心力衰竭治療前沿輕度心衰與crt

1、心力衰竭治療前沿-輕度心衰與CRT,浙江省中醫(yī)院（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院）心內(nèi)科 毛威,1,內(nèi)容提要,心衰治療進(jìn)展,心衰非藥物治療,輕度心衰與CRT,小結(jié),3,回顧：上世紀(jì)末的狀況,確定了心肌重構(gòu)是慢性心衰（HF）發(fā)生和發(fā)展的主要機(jī)制;確定了導(dǎo)致心肌重構(gòu)的主因?yàn)镽AAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活;獲得RAAS阻滯劑（主要為ACEI）和β受體阻滯劑治療HF有效的臨床證據(jù). SOLVD、SAVE、TRACE、Garg等

2、對32項(xiàng)研究的薈萃分析(1995年) Flather等對5項(xiàng)有癥狀心衰研究的薈萃分析（2000年）,4,上世紀(jì)末的狀況,Dzau V, et al. Am Heart J 1991;121:1244-63.Dzau V, et al. Circulation 2006;114:2850-70.,,危險(xiǎn)因素高血壓糖尿病,動(dòng)脈粥樣硬化左室肥厚,心肌梗死,左室重構(gòu),心室擴(kuò)張,終末期心臟病死亡,,,,,,,,充血性心

3、力衰竭,,提出了心血管事件鏈的概念，成為心衰防治的新理念,5,◆提出了慢性心衰階段（A、B、C、D4個(gè)階段）劃分，將防治結(jié)合（美國AHA2000年） ◆肯定了ARB和醛固酮受體拮抗劑可改善HF預(yù)后（RAAC、EPHESUS研究，2003年）,21世紀(jì)新進(jìn)展,6,2009ACC/AHA心衰指南各期治療方案,Revised August 2005 from Jessup M, Brozena S. NEJM 2003;348:2003,

4、A 期高危無心衰癥狀,B期有結(jié)構(gòu)性心臟病，無心衰癥狀,C期有結(jié)構(gòu)性心臟病，既往或目前有心衰癥狀,D期頑固性心衰癥狀，需要特殊干預(yù),臨終關(guān)懷 VAD治療正性肌力藥，奈西利肽,短期應(yīng)用正性肌力藥或奈西利肽,短期應(yīng)用正性肌力藥或奈西利肽 醛固酮拮抗劑 如合適，CRT、ICD治療 限鈉、利尿所有

5、患者均使用ACEI/ARB和BB，患者是否適合手術(shù)治療？.,ACEI/ARBs，如有MI或LVEF降低，則用BB,治療高血壓、糖尿病、冠心病、血脂異常，采用ACEI或ARB減少危險(xiǎn)因素，患者和家庭宣教,,,,,,,7,2002年中國指南無此內(nèi)容 《中國收縮性心衰診治建議》 原因：當(dāng)時(shí)對此病基本狀況尚不清楚2008年《中國慢性心衰診治指南》 包括收縮性心衰和舒張性心衰 舒張性心衰其他名稱

6、:射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭(HFNEF)、收縮功能保存的心衰,舒張性心衰,8,診斷：1. 有典型心衰癥狀和體征2. LVEF正常(＞45%)，左心腔大小正常3. UCG：左室舒張功能異常的證據(jù)4. UCG無心瓣膜病、排除心包病、肥厚型或限制型心肌病,舒張性心衰,治療：目前無循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的治療藥物建議：1. 積極控制血壓(＜130/80 mmHg)(Ⅰ, A)2. 控制房顫和心率(Ⅰ，C) ，或轉(zhuǎn)復(fù)為竇律(Ⅱb，C)3.

7、利尿劑(Ⅰ，C)4. 逆轉(zhuǎn)左室肥厚，可用ACEI、ARB、β阻滯劑(Ⅱb，C)5. 血運(yùn)重建術(shù)(Ⅱa，C)6. 不推薦應(yīng)用地高辛(Ⅱb，C),9,新的藥物治療,腎素抑制劑（阿利吉侖）基因重組人腦利鈉肽（rhBNP）內(nèi)皮素受體阻滯劑Tezosentan血管加壓素受體拮抗劑托伐普坦（Tolvaptan）鈣增敏劑左西孟旦（Levosimendan）伊伐雷?。↖vabradine） 他汀類藥物,心衰藥物和死亡率的關(guān)系,,,,

8、,,,,,,100%,75%,50%,25%,Reduction of CHF,1985,1990,1995,2000,2005,內(nèi)容提要,心衰治療進(jìn)展,心衰非藥物治療,輕度心衰與CRT,小結(jié),12,慢性心力衰竭的非藥物治療,1、全人工心臟2、心臟移植3、左室輔助裝置 4、背闊肌心臟成型術(shù) 5、左室減容術(shù) 6、機(jī)械心室復(fù)形裝置 7、細(xì)胞移植治療心衰 8、心室再同步化起搏治療,,,ESC-05,CRT臨床試驗(yàn)和

