經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)不同術(shù)式及球囊擴(kuò)張治療賁門失弛緩癥對(duì)比研究.pdf

1、目的:
　　賁門失弛緩癥(Achalasia，AC)的定義是不明原因引起的完成吞咽動(dòng)作時(shí)食管體部無(wú)蠕動(dòng)和食管下括約肌(lower esophageal sphincter, LES)松弛功能障礙而導(dǎo)致的食管擴(kuò)張為特征的食管運(yùn)動(dòng)功能障礙性疾病。在經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)(Peroralendoscopicmyotomy，POEM)出現(xiàn)之前，因球囊擴(kuò)張(Pneumatic dilation，PD)操作簡(jiǎn)單、治療花費(fèi)低、住院時(shí)間短，仍作為治療

2、AC的首選治療方案。POEM手術(shù)近期取得了令人鼓舞的臨床療效，目前已有幾千例患者報(bào)告治療取得了成功。因其具有微創(chuàng)、安全、有效等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已在全世界廣泛開展。現(xiàn)雖然對(duì)固有肌層的切斷有環(huán)形肌和全層切斷兩種方式，但是環(huán)形肌切開與全層肌切開比較是否具有優(yōu)勢(shì)，少有報(bào)道。術(shù)中切斷的長(zhǎng)短也有所差別，為保證臨床療效，推薦的肌切開長(zhǎng)度常規(guī)為80～100 mm。Csendes等學(xué)者指出由于LES張力增高的范圍小于或等于40mm，故操作Heller手術(shù)時(shí)，要求

3、術(shù)中食管賁門肌層切開長(zhǎng)度應(yīng)小于或等于60mm，由此我們猜想POEM手術(shù)對(duì)肌層行切開長(zhǎng)度≤5cm也可能達(dá)到很好的治療效果。本研究比較環(huán)形肌切開術(shù)與全層肌切開術(shù)、切開長(zhǎng)度≤5cm與切開長(zhǎng)度＞5cm治療AC以及POEM與PD治療AC的臨床療效進(jìn)行比較，通過(guò)分析比較POEM及PD手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，以期為AC治療方案的選擇提供臨床依據(jù)。
　　方法:
　　第一部分，搜集2013年2月至2014年8月共56例患者在西南醫(yī)院消化內(nèi)科明確診斷為A

4、C并接受POEM治療的患者總共56例，其中(1)環(huán)形肌切開組:24例;(2)全層切開組32例;(3)長(zhǎng)度≤5cm:短切組28例;(4)切開長(zhǎng)度＞5cm:長(zhǎng)切組28例。對(duì)以上所有患者的臨床數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并分別比較4組治療AC后的臨床癥狀緩解程度和手術(shù)前后食管最大直徑變化數(shù)據(jù)以及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析的不同指標(biāo)得出相應(yīng)臨床結(jié)論。第二部分，搜集2011年01月至2014年09月在西南醫(yī)院消化內(nèi)科明確診斷為AC并接受PO

5、EM或PD治療的患者86例，其中(1)POEM組:56例;(2)PD組:30例。對(duì)這86例患者的全部臨床數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的比對(duì)分析兩組患者手術(shù)前后臨床癥狀緩解情況、食管最大直徑變化數(shù)據(jù)和術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間以及治療費(fèi)用等觀察統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果得出本臨床試驗(yàn)的結(jié)論。
　　結(jié)果:
　　對(duì)環(huán)形肌切開術(shù)與全層肌切開術(shù)、切開長(zhǎng)度≤5cm與切開長(zhǎng)度＞5cm、POEM組與PD組術(shù)前一般資料進(jìn)行比較，結(jié)果無(wú)顯著差異(

6、P＞0.05)。環(huán)形肌切開術(shù)與全層肌切開術(shù)、切開長(zhǎng)度≤5cm與切開長(zhǎng)度＞5cm四個(gè)治療組的術(shù)前Eckardt評(píng)分分別與術(shù)后第1、6、12個(gè)月的評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，具有顯著差異，結(jié)果均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后第1、6、12個(gè)月的Eckardt評(píng)分和術(shù)后6個(gè)月食管最大直徑以及氣體并發(fā)癥率這幾項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)均無(wú)顯著差異(P＞0.05)。POEM組與PD組術(shù)后第1、6、12月的Eckardt評(píng)分與術(shù)前比較，差異明顯，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0

7、.05）。兩組術(shù)后第1、6月的Eckardt評(píng)分組間比較結(jié)果，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與PD組相比，POEM組術(shù)后6月食管最大直徑縮小更明顯;術(shù)后12月的Eckardt評(píng)分降低更明顯;1年有效率更高。但是POME組也具有更高的氣體并發(fā)癥發(fā)生率，且住院時(shí)間更長(zhǎng)、住院治療費(fèi)用更高。
　　結(jié)論:
　　1.環(huán)形肌切開與全層肌切開術(shù)、切開長(zhǎng)度≤5cm與切開長(zhǎng)度＞5cm治療AC的臨床短期療效、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相似。無(wú)論長(zhǎng)切或者短切，將增厚

8、的食管肌層及賁門部狹窄環(huán)切斷是保證POEM手術(shù)治療效果好的關(guān)鍵。環(huán)形肌切開與全層肌切開都能達(dá)到相同的臨床治療效果，若環(huán)形肌切開術(shù)中能保留完整的外膜或漿膜，同樣能減少并發(fā)癥的發(fā)生。
　　2.從患者的利益出發(fā)，減輕對(duì)其身體損傷程度，對(duì)選用POEM治療的AC患者，以采用環(huán)形肌切開術(shù)以及切開長(zhǎng)度≤5cm為宜。
　　3.POEM與PD兩者治療AC短期均有效，但POEM療效更好，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。
　　4.PD較POEM有更廣范圍的適