi)癌，應(yīng)與臨床醫(yī)師取得聯(lián)系、做好溝通,病理診斷,伴慢性炎性腸病的結(jié)直腸癌自然史與伴腺瘤的結(jié)直腸癌不同這些差異不但表現(xiàn)在形態(tài)上，還表現(xiàn)在類型上和遺傳改變上,病理診斷,存在慢性結(jié)腸炎的狀況下，發(fā)展成上皮內(nèi)瘤變的時(shí)間與發(fā)展成癌的時(shí)間明顯不同。因?yàn)轱@示相對(duì)溫和的形態(tài)學(xué)變化的上皮內(nèi)瘤變可發(fā)生浸潤(rùn)因此在結(jié)腸炎中根據(jù)異常來(lái)診斷高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的標(biāo)準(zhǔn)就比腺瘤中的診斷標(biāo)

21、準(zhǔn)要放寬些。,病理診斷,日本與歐美國(guó)家病理醫(yī)師對(duì)消化道早癌的診斷差異,病理診斷,一直以來(lái)，日本和歐美國(guó)家的病理醫(yī)師在消化道上皮內(nèi)瘤變及早癌的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)上存在爭(zhēng)議。,病理診斷,病理診斷,病理診斷,西方病理醫(yī)師認(rèn)為，腫瘤細(xì)胞突破基底膜是診斷惡性的前提，而局限在上皮基底膜內(nèi)的異型增生，即使為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，也不診斷為癌。,病理診斷,這一診斷標(biāo)準(zhǔn)的背景是：　?。?）黏膜內(nèi)癌較少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；　　（2）可避免臨床上的過度治療；　?。?/p>

22、3）浸潤(rùn)是癌的唯一客觀證據(jù)；　?。?）可避免復(fù)雜的組織學(xué)解釋。,病理診斷,然而，這一標(biāo)準(zhǔn)也存在缺陷：（1）癌的確診不依賴于組織學(xué)改變，而是依據(jù)腫瘤存在的位置；（2）活檢組織診斷癌存在困難（3）臨床醫(yī)師可能低估上皮內(nèi)瘤變的危險(xiǎn)性；,病理診斷,（4）這一原則阻礙病理醫(yī)師對(duì)黏膜內(nèi)癌和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變鑒別的努力；（5）最重要的是，這一原則常使活檢標(biāo)本與手術(shù)切除標(biāo)本的病理診斷結(jié)果不一致。西方診斷低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變病例中，10%-20

23、%術(shù)后病理為早癌。,病理診斷,在日本，病理醫(yī)師診斷癌僅根據(jù)細(xì)胞和組織結(jié)構(gòu)異型，而不考慮腫瘤的位置和浸潤(rùn)的深度。,病理診斷,日本標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)異型是診斷分化型胃癌的證據(jù) （1）腺管結(jié)構(gòu)異常在診斷分化型胃癌時(shí)常被提及，如存在無(wú)限延長(zhǎng)、成角或流產(chǎn)樣的腺管等特殊的腺管形態(tài)等。 （2）正常胃腺體排列規(guī)則，而分化型腺癌，腺體可呈W、H、X 、正Y型及融合。,病理診斷,依據(jù)結(jié)構(gòu)異型診斷有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）結(jié)構(gòu)異型從來(lái)

24、沒有發(fā)現(xiàn)于正常黏膜；（2）可于低倍視野被觀察到；（3）比細(xì)胞異型更加客觀；（4）是低度細(xì)胞異型性高分化腺癌的診斷線索。,病理診斷,按此標(biāo)準(zhǔn)，西方診斷為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的病例，日本均診斷為癌。西方診斷為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的病例，日本有一半以上診斷為癌或可疑癌。 值得注意的是，日本病理醫(yī)師在活檢時(shí)的診斷與手術(shù)切除后的病理診斷一致性更高。,病理診斷,為減少日本與西方之間的差異，一些新的分類方法產(chǎn)生，比如Padova分類和Vienna分類

25、。  Padova / Vienna 分類出現(xiàn)在WHO分類之前，這個(gè)分類是將病變輕重細(xì)分，意義在于指導(dǎo)臨床醫(yī)生依據(jù)疾病的輕重程度采用不同的干預(yù)措施,病理診斷,Padova分類1、無(wú)異型增生     1.1反應(yīng)性小凹上皮增生2、腸腺化生（IM）     2.1 IM， 完全型  

26、   2,2 IM， 不完全型3、異型增生不能確定     3.1 小凹上皮增殖     3.2 增殖型IM4、非浸潤(rùn)性瘤變     4.1 低級(jí)別     

