萬古霉素群體藥代動力學與藥效學分析及給藥方案的優(yōu)化.pdf

1、萬古霉素屬糖肽類抗菌藥物，萬古霉素治療指南和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）感染的循證治療指南均推薦萬古霉素作為治療多種MRSA嚴重感染的一線用藥，萬古霉素臨床應用中國專家共識也肯定其治療耐甲氧西林葡萄球菌的首選藥的地位。研究發(fā)現(xiàn)萬古霉素的血藥濃度與臨床療效和不良反應具有明顯相關性，利用治療藥物監(jiān)測（therapeutic drug monito

2、ring，TDM）將谷濃度（trough concentration，Ctrough）控制在10-20μg·mL-1是治療藥物監(jiān)測的主要目標。另一方面，致病菌對萬古霉素的敏感程度包括其最低抑菌濃度（minimum inhibitory concentration，MIC）也會影響抗菌療效，臨床試驗表明萬古霉素的曲線下面積(area under curve，AUC)和MIC的比值也可以預測萬古霉素的療效，并證明 AUC0-24h/MIC≥

3、400可以作為萬古霉素清除 MRSA的藥代動力學/藥效學(pharmacokinetics/pharmacodynamics，PK/PD)目標。由于萬古霉素屬于親水性抗生素，肥胖、水腫、合并應用血管活性藥物、腎功能損傷、敗血癥等因素都可能使萬古霉素的表觀分布容積（volume of distribution，Vd）和清除率（clearance，CL）發(fā)生變化，從而產(chǎn)生個體間的藥代動力學差異。我們研究萬古霉素藥代動力學的個體間差異并進行給

4、藥方案的預測，為臨床給藥方案的優(yōu)化提供一定參考。
　　本研究首先建立了高效液相色譜（high performance liquid chromatography，HPLC）法和液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜（liquid chromatography-tandem mass spectrometry，LC-MS/MS）法測定人血漿中萬古霉素濃度，并與化學發(fā)光酶免疫（chemiluminescent enzyme immunoassay，CLE

5、IA）法進行方法學對比。HPLC法：以去甲萬古霉素為內(nèi)標，100μL血漿樣品加入等體積10％的高氯酸沉淀，振蕩離心后取上清液進樣。采用Agilent Eclipse XDB-C18(250 mm×4.6 mm,5μm)，柱溫：35℃，流動相為0.05 mol·L-1KH2PO4（PH=3.2）-甲醇(86:14，V/V)，流速為1 mL·min-1，檢測波長為230 nm。LC-MS/MS法：100μL血漿樣品用300μL乙腈沉淀，振蕩

6、離心取上清液加入等體積水稀釋后進樣。色譜柱為Agilent Eclipse XDB-C18(100 mm×2.1 mm，3.5μm)，柱溫40℃，流動相為水(含0.1%甲酸)-乙腈(90:10，V/V)，流速為0.20 mL·min-1。采用電噴霧化離子源(ESI)，多離子反應模式(MRM)檢測，萬古霉素和內(nèi)標去甲萬古霉素的監(jiān)測離子對分別為 m/z725.0→144.0和718.5→144.0。分別采用建立的HPLC法和LC-MS/MS

7、法測定95份臨床樣本，并與CLEIA法結(jié)果對比發(fā)現(xiàn)，兩種方法與CLEIA法有很強的相關性（r=0.9621，P＜0.0001和r=0.9466，P＜0.0001），無明顯偏倚，可作為CLEIA法的補充用于臨床及科研研究。
　　進一步考察了影響血液病患者萬古霉素藥代動力學參數(shù)的相關因素。我們收集了244名患者的849次常規(guī)監(jiān)測數(shù)據(jù)及臨床資料，合并文獻中查找的密集數(shù)據(jù)資料，采用非線性混合效應模型(nonlinear mixed eff

8、ect model，NONMEM)法建立了萬古霉素群體藥代動力學一室模型和二室模型，并考察不同因素包括年齡、性別、體重、肌酐清除率、疾病類型等因素對萬古霉素藥代動力學參數(shù)的影響。發(fā)現(xiàn)引入肌酐清除率，可顯著降低參數(shù)的個體間變異(P<0.01)。由于我們研究中的數(shù)據(jù)來源于常規(guī)血藥濃度監(jiān)測結(jié)果，為減少模型擬合的誤差，選擇建立的一室模型用于患者藥代動力學參數(shù)的預測和給藥方案的調(diào)整。最終得到的一室模型 CL和V分別為4.44±0.42 mL·mi

9、n-1和0.74±0.15 L·kg-1，經(jīng)驗證，該模型穩(wěn)定、有效，具有良好的預測能力和一定代表性，可用于萬古霉素穩(wěn)態(tài)谷濃度的預測與給藥方案的調(diào)整。
　　我們首次建立了蒙特卡羅PK/PD模型來預測不同肌酐清除率和不同MIC值時血液病患者的最佳給藥方案，并進行驗證。我們假定藥代動力學參數(shù)服從對數(shù)正態(tài)分布，MIC服從離散分布，AUC0-24h/MIC≥400作為PK/PD目標，設置1000例的運行次數(shù)，模擬獲得不同給藥方案治療的達標概

10、率(probability of target attainment，PTA)和累積反應分數(shù)(cumulative fraction of response，CFR)。模型預測當MRSA的MIC為0.5μg·mL-1時，標準給藥方案可達到滿意的抗菌活性，但在MIC≥1μg·mL-1時難以獲得理想的抗感染效果，推薦根據(jù)患者的疾病進展及TDM結(jié)果進行給藥方案調(diào)整，在避免腎毒性的基礎上，給與足夠的劑量避免MRSA治療失敗。我們也嘗試根據(jù)蒙特卡

11、羅模型的結(jié)果針對患者腎功能水平和致病菌MIC情況建議相應的給藥方案，用于輔助臨床用藥方案的調(diào)整。MIC≤0.5μgm/L時推薦常規(guī)給藥方案，當 MIC≥1時需提高劑量，腎功能正?；颊咧辽偬岣邉┝恐?g q8h。為驗證推薦給藥方案是否與臨床相符，我們收集了25例臨床分離出MRSA為致病菌的患者資料，并收集未進行血藥濃度監(jiān)測的6名患者的血漿標本，采用建立的HPLC法和LC-MS-MS法測定萬古霉素濃度，利用建立的一室模型預測患者個體的藥代動

12、力學參數(shù)，發(fā)現(xiàn)萬古霉素治療失敗組具有更低的AUC0-24h/MIC值，大部分患者的給藥劑量偏低，提示萬古霉素治療嚴重感染的給藥劑量可能不足，特別是失敗組高MIC的MRSA感染患者，提高劑量可能提高抗感染效果。分析25例患者藥代動力學參數(shù)間及其與抗感染治療結(jié)局的相關性，發(fā)現(xiàn)Ctrough和AUC0-24h/MIC沒有顯著相關性，僅AUC0-24h/MIC與抗感染治療結(jié)局顯著相關(P<0.05)。因此建議在治療MRSA感染時，利用TDM結(jié)果