血液稀釋對靶控輸注丙泊酚血藥濃度的影響及丙泊酚全自動閉環(huán)靶控在臨床上的初步應用研究.pdf

1、本實驗目的是為了觀察不同體重指數(shù)患者臨床應用血液稀釋(hemodilution，HD)對靶控輸注（target controlled infusion，TCI）丙泊酚實測血藥濃度的影響，以及不同體重指數(shù)患者進行血液稀釋后對腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)的影響，判斷此類存在特殊生理狀況的患者TCI與BIS監(jiān)測相結合的使用價值;同時探討選擇Schnider模型作為丙泊酚輸注模型，根據(jù)BIS調整丙泊酚血漿藥物濃度的新

2、型丙泊酚閉環(huán)靶控輸注系統(tǒng)(closed-loop anaesthesia system，CLAN)在臨床使用的價值與潛能。
　　試驗一:選擇2014年3月至2014年10月間擇期進行胸腹部手術患者60例，年齡40～60歲，ASAⅠ～Ⅱ級，血色素＞11g·dl-1，根據(jù)BMI的不同分為A組正常組(BMI18.5～24.9，n=30);B組肥胖組(BMI＞30，n=30)。每組30例隨機分為H1組（急性高容量血液稀釋組），H2組（急性

3、等容量血液稀釋組）以及NH組（非血液稀釋組）每組各10例。患者入室后開放右側手臂靜脈并常規(guī)監(jiān)測心電圖、血氧飽和度(SpO2)以及BIS。選擇患者左側橈動脈常規(guī)無菌消毒后，在利多卡因局部麻醉下行橈動脈穿刺并監(jiān)測橈動脈平均動脈血壓(MAP)。于廣西威力方舟牌TCI泵（選用全憑靜脈三通監(jiān)控自動注射系統(tǒng)，CONCERT-CL）起始界面輸入?yún)?shù)（患者年齡、性別、體重及身高），并將丙泊酚設定為血漿靶控輸注（輸注模型選擇Schnider模型），瑞芬太

4、尼同樣設定為血漿靶控輸注（輸注模型選擇Minto模型）。丙泊酚和瑞芬太尼誘導起始血漿濃度分別為4μg· ml-1和4ng·ml-1。待患者意識消失時按照0.1mg·kg-1靜脈注射肌松藥維庫溴銨。待維庫溴銨注射3分鐘后行氣管內插管。插管后將丙泊酚血藥濃度調整到2μg· ml-1靜脈持續(xù)輸注，待血漿靶控濃度穩(wěn)定時（即血漿藥物濃度同效應室濃度相同時）進行血液稀釋。H1組在給予生理需要量（0.7ml·kg-1·h-1復方氯化鈉溶液，h表示術前

5、禁食時間）的同時靜脈輸注羥乙基淀粉200/0.5注射液10ml·kg-1并在20min內輸完。H2組患者經(jīng)動脈放血7 ml·kg-1，同時由靜脈通路輸入與放血量的相同容量的羥乙基淀粉200/0.5注射液和補充生理需要量。NH組在麻醉誘導后只給予生理需要量。每組患者分別在丙泊酚靶控輸注30s(T1)、60s(T2)、患者意識消失時(T3)、血漿靶控濃度與效應室濃度同為4μg· ml-1時(T4)、血液稀釋前(T5)及血液稀釋后(T6)六個

6、時間點經(jīng)橈動脈采血2ml，注入含肝素鈉的抗凝管中抗凝，低速離心15min，取上清血漿1ml置于EP管中，于-20℃冰箱內保存待測，選擇高效液相色譜法測定丙泊酚實際血藥濃度。記錄不同時間點BIS，HR和MAP的數(shù)值。
　　試驗二:選擇2014年3月至2014年6月間共40例擇期行腹腔鏡手術的患者，按照隨機數(shù)字表法分為C組（閉環(huán)靶控組，n=20）和O組（開環(huán)靶控組，n=20）?；颊呷胧液箝_放右側手臂靜脈并進行常規(guī)監(jiān)測心電圖、血氧飽和度

7、(SpO2)以及BIS。選擇患者左側橈動脈常規(guī)無菌消毒后，于利多卡因局部麻醉下行橈動脈穿刺監(jiān)測橈動脈平均動脈血壓(MAP)。于廣西威力方舟牌TCI泵（選用全憑靜脈三通監(jiān)控自動注射系統(tǒng)，CONCERT-CL）起始界面輸入?yún)?shù)（患者年齡、性別、體重及身高），并將丙泊酚設定為血漿靶控輸注（輸注模型選擇Schnider模型），瑞芬太尼同樣設定為血漿靶控輸注（輸注模型選擇Minto模型）。連接TCI靶控泵與監(jiān)護儀，建立BIS與TCI泵的連接。C組