9、適應(yīng)證發(fā)展歷程,,1990,1998,2002,*美國ACC/AHA/NASPE(HRS)CRT植入指南,DDD+短AV間期Hochleitner等改善心功能,,CRT/D(程控AV)MIRACLEMIRACLE ICD I,II改善心功能,,,CRT/D (程控AV/VV)COMPANION/CARE-HF降低死亡率,III*,IIb*,IIa*,2005,I*,十年,第一階段,第二階段,第三階段,13,CRT---I 類

10、適應(yīng)證進(jìn)展,有癥狀的NYHA III/IV,已接受心衰基礎(chǔ)藥物治療;LVEF≤35%;左心室擴(kuò)大[LVEDD≥55mm;＞30mm/m2;＞30mm/m(身高)];4. 竇性心律5. QRS≥120ms,ESC,2007 Guidelines,I類 最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級或IV級的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS時(shí)限≥120ms、竇性心律者應(yīng)植入有/無ICD功能的CRT（證據(jù)水平：A

11、）IIa類 1. 最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級或IV級的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS時(shí)限≥120ms但系心房顫動(dòng)節(jié)律者可考慮植入有/無ICD功能的CRT（證據(jù)水平：B） 2. 最佳藥物治療基礎(chǔ)上LVEF≤35%、NYHA心功能III級或IV級的心力衰竭患者，若長期依賴心室起搏，接受CRT治療是合理的（證據(jù)水平：C）。,ACC/AHA/HRS Guidelines 2008,14,2009年

12、ACC/AHA成人心力衰竭診治指南修訂版,關(guān)于LVEF≤35％、NYHA分級III～I(xiàn)V或心室起搏依賴患者的適應(yīng)證與2008年ACC/AHA/HRS心律失常器械治療指南一致。就房顫律心衰患者、完全性右束支阻滯患者以及QRS時(shí)限無明顯延長患者的適應(yīng)證未做具體界定。,15,16,CRT---I 類適應(yīng)證進(jìn)展,同時(shí)滿足以下條件：缺血性或非缺血性充分抗心力衰竭藥物治療依舊NYHA III/不必臥床的IV竇性心律EF≤35%LVED

13、D≥55mmQRS≥120ms伴有心臟運(yùn)動(dòng)不同步,2006指南，CRT工作組,2009修訂版，CRT工作組,㈠ Ⅰ類適應(yīng)證： 同時(shí)滿足以下條件者可植入有/無ICD功能的CRT： 1. 缺血性或非缺血性心肌病 2.充分抗心力衰竭藥物治療后，NYHA心功能分級仍在Ⅲ級或不必臥床的Ⅳ級 3.竇性心律 4.左心室射血分?jǐn)?shù)≤35% 5.QRS波時(shí)限≥120ms.,中國CRT指南--2009,㈡ Ⅱ

14、a類適應(yīng)證：1. 慢性心房顫動(dòng)患者，合乎Ⅰ類適應(yīng)證的其他條件，可行有/無ICD功能的CRT治療（部分患者需結(jié)合房室結(jié)射頻消融以保證有效奪獲雙心室）。2. 左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%，符合常規(guī)心臟起搏適應(yīng)證并預(yù)期心室起搏依賴的患者，NYHA心功能Ⅲ級及以上。3. 左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%，已植入心臟起搏器并心室起搏依賴者，心臟擴(kuò)大及NYHA心功能Ⅲ級及以上。4. 充分藥物治療后NYHA心功能分級Ⅱ級，左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%，QRS波時(shí)限

15、≥120ms。㈢ Ⅱb類適應(yīng)證1．最佳藥物治療基礎(chǔ)上左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%、NYHA心功能I或II級的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICD時(shí)若預(yù)期需長期心室起搏可考慮植入CRT。,17,CRT—目前如何提高療效？,病因：缺血性、非缺血性；基本節(jié)律：竇性、房顫；QRS波：時(shí)限、形態(tài)；心功能I/II級等。,18,針對輕度心功能不全患者的研究REVERSE研究,Resynchronization reVEeses Remodel

16、ling in Systolic left vEntricular dysfunction：主要目的：評價(jià)CRT 對無癥狀或輕度心力衰竭患者( NYHA分級Ⅰ-Ⅱ級) 的療效和安全性。主要終點(diǎn)：臨床心力衰竭惡化評分，次要終點(diǎn)：包括左室收縮末容積指數(shù)和心力衰竭惡化住院率及死亡率。入選610名NYHA Ⅰ~Ⅱ級、LVEF≤0.40、左室舒張末內(nèi)徑（LVDD）≥55mm、QRS波時(shí)限≥120ms、已接受最優(yōu)化藥物治療的患者。所有患者植