27、4.2 高級(jí)別      4.2.1包括癌疑無(wú)浸潤(rùn)（腺體內(nèi)）      4.2.2包括癌無(wú)浸潤(rùn)（腺體內(nèi)）      4.2.3可疑浸潤(rùn)性癌5、浸潤(rùn)性癌,病理診斷,Vienna分類1、無(wú)上皮內(nèi)腫瘤/異型增生2、不能確定上皮內(nèi)腫瘤/異型增生

28、3、低級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤 /異型增生   （低級(jí)別腺瘤/異型增生）4、高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤/異型增生-非浸潤(rùn)性   4.1 高級(jí)別腺瘤/異型增生   4.2 非浸潤(rùn)性癌（原位癌）*   4.3 可疑浸潤(rùn)性癌5、上皮內(nèi)腫瘤-浸潤(rùn)性   5.1 粘膜內(nèi)癌# 

29、0; 5.2 粘膜下層癌或超過粘膜肌層,病理診斷,Padova和Vienna分類是針對(duì)異型增生，其目的并不是腫瘤組織學(xué)分類，而是為了統(tǒng)一上皮異型增生組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)和術(shù)語(yǔ)，縮小西方病理診斷標(biāo)準(zhǔn)和日本病理診斷標(biāo)準(zhǔn)的差距。Padova和Vienna分類是西方和日本病理學(xué)家對(duì)同一個(gè)病例進(jìn)行充分討論后，在病理診斷的標(biāo)準(zhǔn)和術(shù)語(yǔ)上達(dá)成的共識(shí)。主要運(yùn)用于癌前病變的診斷、處理和研究等。,病理診斷,但是WHO并沒有采用該分類。其原因據(jù)稱并非是該

30、分類不好，而是受制于目前西方的保險(xiǎn)制度。該分類是聯(lián)系歐美與日本胃黏膜診斷標(biāo)準(zhǔn)的一個(gè)橋梁，具有一定的可重復(fù)性。但目前推廣存在困難，因?yàn)檫@個(gè)分類需要黏膜切除手術(shù)的廣泛推廣，否則沒有任何意義。而ESD手術(shù)在西方尚未廣泛應(yīng)用,病理診斷,我國(guó)消化道黏膜活檢病理診斷現(xiàn)狀我國(guó)絕大多數(shù)病理醫(yī)師一直以來(lái)遵循WHO或西方的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行消化道黏膜活檢病理診斷。我國(guó)目前的醫(yī)療環(huán)境使得常常出現(xiàn)活檢病理診斷趨于保守，以致多有活檢與手術(shù)病理診斷結(jié)果不一致的現(xiàn)象。

31、,病理診斷,我國(guó)消化道黏膜活檢病理診斷現(xiàn)狀在消化道黏膜活檢病理診斷中，低分化和未分化癌較分化型癌更易診斷。結(jié)構(gòu)異型是分化型癌的有力診斷線索。而我國(guó)病理醫(yī)師普遍對(duì)結(jié)構(gòu)異型認(rèn)識(shí)不足以致誤判。,病理診斷,我國(guó)消化道黏膜活檢病理診斷現(xiàn)狀此外，我國(guó)病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師之間缺少交流，導(dǎo)致病理醫(yī)師對(duì)患者的信息掌握很不充分，而臨床醫(yī)師對(duì)病理報(bào)告也存在理解不足。,病理診斷,在消化道黏膜活檢病理診斷中，僅靠目前WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)有病理醫(yī)師認(rèn)為存在一

32、定缺陷。此外，值得注意的是日本的診斷標(biāo)準(zhǔn)正逐漸為西方接受。兩種標(biāo)準(zhǔn)的融合勢(shì)在必行,病理診斷,我國(guó)亟需包括病理醫(yī)師在內(nèi)的多學(xué)科醫(yī)師就消化道黏膜活檢診斷及分類達(dá)成共識(shí)。2014年7月在廈門制訂了《中國(guó)消化內(nèi)鏡活組織檢查與病理學(xué)檢查規(guī)范專家共識(shí)（草案）》,病理診斷,但共識(shí)回避了WHO和日本診斷的異同，未給出我國(guó)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前我國(guó)病理診斷以西方標(biāo)準(zhǔn)為主，個(gè)別醫(yī)師學(xué)習(xí)日本標(biāo)準(zhǔn)，省內(nèi)山大二院主要參考日本標(biāo)準(zhǔn),病理診斷,病理醫(yī)師、內(nèi)鏡醫(yī)師