心力衰竭患者CRT-D術后的放電管理.pdf

1、目的:心臟再同步化治療-埋藏式心臟復律除顫器（CRT-D）是治療心力衰竭的有效治療方法，而心力衰竭患者是心臟性猝死(SCD)的高危人群，因此對植入CRT-D患者的管理至關重要。本研究中規(guī)律隨訪了心力衰竭患者CRT-D的ICD放電治療的情況，分析不同病因的患者發(fā)生心律失常及ICD放電治療的情況，明確恰當放電和不恰當放電的原因，研究ICD放電治療的預測因素，采用四種序貫治療的方法對ICD放電治療進行管理，探討不同原因放電的管理措施和效果。<

2、br>　　方法:連續(xù)收集我科2009年1月-2015年4月符合CRT-D植入指征患者的相關信息，包括臨床資料、手術資料及術后的參數(shù)資料。將患者分為缺血性心肌病組和非缺血性心肌病組。將至少有1次事件引起ICD放電的患者歸為CRT-D放電組，其余患者則歸于CRT-D無放電組。恰當放電定義為血流動力學不穩(wěn)定的室性心律失常引起的ICD放電。不恰當放電包括不必要性放電、不適當性放電和誤放電，不必要性放電定義為血流動力學可耐受的非持續(xù)性室速和血流動

3、力學可耐受且對ATP敏感的室速引起的ICD放電，不適當性放電定義為室上性心動過速、心房顫動、心房撲動、房性心動過速和竇性心動過速等非室性心律失常引起的ICD放電，誤放電定義為頻發(fā)室性早搏、T-波過感知、心房遠場感知、肌電干擾、R-波雙重計數(shù)、電極故障、絕緣層破損、電磁干擾和無誘因性電擊等原因引起的ICD放電。
　　所有患者術后1個月、3個月及以后每隔6個月于我院常規(guī)進行臨床評估和器械隨訪一次。臨床評估:每次均重點詢問患者是否有暈厥

4、及暈厥前兆，心衰及合并疾病的診治情況，復查心電圖和超聲心動圖，同時調(diào)整藥物治療，逐漸增加滴定心衰藥物的用量，調(diào)整基礎病的藥物治療，并教育患者自行管理。器械隨訪:器械檢查記錄每次的心電事件、參數(shù)調(diào)整情況。在隨訪過程中若發(fā)生電擊事件隨時就醫(yī)。
　　ICD診斷心律失常并進行治療，則從以下四個方面進行序貫治療:(1)藥物調(diào)整:藥物治療不僅包括治療心律失常還包括心衰、基礎病的強化治療。(2)器械程控:評估已發(fā)生的心律失常的識別和治療情況，根

5、據(jù)發(fā)病情況制定和調(diào)整ICD診斷及治療方案，包括提高心律失常的檢測頻率、延長檢測間期計數(shù)(NID)、加強室上速的鑒別（SVT discrimination）及加強ATP治療等參數(shù)的調(diào)整。(3)血運重建:缺血性心肌病需要評價缺血情況，必要時進行血運重建（PCI或CABG）;(4)射頻消融:室速持續(xù)不緩解進行射頻消融。
　　分析缺血性心肌病組與非缺血性心肌病組兩組患者發(fā)生心律失常的情況及ICD放電治療的情況，比較CRT-D放電組與CRT

6、-D無放電組兩組患者的基線資料，探討CRT-D患者ICD放電的相關預測因素。
　　結果:共42例患者納入研究，缺血性心肌病12例，其中ICD一級預防8例，ICD二級預防4例;非缺血性心肌病30例，其中ICD一級預防19例，ICD二級預防11例。
　　平均隨訪30.6±20.1月，死亡8例，心臟移植1例。隨訪期間CRT-D放電21例(50％)，其中恰當放電15例，不恰當放電6例。
　　1.CRT-D術后室性心律失常發(fā)生情

7、況以及CRT-D診斷和治療情況及比較
　　缺血性心肌病組患者12例，術后發(fā)生室性心律失?；颊?例(58％)。該7例患者包括術前發(fā)生過室性心律失常的患者4例(57％)和術前未發(fā)生室性心律失常的患者3例(43％)。該7例患者發(fā)生的室性心律失常累計共90次，其中ICD未識別2次，ICD正確識別和治療88次;失敗治療1次，成功治療87次;ATP成功治療61次(70％)，放電成功治療26次(30％)，均為恰當放電;放電發(fā)生于5例患者(42％

8、)。
　　非缺血性心肌病組患者30例，術后發(fā)生室性心律失常事件患者11例(37％)。該11例患者包括術前發(fā)生過室性心律失常的患者8例(73％)和術前未發(fā)生室性心律失常的患者3例(27％)。該11例患者發(fā)生的室性心律失常累計共99次，其中ICD未識別4次，ICD正確識別和治療95次;均成功治療;其中ATP治療52次(55％)，放電治療43次(45％)，均為恰當放電;放電發(fā)生于10例患者(33％)。
　　隨訪時間（38.1±24