17、入CRT后，被隨機(jī)分為CRT開啟及CRT關(guān)閉組。262名患者已完成2年隨訪，結(jié)果顯示：心衰惡化(19% vs 34%, P = 0.01)、LVESVI降低、LVEF升高(P < 0.0001)、首次心衰住院或死亡的發(fā)生時(shí)間延遲等指標(biāo)，CRT開啟組均優(yōu)于關(guān)閉組。非缺血心肌?。∟IHD）亞組左室逆重構(gòu)及LVEF改善比IHD組更為顯著。6分鐘步行距離、生活質(zhì)量評分等終點(diǎn)無明細(xì)差異。,MADIT-CRT研究,Multicenter

18、 Automatic Defibrillator Implantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy：觀察了CRT-D 治療對NYHA 分級Ⅰ-Ⅱ級心力衰竭患者全因死亡率和心力衰竭事件率聯(lián)合終點(diǎn)的影響，同時(shí)評價(jià)CRT 對左室逆向重構(gòu)的影響。入選1820名NYHA Ⅰ~Ⅱ級、LVEF≤0.30、QRS波時(shí)限≥130ms、已接受最優(yōu)化藥物治療的患者，按2：3隨機(jī)分到單純 I

19、CD 組（731例）和 CRT-D 組（1089例）。主要終點(diǎn)：死亡或非致死性心衰發(fā)作。平均隨訪2.4年后，CRT-D組終點(diǎn)發(fā)生率明顯低于ICD組（17.2% vs 25.3%，P =0.001）。CRT-D組獲益主要來源于心衰事件發(fā)生率低，兩組死亡率無差異。IHD亞組和非IHD亞組CRT的獲益程度（減少心衰事件發(fā)生）無明顯差異，QRS時(shí)限≥150ms組獲益程度較QRS時(shí)限130～150ms明顯，女性較男性明顯。CRT-D組左

20、室舒張末、收縮末容積減少較ICD組顯著，LVEF提高也較ICD組明顯。MADIT-CRT 研究結(jié)果發(fā)表后，美國FDA 隨之將NYHA 分級Ⅰ-Ⅱ級的心力衰竭患者，伴有QRS 時(shí)限≥130 ms，LVEF≤30%及CLBBB 列為置入CRT 的新指征。,RAFT 研究,Cardiac-Resynchronization Therapy for Mild-to-Moderate Heart Failure 迄今為止在評價(jià)輕度心力衰竭患者

21、CRT 治療的臨床研究中隨訪時(shí)間最長。1798名NYHAⅡ~Ⅲ，QRS≥120ms或起搏QRS≥200ms，LVEF≤30%的患者，隨機(jī)接受CRTD（904例）和ICD（894例）治療。一級終點(diǎn)：全因死亡或心衰住院。 隨訪40個(gè)月時(shí)，CRTD組33.2%達(dá)到一級終點(diǎn)，而ICD組為40.3%（P<0.001），CRTD組186名患者死亡，而ICD組為236名患者（P = 0.003)，CRTD組174例因心衰住院，而在ICD組為

22、236例（P<0.001）。,SCA 危險(xiǎn)性和心力衰竭的嚴(yán)重程度,1 MERIT-HF Study Group. LANCET. 1999;353:2001-2007.,,,,12%,24%,64%,(N = 103),NYHA II,,,,26%,15%,59%,(N = 103),NYHA III,,,,56%,11%,33%,,心力衰竭,,其他,,猝死,(N = 27),NYHA IV,死亡類型1,Patients with

23、 mild to moderate heart failure are more likely to die suddenly.,在輕度到中度心衰中最常見的死亡模式是SCA,診斷為CHF患者心臟驟停的發(fā)生率是普通人群的6-9 倍1,猝死,全因死亡,CHF 預(yù)示增加心臟性猝死和全因死亡. 在 Framingham 心臟研究39年的隨訪中, 無論在男性還是女性中CHF 的出現(xiàn)明顯增加心臟性猝死和全因死亡.2,1 Kannel WB,

24、Wilson PWF, D'Agostino RB, Cobb J. Sudden coronary death in women. Am Heart J 1998 Aug; 136: 205-212,24,ICD與抗心律失常藥物治療在降低總死亡率方面的對照,1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583.2 Kuck, et al. Circulatio

25、n. 2000; 102:748-754.3 Connolly, et al. Circulation. 2000; 101:1247-1302.,4 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.5 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.6 Moss. Investor Conference Call. November 27, 2001.,