8、和O組均將4ng·ml-1作為目標血藥濃度輸注瑞芬太尼。C組在誘導開始時設置目標BIS值為50可以不必設定丙泊酚的起始血藥濃度，通過自動調整丙泊酚的靶控血藥濃度使患者術中始終維持合適的麻醉深度即手術過程中BIS始終在45～55的范圍之內上下波動;O組誘導開始前設定丙泊酚的起始血漿濃度為4μg·ml-1，手術過程中麻醉醫(yī)師需要根據(jù)BIS值變化適時調整丙泊酚血漿靶控輸注濃度（如果BIS增大，追加丙泊酚靶控輸注濃度0.5～1.0μg·ml-1

9、;BIS減小，將丙泊酚靶控輸注濃度減少0.5～1.0μg·ml-1），使得患者反映麻醉深度的BIS值盡可能維持在45～55左右。待患者意識消失時按照0.1mg·kg-1靜脈注射肌松藥維庫溴銨。待維庫溴銨注射3分鐘后行氣管內插管。維持過程中丙泊酚的血漿濃度在2～5μg·ml-1范圍內。分別詳細記錄兩組在TCI誘導前(t0)、當患者的BIS值減低到50(t1)、插入氣管導管(t2)、手術開始(t3)、手術后5min(t4)、切除膽囊或者卵巢

10、囊腫(t5)、手術結束準備縫皮(t6)時BIS，HR和MAP的數(shù)值。準確記錄兩組患者在t1和t5時刻丙泊酚的用量。觀察兩組患者術中知曉、惡心嘔吐及術后寒戰(zhàn)的發(fā)生概率。
　　試驗一研究結果顯示:
　　1、不同時間點丙泊酚血藥濃度組內比較:在T1～T5時間點，A組組內丙泊酚實測血藥濃度比較統(tǒng)計學沒有差異（P＞0.05），B組組內丙泊酚實測血藥濃度比較統(tǒng)計學沒有差異(P＞0.05);T6時間點A-H1組與A-H2組丙泊酚實測血藥濃

11、度低于A-NH組（P＜0.05）;T6時間點B-H1組與B-H2組丙泊酚實測血藥濃度低于B-NH組(P＜0.05);A-H1組與A-H2組，B-H1組與B-H2組丙泊酚血藥濃度在任意時間點比較統(tǒng)計學沒有差異（P＞0.05）;
　　2、不同時間點丙泊酚血藥濃度組間比較:T1～T4時間點丙泊酚實測血藥濃度比較，A-H1組低于B-H1組，A-H2組低于B-H2組且A-NH組低于B-NH組(P＜0.05);T5時間點A-H1組與B-H1組

12、，A-H2組與B-H2組以及A-NH組與B-NH組組間丙泊酚血藥濃度比較統(tǒng)計學沒有差異(P＞0.05);T6時間點丙泊酚實測血藥濃度A-H1組高于B-H1組，A-H2組高于B-H2組，差異具有統(tǒng)計學有差異(P＜0.05);T6時間點A-NH組與B-NH組間丙泊酚血藥濃度比較統(tǒng)計學沒有差異(P＞0.05);
　　3、不同時間點BIS組內比較:T1-T5時間點各組組內比較BIS值統(tǒng)計學沒有明顯差異(P＞0.05);T6時間點A-H1組

13、，A-H2組以及A-NH組BIS值比較統(tǒng)計學沒有差異（P＞0.05）;T6時間點BIS值比較，B-H1組與B-H2組均低于B-NH組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);
　　4、不同時間點BIS組間比較:T1～T5時間點各組組間比較BIS值統(tǒng)計學沒有明顯差異（P＞0.05）;T6時間點BIS值比較A-H1組大于B-H1組，A-H2組高于B-H2組且差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05); A-NH組與B-NH組BIS值比較統(tǒng)計學沒有差

14、異(P＞0.05)。
　　試驗二研究結果顯示:
　　1、血流動力學指標比較:0組在t1、t3、t4、t5等時間點MAP低于C組(P＜0.05);t5時間點HR下降大于C組（P＜0.05）。
　　2、BIS值比較:t2～t5時間點O組BIS值明顯低于C組（P＜0.05）。
　　3、丙泊酚用量比較:O組在t1和t5時間點的丙泊酚總用藥量明顯高于C組，差異比較具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）(Tab.3-5)。
　

15、　4、不良反應發(fā)生率比較:兩組患者術中知曉、惡心嘔吐、術后躁動及寒戰(zhàn)的發(fā)生概率比較差異沒有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)(Tab.3-6)。
　　通過分析研究結果我們可以得到下列結論:
　　1、急性高容量血液稀釋與等容量血液稀釋均可以顯著降低丙泊酚的血漿藥物濃度，且血藥濃度下降程度大致相同。肥胖者進行血液稀釋可以增強丙泊酚的麻醉效應，造成麻醉深度加深。
　　2、選擇Schnider模型作為丙泊酚輸注模型，BIS作為其調整的