嚴(yán)重?zé)齻颊呋匚掌谘芡夥嗡兓?guī)律及相關(guān)因素分析的臨床研究.pdf

1、背景及目的:
　　肺臟是嚴(yán)重?zé)齻颊吲K器并發(fā)癥發(fā)生率最高的器官之一，而肺水腫幾乎是常見(jiàn)肺臟并發(fā)癥的共同病理生理過(guò)程。一般認(rèn)為，由于燒傷休克期血管通透性明顯增高引起體液外滲，成為嚴(yán)重?zé)齻颊叻嗡[的高發(fā)期;同時(shí)，休克期大量輸液，也使肺水腫進(jìn)一步加重。進(jìn)入回吸收期之后，體液從休克期的正平衡（入多出少）轉(zhuǎn)變?yōu)榛匚掌诘呢?fù)平衡（入少出多），理論上認(rèn)為此期肺水較休克期減少。我們前期的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，燒傷回吸收期血管外肺水并沒(méi)有如預(yù)期一樣減低，

2、反而呈現(xiàn)出上升的趨勢(shì)。因此，本研究采用脈搏輪廓持續(xù)心輸出量(Pulse indicator Continuous Cardiac Output，PiCCO)監(jiān)測(cè)技術(shù)床旁定量監(jiān)測(cè)嚴(yán)重?zé)齻颊叩难芡夥嗡闆r，探討嚴(yán)重?zé)齻颊呋匚掌谘芡夥嗡淖兓?guī)律及影響其產(chǎn)生的相關(guān)因素，為有效防治嚴(yán)重?zé)齻颊叻嗡[及肺臟并發(fā)癥提供科學(xué)的理論依據(jù)。
　　方法:
　　采用前瞻性臨床觀察研究方法，對(duì)入住西南醫(yī)院燒傷研究所重癥監(jiān)護(hù)室且確診為嚴(yán)重?zé)?/p>

3、傷的40例患者進(jìn)行觀察研究。告知患者及其家屬研究過(guò)程中的具體操作內(nèi)容及存在的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)后，在患者及其家屬自愿的基礎(chǔ)上，簽署知情同意書。采用PiCCO容量監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)患者血管外肺水指數(shù)(extravascular lung water index，ELWI)、肺血管通透性指數(shù)（pulmonary vascular permeability index，PVPI）、每搏變異指數(shù)(stroke volume index，SVI)、心臟指數(shù)(car

4、diac index，CI)、平均動(dòng)脈壓(meanarterial blood pressure，MAP)、全心舒張末期血容積指數(shù)(global end-diastolic volumeindex，GEDI)、胸腔內(nèi)血容積指數(shù)（intrathoracic blood volume index，ITBI）和全身血管外周阻力指數(shù)（systemic vascular resistance index，SVRI）。心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)患者中心靜脈壓(c

5、entral venous pressure，CVP)。每日行血液生化和血常規(guī)檢測(cè)。ELISA(enzyme-linked immunosorbent assay)法檢測(cè)血清中炎癥反應(yīng)相關(guān)因子白介素-6(IL-6)和白介素-10(IL-10)的含量。采用Independent sample t-test評(píng)估組間差異，多組間比較采用LSD法，Sperman秩相關(guān)用于兩變量間相關(guān)性分析，一元線性回歸和多元逐步回歸用于確認(rèn)肺水的影響因素。組間

6、多時(shí)間點(diǎn)肺水比較采用多因素方差分析中的重復(fù)測(cè)量進(jìn)行檢驗(yàn)。采用準(zhǔn)確性檢驗(yàn)（ROC分析方法）評(píng)估受試者燒傷面積對(duì)肺水異常率的診斷意義。
　　結(jié)果:
　　1.嚴(yán)重?zé)齻颊呋匚掌诜嗡胺窝芡ㄍ感耘c血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化規(guī)律1.1 ELWI、 PVPI:
　　回吸收期患者ELWI呈總體上升趨勢(shì)，于傷后第8天達(dá)峰值（7.67±1.59 ml/kg），較休克期末具有顯著差異(P＜0.05)。
　　回吸收期患者PVPI呈整體下降

7、趨勢(shì)，于傷后第10天達(dá)最低(1.54±0.39到1.14±0.39)。
　　1.2血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):
　　心功能和平均動(dòng)脈壓指標(biāo): CI和SVI呈持續(xù)上升趨勢(shì)。其中，CI于傷后第4天開始高于正常值，于第7天達(dá)到峰值（6.38±0.92 L/min/m2）;SVI在傷后第3-5天升高明顯（49±10.10 ml/m2到57±9.07ml/m2）?；匚掌贑I和SVI較休克期末均顯著增高(P＜0.01)?；匚掌赿Pmx處于正常值