9、.0月對27.5±17.8月，P＞0.05，P=0.125）沒有差別的情況下，兩組術后室性心律失常的發(fā)生率（58％對37％，P＞0.05，P=0.200）和CRT-D恰當放電的發(fā)生率（42％對33％，P＞0.05，P=0.879）上無顯著差異;兩組ATP治療室性心律失常的成功率（69％對55％，P＜0.05，P=0.033）上有顯著差異，即缺血性心肌病發(fā)生的室性心律失常更易被ATP終止，而非缺血性心肌病發(fā)生的室性心律失常最終需要ICD放

10、電。
　　2.CRT-D治療的非室性心律失常發(fā)生情況以及CRT-D治療情況
　　缺血性心肌病組患者12例，發(fā)生引起CRT-D治療的非室性心律失?；颊?例。引起CRT-D治療的非室性心律失常累計共18次，其中ATP治療9次，放電治療9次;均為不適當放電，原因AF7次(78％)，SVT2次(22％);放電發(fā)生于3例患者(25％)。
　　非缺血性心肌病組患者30例，發(fā)生引起CRT-D治療的非室性心律失?；颊?例。引起CRT-

11、D治療的非室性心律失常累計共23次，其中ATP治療14次，放電治療9次;均為不適當性放電，原因AF8次(89％)，ST1次(11％);放電發(fā)生于3例患者(10％)。
　　隨訪時間（38.1±24.0月對27.5±17.8月，P＞0.05，P=0.125）沒有差別，兩組CRT-D不恰當放電的發(fā)生率（25％對10％，P＞0.05，P=0.443）上無顯著差異。
　　3.CRT-D放電與死亡率
　　CRT-D放電組，死亡9例

12、(43％);CRT-D無放電，死亡0例(0％)。隨訪時間（35.4±22.0月對25.7±17.1月，P=0.12）沒有差別，CRT-D放電組與CRT-D無放電組的死亡率（43％對0％，P＜0.05，P=0.001）上有顯著差異，即CRT-D放電組的死亡率明顯高于CRT-D無放電組。
　　缺血性心肌病CRT-D放電患者8例，死亡2例(25％);非缺血性心肌病CRT-D放電患者13例，死亡7例(54％)。隨訪時間(38.1±24.0

13、月對27.5±17.8月，P＞0.05，P=0.125)沒有差別，缺血性心肌病CRT-D放電患者與非缺血性心肌病CRT-D放電患者的死亡率（25％對54％，P＞0.05，P=0.367）上無顯著差異。
　　CRT-D恰當放電組，死亡8例(53％);CRT-D不恰當放電組，死亡1例(17％)。兩組在隨訪時間（30.9±20.6月對46.7±23.1月，P＞0.05，P=0.182）沒有差別的情況下，CRT-D恰當放電患者與CRT-D

14、不恰當放電患者的死亡率(53％對17％，P＞0.05，P=0.178)無顯著差異。
　　4.CRT-D放電的預測因素
　　隨訪時間（35.4±22.0月對25.7±17.1月，P＞0.05，P=0.12）沒有差別，CRT-D放電組與CRT-D無放電組房顫（62％對19％，P＜0.05，P=0.005）、室性心律失常病史(57％對14％，P＜0.050，P=0.004)及心衰病程(7.5±7.1年對4.0±3.8，P＜0.05

15、0，P=0.048)上有顯著性差異，余基線參數(shù)無明顯差異。再將兩組中房顫、室性心律失常病史及心衰病程進行多因素二元Logistic回歸分析，房顫(OR值為6.156，95％CL為1.233-30.738，P=0.027)及室性心律失常病史(OR值為7.019，95％CL為1.164-42.319，P=0.034)上有顯著性差異;而心衰病程(OR值1.178，95％CI為0.968-1.433，P=1.433)無顯著差異。即術前房顫、室性

16、心律失常病史是CRT-D放電的獨立預測因素。
　　CRT-D恰當放電組與CRT-D不恰當放組術前房顫(60％對67％，P＞0.05，P=0.428)及室性心律失常病史（67％對33％，P＞0.05，P=0.331）上無顯著差異。
　　5.CRT-D恰當放電的管理及效果
　　缺血性心肌病組有5例患者CRT-D恰當放電，其中3例患者(60％)經(jīng)藥物調(diào)整后未再放電，1例患者(20％)行血運重建(PCI)后未再放電，另1例患者

17、(20％)最終死于SCD。
　　結論:1.對有CRT治療適應癥的心力衰竭患者，無論是何種病因還是何種ICD預防指征，建議首選CRT-D而不是CRT-P。
　　2.CRT-D放電事件會引起死亡率的升高，無論是恰當放電還是不恰當放電，因此CRT-D放電管理是必要的。
　　3.術前房顫及室性心律失常病史是CRT-D放電的預測因素，因此對于此類高?；颊咝璞M早予以干預。
　　4.對不恰當放電的管理，不僅要重視器械管理，也要