8、范圍，未見(jiàn)明顯改變。回吸收期患者M(jìn)AP在正常值范圍內(nèi)小幅波動(dòng)，變化不明顯。
　　心臟前負(fù)荷指標(biāo):回吸收期患者ITBI和GEDI呈持續(xù)上升趨勢(shì)(ITBI:885±201.44 ml/m2到1069±266.13 ml/m2; GEDI:708±171.53 ml/m2到866±204.79ml/m2)，較休克期末均顯著增高(P＜0.01)。
　　心臟后負(fù)荷指標(biāo): SVRI在休克期末處于正常值范圍;進(jìn)入回吸收期后，SVRI呈持續(xù)

9、下降趨勢(shì)（1470±364.71 dyn.sec.cm5.m2到1146±209.80 dyn.sec.cm-5.m2），低于正常下限(1700 dyn.sec.cm-5.m2)，較休克期末水平有顯著差異(P＜0.01)。
　　2.嚴(yán)重?zé)齻颊呋匚掌贓LWI變化的相關(guān)因素分析
　　2.1相關(guān)分析及一元線性回歸分析
　　2.1.1血容量相關(guān)指標(biāo)與ELWI的相關(guān)分析:
　　回吸收期患者GEDI、ITBI與ELWI在

10、傷后2-8天存在相關(guān)性(P＜0.05),影響肺水變化;CVP與ELWI在整個(gè)觀察期內(nèi)不存在相關(guān)性。
　　2.1.2燒傷面積與ELWI相關(guān)分析:患者燒傷總面積與ELWI在傷后3-9天存在相關(guān)性(P＜0.05)，影響肺水變化。
　　2.1.3血漿炎癥因子水平與ELWI相關(guān)分析:回吸收期患者血清中炎癥反應(yīng)相關(guān)因子白介素-6(IL-6)和白介素-10(IL-10)含量與ELWI均不存在相關(guān)性。
　　2.1.4血漿蛋白水平與EL

11、WI相關(guān)分析:
　　回吸收期患者總蛋白(TP)、白蛋白(Alb)和球蛋白(Glb)與ELWI均不存在相關(guān)性。
　　2.1.5入院時(shí)受傷時(shí)間與ELWI的相關(guān)分析:患者入院時(shí)的受傷時(shí)間與休克期末（傷后第2天）ELWI存在負(fù)相關(guān)性(P＜0.05)，影響肺水變化。
　　2.1.6每日液體凈入量與ELWI的相關(guān)分析:
　　回吸收期患者每日液體凈入量整體呈下降趨勢(shì)，其值于傷后第2-5天明顯下降;傷后第5-8天趨于穩(wěn)定;傷后第

12、8-10再次明顯下降（52.6±32.63 ml/kg到25.4±27.45ml/kg）。相關(guān)分析顯示，患者每日液體凈入量與ELWI無(wú)顯著相關(guān)性。
　　2.2多元逐步回歸分析
　　多元逐步回歸分析顯示，燒傷總面積與血容量指標(biāo)（GEDI和ITBI）在燒傷回吸收期（傷后3-8天）回歸方程中始終未被剔除，二者均屬于引起肺水變化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
　　2.3嚴(yán)重?zé)齻颊呋匚掌谘芡夥嗡惓５呐R界燒傷面積預(yù)測(cè)
　　采用Re

13、ceiver operater characteristic分析顯示，當(dāng)燒傷總面積為62.5％和69％時(shí)，判斷肺水異常率的ROC曲線下面積超過(guò)0.7，最大AUC同為0.73。以62％或69％的燒傷總面積作為分組依據(jù)，對(duì)納入研究的患者進(jìn)行分組，比較組間ELWI總體均值差異。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種分組方式的組間ELWI總體均值差異均非常顯著，其中以62％的燒傷總面積分組的P值(P=0.004)小于以69％的燒傷總面積分組的P值(P=0.008)。<

14、br>　　結(jié)論:
　　1.嚴(yán)重?zé)齻颊呋匚掌谛乩獌?nèi)血容積、全心舒張末期容積、心輸出量呈持續(xù)升高趨勢(shì);回吸收期全身外周血管阻力呈下降趨勢(shì)。
　　2.嚴(yán)重?zé)齻颊呋匚掌谘芡夥嗡^休克期末進(jìn)一步增高，患者發(fā)生肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)增大。
　　3.在現(xiàn)有治療模式下，燒傷總面積、全心舒張末期容積和胸廓內(nèi)血容量是影響患者回吸收期血管外肺水含量變化的重要因素。
　　4.回吸收期血管外肺水異常的預(yù)測(cè)臨界燒傷面積為62.5％，提示臨床